Özet

Background: Arteriovenous fistulae of the major branches of the aorta can cause refractory congestive heart failure and it's surgical repair can be mortal due to severe bleeding.

Methods: Fifteen patients aged between 8 and 56 years were operated for arteriovenous fistulae between 1985 and 2000. Ten of them were male and the rest female. Trauma was the major cause (60%) of arteriovenous fistulae, where congenital (26.7%) and iatrogenic causes (13.3%) were the other etiologic factors. Nine of them originated from iliac or femoral arteries, four of them from subclavian artery or it's branches, one from carotid artery and the last from vertebral artery. All of them were diagnosed using arteriography or MRI-angio. An associated false aneurysm was detected in five patients. Primer closure was applied in six patients (40%), graft interposition in six patients (40%) and embolization in three patients (20%).

Results: There was no early or late mortality. We observed recurrence in two patients (13.3%), who were reoperated.

Conclusions: Embolization can be performed in the simple cases, but resection of the fistulae should be performed with/without graft interposition in complicated cases.

Aort ve ana yan dallarından kaynaklanan arteriyovenöz fistüller konjenital veya akiz orijinlidirler. Akiz etiyolojinin en önemli kısmını da travma (özellikle çeşitli silahlarla olan yaralanmalar) sonrası gelişen arter - ven ilişkisi oluşturmaktadır. Çoğunlukla psödoanevrizma patolojiye eşlik etmektedir. Patofizyolojik değişiklikler fistülün süresine, arteriyovenöz şantın büyüklüğüne ve oluşum yerine bağlıdır. Tedavi edilmedikleri takdirde yol açtıkları yüksek debi nedeniyle kalp yetmezliği gelişimine neden olabilirler. Bu çalışmanın amacı arteriyovenöz fistül nedeniyle ameliyat edilen olguların erken ve geç dönem sonuçlarını irdelemektir.

Yöntem

1985 - 2000 yılları arasında toplam 15 hasta, aortanın ana dallarına ait arteriyovenöz fistül nedeniyle ameliyat edildi. Kateterizasyon sonrası gelişen veya hemodiyaliz için açılan arteriyovenöz fistüller bu çalışmanın dışında bırakıldı. Hastaların 10’u (%66.7) erkek ve 5’i (%33.3) kadın olup hastaların yaşları 8 ile 56 yıl arasında değişiyordu. Hastaların en belirgin semptomları etkilenen ekstremitede şişlik, ağrı, uyuşukluk ve fonksiyonel kapasitede azalma (NYHA class > II) idi. Etiyolojik nedenler ateşli veya delici silahla yaralanma sonrası posttravmatik (%60), konjenital (%26.7) ve vasküler cerrahi dışındaki bir cerrahi girişim sonrası iatrojenik olarak (%13.3) sıralanmaktaydı. Gelişim yerleri Tablo 1'de gösterilmiştir. İki hasta daha önceden aynı nedenden dolayı ameliyat edilmiş olup, fistülün tekrar nüks etmesi nedeniyle ameliyat edilmişlerdi. Fizik muayenedeki belirgin bulgular şişlik, ele gelen tiril, oskültasyonda duyulan üfürüm ve Branham belirtisi idi. Klinik tanı arteriyografi, MR-anjiyo veya Doppler ile kesinleştirildi (Resim 1-3). Fistüllerin boyutları 5 x 5 cm ile 20 x 10 cm arasında değişiyordu. Arteriyovenöz fistülün cerrahi onarımı, basit üç olguda afferent arterden embolizasyon yapılarak sağlandı. Her üç hastada da eldeki arteriyovenöz fistül radial arterden verilen gastrokinemius adale parçacıkları ile embolize edildi. Diğer komplike olguların cerrahi tedavisinde ise arteriyovenöz ilişki primer onarılarak veya greft interpozisyonu ile ortadan kaldırıldı. Dört hastada fistül gelişen arter ve ven ayrı ayrı onarılırken, iki olguda fistülün afferent ve efferent girişleri kapatılarak fistül kesesi kapitone edildi. Hastalar 0.25 ile 12 yıl arasında, ortalama 3.8 ± 1.3 yıl (toplam 46 hasta yıl) izlendi.

