Özet

Mediastinitis is a severe complication after open heart surgery. Vertebral osteomyelitis is a very rare complication of mediastinitis. Between 1993 and 2000, a vertebral osteomyelitis was observed in one patient received the treatment of mediastinitis after open heart surgery in Florence Nightingale Hospital. Considering its severe results and importance of early diagnosis vertebral osteomyelitis must be kept in mind in presence of back pain during the treatment of mediastinitis.

Mediastinit açık kalp ameliyatları sonrasında gelişebilen yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden bir komplikasyondur. Açık kalp ameliyatlarından sonra mediastinit görülme sıklığı %0.15-5 arasında değişmekte olup, bu komplikasyonun mortalitesi %20-40 arasında değişmektedir [1,2]. Vertebral osteomiyelit mediastinite bağlı gelişebilen komplikasyonlar içerisinde en önemli, fakat gözden kaçabilecek komplikasyonlardan biridir. 1993 - 2000 yılları arasında Florence Nightingale hastanesinde açık kalp ameliyatı geçiren 13,300 olgudan 34’ünde (%0.26) mediastinit gelişmiştir. Mediastinit gelişen olgulardan bir tanesinde, tedavisi sona erip taburcu edildikten sonra vertebral osteomiyelit gelişmiştir. Yapılan literatür taramasında açık kalp ameliyatı sonrası mediastinite bağlı gelişen vertebral osteomiyelit olgusuna rastlanmamıştır.

70 yaşında diabetik kadın hastada yapılan koroner anjiyografi sonucu 2 damar hastalığı tespit edilerek koroner bypass (LIMA-LAD, Ao-RCA) ameliyatı uygulanmış olup postoperatif 8. günde problemsiz olarak taburcu edilmişti. Ondokuz gün sonra hasta yüksek ateş, iştahsızlık, halsizlik ve yara yerinde akıntı nedeniyle kliniğimize tekrar başvurdu. Antibiyotik tedavisi olarak vankomisin ve amikasin başlandı. Yapılan toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde sternotomi lojunda cilt ve cilt altı dokuya doğru uzanan ve anterior mediastende yerleşmiş kolleksiyon tespit edildi. Alınan kan ve yara kültüründe metisiline direçli stafilokok aureus (MRSA) üretildi. Hasta ameliyata alınarak mediastende debridman yapıldı ve sternum ile cilt, ciltaltı kapatılmadan açık pansumanla takip edildi. Onuncu gün yara yerinden alınan kültürde üreme olmaması ve dokuların enfekte görünmemesi nedeniyle hasta tekrar ameliyata alınarak sternum ve cilt - ciltaltı dokular kapatıldı. Bu dönemde hastada ciddi sırt ağrısı şikayeti başladı. Yapılan toraks BT incelemesinde mediastende kolleksiyon veya abse formasyonu gözlenmedi. Sırt ağrıları için diabetik nöröpati düşünüldü ve aneljezik tedavi uygulandı. Vankomisin tedavisi 50. günde kesilerek hasta salah ile taburcu edildi. Bir hafta sonra hasta şiddetli sırt ağrısı nedeniyle tekrar kliniğimize başvurdu ve yapılan ortopedi konsültasyonu sonucu torakal manyetik rezonans (MR) tetkiki yapıldı. Sonuç olarak torakal 7,8 ve 9, vertebra osteomyeliti ve epidural abse tanısı kondu (Resim 1,2). BT altında alınan aspirasyon mayinde MRSA üretildi. Hastaya konservatif tedavi (mutlak yatak istirahatı ve antibiyotik) uygulandı, fakat 24 saat içinde nörolojik defisit gelişmesi nedeniyle hasta ameliyata alınarak torakal 7,8 ve 9. sağ kosta-transversektomi ve epidural abse drenjı yapıldı. Postoperatif 1. günde mekanik ventilasyondan ayrılan hastada 2. gün aniden gelişen nefes darlığı nedeniyle tekrar solunum cihazına bağlandı. Hasta 17 gün sonra pulmoner komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi.

Tartışma

Mediastinit açık kalp cerrahisi sonrası gelişebilen ciddi bir komplikasyondur. Mediastinite bağlı sağ ventrikül yırtılması, safen ven yırtılması, aort ile cilt arasında fistül oluşumu gibi komplikasyonların meydana geldiği bildirilmiştir [4-6]. Mediastinite bağlı bu komplikasyonlar ciddi kanamaya neden olacakları için hemen farkedilirler. Vertebral osteomiyelit daha yavaş seyirli olması ve aynı anda mediastinite bağlı enfeksiyonun bulunması nedeniyle kolaylıkla gözden kaçabilir. Bu nedenle, açık kalp ameliyatları sonrasında gelişen mediastinit tedavisi sırasında veya daha sonra meydana gelen sırt ve bel ağrısı şikayetlerinde ekstrakardiyak sebepler, özelliklede vertebral osteomiyelit akla getirilmelidir. Mediastinit sonrası vertebral osteomiyelitin etiyopatolojisi kesin olarak bilinmemekle beraber hematojen (vertebra ile mediasten arasında mevcut olan ortak venöz drenaj sistemi ile retrograd yolla) veya doku penetrasyonu yoluyla olabileceği şeklinde görüşler mevcuttur. Vertebral osteomiyelitin erken tanı ve tedavisi yüz güldürücü şonuçlar verdiği için tanının zamanında konulması önemlidir. Direkt vertebra grafileri ve BT erken dönemde yanlış negatif sonuç verebileceğinden MR en iyi tarama ve teşhis metodudur.

Kaynaklar

1) Baskett RJ, MacDougall CE, Ross DB. Is mediastinitis a preventable complication? A 10-year review. Ann Thorac Surg 1999;67:462-5.

2) Marggraf G, Splittgerber FH, Knox M, Reidenemeister JC. Mediastinitis after cardic surgery-epidemiology and current treatment. Eur J Surg Suppl 1999;584:12-6.

3) Piwnica A, Abdelmeguid I, Mesnildrey P, et al. Rupture of right ventricular free wall. An unusual complication of mediastinitis after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1988 ;2:172-5

4) Cartier R, Diaz OS, Carrier M, Leclerc Y, Castonguay Y, Leung TK. Right ventricular rupture. A complication of postoperative mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1036-9

5) Panos A, Kalangos A, Murith N, Faidutti B. Aorta-cutaneus fistula as a rare complication of localized chronic mediastinitis. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:335-7

6) Alom HB, Kowalski C, Sample GA. Saphenous vein graft infection: A fatal complication of postoperative mediastinitis. Chest 1999;116:1816-8