ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Aortik ark varyasyonlarının klinik önemi üzerine bir değerlendirme
İhsan Alur1, Yusuf İzzettin Alihanoğlu2, Tevfik Güneş1, Veli Çıtışlı3
1Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye
2Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2Kardiyoloji Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye
3Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye
DOI : 10.5606/tgkdc.dergisi.2015.11831

Derginizin Ocak 2015 sayısında yayınlanan ‘Aortik arkın ve dallanma varyasyonlarının çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi’ başlıklı Sayın Boyacı ve ark.[1] tarafından yazılmış olan orijinal makaleyi ilgi ile okuduk. Bu güzel yazı için yazarları tebrik ederiz.

Bilindiği gibi bireylerin %70’inde standart sol aortik ark ve inen torasik aort görülür.[2] Aortik arka nomalileri;

1- Vasküler halka (ring),

2- Halka olmadan trakea, bronşlar ve özofagus gibi yapılara vasküler bası oluşturan anomaliler ve

3- Nonkompresif aortik ark malformasyonları olmak üzere üç gruba ayrılır.[3]

Aortik ark varyasyonları (AAV); aort anevrizması/diseksiyonu gelişme ariskini artırır, beyin hemodinamisini değiştirerek beyinde anormalliklere, kaynağı bulunamayan tekrarlayan beyin enfarktlarına neden olabilir, pulmoner arterden çıkan sol ana koroner arter, DiGeorge sendromu, doğuştan kalp kapak hastalığı, trizomi 13, 18, 21, Fallot tetralojisi, veya Noonan fenotipi, özofageal atrezi, trakeoözofageal fistül gibi bazı doğuştan anomalilerle birlikte bulunabilir.[4,5] Bovine aortik ark varyasyonu literatür verilerine göre bireylerin %10-22’sinde görülen en yaygın AAV’dir.[1,2,5] Aortik ark varyasyonları aort anevrizması/diseksiyonu cerrahisinde beyin koruması yapılacağı zaman önemlidir. Birincisi, her iki ana karotis arter aynı orifisten beslendiği için tek kanülle antegrad serebral perfüzyon yapmak bir avantajdır. İkincisi, intimal tear bölgesinin arkusta olduğu diseksiyonlarda debranching yapılacağı zaman anastomoz sayısı azalır ve işlem süresi de kısalır. Ancak torasik endovasküler aortik tamir (TEVAR) yapılırken sol ana karotis arterin orifisinin kapanma ihtimali düşük olmakla beraber greftin proksimal landing zonunun brakiyosefalik trunkus’u kapatması çok ciddi bir sorundur. Bu durumda karotikosubklaviyan, subklaviyan- subklaviyan baypas veya karotiko-karotis krossover baypas yapmak gerekir.

Aberran sağ subklaviyan arter (ARSA) aortik arkusun en yaygın anomalisidir ve %1 oranında görülür[5] Bu anomalide sağ subklaviyan arter aort arkusunun sol tarafından en son dal olarak çıkar ve özofagusun arkasından sağ aksiller bölgeye (yani soldan sağa doğru) ilerler. Nadir olarak özofagusla trakea arasından veya trakeanın ön tarafında seyreder.[2] Genellikle bu patoloji asemptomatiktir ancak çocuklarda solunumla ilgili semptomlara, yetişkinlerde yutma güçlüğü ve kronik öksürüğe neden olabilir. Eğer özofagusa bası olursa ‘Disphagia lusoria’ görülebilir. Aberran subklaviyan arterin aorta yakın segmentinde anevrizmatik genişleme olursa bu ‘Kommerell divertikülü’ olarak adlandırılır. Bu divertikül trakeoözofagealbası yapabilir, aşırı genişleyerek diseksiyon/rüptürle sonuçlanabilir.[6]

Arkus aort cerrahisi sırasında subklaviyan veya aksiller kanülasyon yapılarak antegrad serebral koruma tercih edilmektedir. Fakat ARSA patolojisi olan hastalarda aortik kros klempin sol subklaviyan arterin proksimaline konması ciddi serebral komplikasyonlara yol açabilir. Bu durumda her iki ana karotis arterden antegrad serebral perfüzyon yapılarak beyin koruması yapılabilir. Aberran sağ subklaviyan arter anomalisi olan hastalarda uzamış nasogastrik veya endotrakeal entübasyon gibi durumlarda gastrointestinal kanama olursa trakeoarteriyel (trakea ile ARSA arasında) fistülden şüphelenilmelidir.[7] Transradiyal koroner anjiyo işlemi yapılan hastalarda ARSA varlığında işlem %40 oranında başarısız olmaktadır. Sağ transradiyal yaklaşımda kateterin çıkan aorta ve aort köküne yönlendirilmesi zor olabilir. Aberran sağ subklaviyan arter anomalisi bazı olgularda sağ rekürren larengeal sinir yokluğuyla birlikte olabilir. Bu tiroid cerrahisi yapılacak hastalarda önemlidir. Sağ rekürren larengeal sinir normal yerleşim yeri olan tiroidin alt polünde bulunamaz. Tiroidin lateralinde veya aberran bir yerleşimde olabilir ve tirodektomi sırasında sinir yaralanması gerçekleşebilir.[7] Yine ön servikotorakal bölge patolojilerine (tümör, disk hernisi vb) müdahale sırasında, sağ torasik outlet sendromu cerrahisi yapılırken ARSA’nın ameliyat öncesi fark edilmesi damar yaralanması ve ona bağlı kanamaları önleyecektir.

Sonuç olarak, ARSA’nın ameliyat öncesi fark edilmesi aorta endovasküler girişim, arkus aort cerrahisi, tiroidektomi ya da servikotorakal cerrahi planlanan hastalarda damar yaralanması ve serebral komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.