Bulgular

Erken veya geç mortaliteye rastlanmadı. Eldeki arteriyovenöz fistül nedeniyle radiyal artere embolizasyon yapılan bir hastada, işlem sonrası elde iskemi gelişmesi üzerine embolektomi yapılarak embolizasyon partikülleri çıkarılarak iskemi giderildi ve yapılan kontrolde eldeki tirilin ve şişkinliğin kaybolduğu görüldü. Bunun dışında erken dönemde herhangi bir komplikasyona rastlanılmadı. Arteriyel kaynağa ulaşılamamış, fakat afferent yolları kapatılmış bulunan iki fistül geç dönemde tekrardan nüks etti. Yapılan kontrol tetkiklerinden sonra hastalar reoperasyona alınarak bir hastada greft interpozisyonu, diğerinde de primer onarım uygulandı. Her ikisinde de üçüncü bir nüks gelişmedi.

Tartışma

Arteriyovenöz fistül her seviyede görülebilir. Konjenital veya edinsel etiyolojinin yanında tümöral oluşumlara veya aortanın ana dallarının anevrizmalarına bağlı gelişen fistüller de ciddi hemodinamik değişikliklere ve ani hemodinamik bozulmaya yol açabilir [1,2]. Konjenital arteriyovenöz fistüller embriyonik vasküler sistemin arter ve ven olarak farklılaşması sırasında ortaya çıkmaktadır [3]. Erken yaşlarda klinik bulgu vermeleri nadirdir. Edinsel arteriyovenöz fistüller en sık kesici ve delici aletler veya ateşli silahlar ile yaralanma sonrasında görülmektedir [4]. Travmatik arteriyovenöz fistüller sıklıkla penetran yaralanmalar sonucunda yandaş arter ile ven arasında kan akımı gelişmesi sonucu meydana gelir. Arteriyovenöz fistül gelişimi damar yaralanmaları sonrası %2.5-10 arasında bildirilmiştir [5]. Ayrıca nadir de olsa, iatrojenik olarak da çeşitli cerrahi girişimler sırasında, biyopsi veya embolektomi sonrasında arteriyovenöz fistüller gelişebilir [6].

Periferik arteriyovenöz fistüller lokal veya santral değişikliklere yol açabilirler. Bu değişiklikler fistülün yerleşim yerine, büyüklüğüne ve süresine bağlıdır. Ekstremitelerdeki küçük çaplı fistüller klinik bulgu vermez iken, sadece ele gelen tiril ile tanınabilirler. Kronik fistüller ise venöz hipertansiyona yol açabildikleri gibi, valvuler yetmezliğe de neden olabilirler. Uzun süreden beri var olan fistüllerin besleyici arterinin dilatasyonu ve elongasyonu tipiktir [3]. Büyük fistüller ise belirgin şanta yol açarak periferik dolaşımın bozulmasına neden olabilirler. Fistülden geçen kan akımının kalp debisine oranı fistülün sistemik etkilerini belirler ve kardiyak yetmezlik bulgularını ortaya çıkarır.

Arteriyovenöz fistüllerin tedavisinde amaç fistülün tamamen kapatılmasıdır. Afferent yolların bağlanması genellikle başarısızlıkla sonlanır ve mümkünse kaçınılmalıdır. Bu olgularda rekürrens gelişmesi daha sıktır. Nitekim iki hastamızda arteriyel kaynağa ulaşılamamış olması ve greft interpozisyonu uygulanamayışı nedeniyle fistülün nüksü görüldü ve her iki hasta reoperasyona alınarak cerrahi olarak onarıldı. Tedaviye dirençli fistüllerde distal dokularda gelişen iskemi hastanın kondisyonunun hızla bozulmasına neden olur. Tanısı konan fistüllerin tedavisinde tüm olasılıklar (cerrahi, perkütan balon ile kapama, embolizasyon, greft – stent kombinasyonu, vs.) gözden geçirilerek fistülün yerine, büyüklüğüne, etiyolojisine ve ulaşılabilirliğine göre en uygun seçenek tercih edilmelidir [3]. Eğer fistülün kaynağı arteriyel bir yan dal veya önemsiz bir arter ise, distal dokuların beslenmesi önemsenmeden fistülün ve arteriyel girişlerin kapatılması tercih edilebilir. Ancak arteriyel girişin tam kapatılamaması rekürrans gelişmesinin nedenidir. Küçük fistüllerin embolizasyon yöntemi ile kapatılması da bir diğer tedavi yöntemidir [7]. Ancak distal arter embolizasyonu periferik dokularda iskemiye yol açabilmektedir. Nitekim bir hastamızda radial artere yapılan embolizasyon sonrasında, ulnar akımın yeterliliği ameliyat öncesi test edilmiş olmasına rağmen, elde iskemik değişiklikler gelişmiş ve embolektomi ile radial kan akımı tekrar sağlanarak iskemi önlenebilmiştir.

Greft interpozisyonuna uygun daha büyük dalların arteriyovenöz fistüllerinin tedavisi hastalıklı arteriyel kısmın rezeksiyonu ve uç uca anastomozu, ya da araya bir greftin interpoze edilmesi şeklindedir. Ancak son yıllarda yaygınlaşan endolüminal greft-stent kombinasyonu ile de bu olgular rahatlıkla tedavi edilebilmektedir [8,9]. Bu tip stentlerin en büyük özelliği, açıldıkları vakit çevrelerindeki greft dolayısıyla fistül ve psödoanevrizmayı tamamen devre dışı bırakmalarıdır.

Arteriyovenöz fistüllerin yerleşimi ve büyüklüğü cerrahi onarımı zorlaştırsa da, geç dönem komplikasyonları önlemede ilk seçenek cerrahi girişim olmalıdır. Basit olgularda embolizasyon veya perkütan greft-stent yerleştirilmesi tercih edilmekle birlikte, komplike olgularda fistül mutlaka çıkarılmalı veya greft interpozisyonu ile arteriyel kaynk ortadan kaldırılmalıdır.

Kaynaklar

1) Brewser DC, Cambria RP, Moncure AC, et al. Aortocaval and iliac arteriovenous fistulas: Recognition and treatment. J Vasc Surg 1991;13:253-65.

2) Crawford ES, Turrell DJ, Alexander JK. Aorto-inferior vena caval fistula of neoplastic origin. Circulation 1963;27:414-7.

3) Riles TS, Rosen RJ, Berenstein A. Peripheral arteriovenous fistulae. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: Saunders, 1995:1211-8.

4) Yılmaz M, Şenkaya I, Sağdıç K, Özkan H, Cengiz M. Travmatik arterio-venöz fistüllerde cerrahi tedavi. Damar Cerr Derg 1996;2:73-6.

5) Khoury G, Sfeir R, Nabbout G, et al. Traumatic arteriovenous fistulae: "The Lebanese War Experience". Eur J Vasc Surg 1994;8:171-3.

6) Böke E, Çınar M, Atasalihli A. Damar travmaları. 330 vakanın cerrahi tedavi sonuçları. Tıp Fak Mecm 1980;43: 98-107.

7) Peters FLM, Kromhout JG, Reekers JA, et al. Treatment of solitary arteriovenous fistulas. Surgery 1991;109:220-5.

8) Kayabalı M, Kurtoğlu M, Rozanes İ, Acunaş B, Özgür M. Travmatik arteriovenöz fistülün greft-stent kombinasyonu ile kapatılması. Damar Cer Derg 1995;4:75-8.

9) Marin ML, Veith FH, Panetta TF. Percutaneous transfemoral insertion of a stented graft to repair a traumatic arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1993;18:299-301.