Özet

The complications related with periferic vessels are frequently seen in gunshot injuries of the extremities. In most of these cases, the artery and the accompanied vein (and sometimes the nerve) are injured together and the physical examination signs exist on the time of the first intervention. In severe vascular injury, the early diagnosis and intervention are crucial for extremity salvage in most of the cases. In this study, we present a case of a femoral pseudoaneurysm developed in the late period after the close-range gunshot injury to the left femur distal end. In the surgery, it was noticed that only the femoral artery injured at the endpoint of the Hunter canal and there was no damage on the neighbored vein and nerve structures. The continuity of the artery was maintained by using goretex tube graft. In perforating injuries of the extremities, the findings of physical examination only might not be enough on ruling out any possible vascular pathology completely. By considering possible complications, one should not hesitate to use noninvasive and invasive technics.

Direkt olarak damar yaralanması ile neticelenen penetran travmalar sıklıkla ateşli silah veya delici-kesici aletler ile meydana gelir. Ateşli silah yaralanması tüm arteriyel yaralanmaların %64’ünü [1], tüm vasküler yaralanmaların ise %78’ini [2] oluşturur. Bunların da %75’inde ekstremite damarları tutulmuştur. Periferik arter yaralanmalarının en büyük komplikasyonu ekstremite kaybına kadar götüren akut iskemidir. Ekstremitenin iskemiye maruz kalma süresi ne kadar kısa ise, morbidite de o kadar az olmaktadır. Distal nabızların zayıflamış olarak alınması veya hiç alınamaması, yara yerinden devamlı olarak sızan arteriyel kanama, büyük çapta veya kompresyona rağmen devamlı çapı artmakta olan hematom, hipotansiyon ve şok bulguları, hematokritin düşmeye devam etmesi, yara bölgesindeki sinirlerde harabiyet olması ve iskemik bulguların saptanması gibi klinik bulgular ciddi arteriyel yaralanmayı gösterir ve ekstremiteyi kurtaracak olan bir cerrahi müdahaleye endikasyon koydurur. Ancak, ağır bir arter yaralanmasında dahi yaralanma yerinin distaline ait iskemi bulguları her zaman mevcut olmayabilir veya bulgular tipik olmayabilir [3-5]. Özellikle hipotansiyonun olmadığı ve kollateral damar sisteminin iyi gelişmiş olduğu vakalarda, tam arteriyel kesilerde bile distal nabızların alınabildiği bilinmektedir. Örneğin, ağır popliteal arter yaralanması olduğu gösterilen bir hasta serisinin %10’unda distal nabızların palpe edildiği bildirilmiştir [6]. Biz bu çalışmada, sol uyluk distal ucundan yakın mesafeli ateşli silah yaralanması sonrası, femoral arterin izole olarak travmaya uğradığı geç dönemde gelişen bir psödoanevrizma olgusunu sunuyoruz.

27 yaşındaki erkek hasta, bize başvurduğu tarihten 15 gün önce yakın mesafeden ateşli silah yaralanmasına maruz kalmıştı. Olaydan sonra gittiği hastanede yapılan ilk muayenesinde periferik nabazanların alınması, iskemi belirtilerinin mevcut olmaması ve hastanın hemodinamisi ile kliniğinin stabil olması üzerine vasküler bir patolojisi olmadığı söylenerek ilk müdahalesini takiben evine gönderilmişti. Ancak iki hafta sonra sol bacakta gittikçe artan şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığı olan hasta bu şikayetleri ile merkezimize başvurdu. Hastanın yapılan muayenesinde sol bacak hafif soğuk olmakla birlikte periferik nabazanlar alınıyordu. Psödoanevrizma olabileceği düşünülerek manyetik resonans arteriyografi (MRA) istendi. (Resim 1). Hasta bu bulgularla operasyona alındı. Epidural anestezi altında direkt anevrizma kesesi üzerinden yapılan insizyonla femoral artere ulaşıldı. Vasküler klemplerle kanama kontrolü sağlandı. Arterdeki defektin zımba deliği şeklinde olduğu, devamlılığın her iki kenarda ip şeklinde bir doku ile sağlandığı görüldü (Resim 2). Arter yakınındaki femoral ven ve safen siniri yapılarında bir defekt yoktu. Hasarlı arter segmenti rezeke edildi ve 6 mm’lik Gore-tex tüp greft interpozisyonu ile damarın devamlılığı sağlandı (Resim 3). Ameliyattan sonra distal nabazanlar palpabl idi. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta postoperatif dördüncü günde taburcu edildi.

Tartışma

Periferik damarların ateşli silahla yaralanmalarında en büyük tecrübeler savaşlar sırasında elde edilmiştir. İlk başlarda ligasyonun tek tedavi şekli olduğu damar yaralanmalarında rekonstrüktif girişimler 20. yüzyılın ilk yarısında tek tük uygulanmışsa da, yara infeksiyonları başarıyı büyük ölçüde engellemiştir. Ancak, Balkan ve 1. Dünya savaşlarında amputasyon oranı %51 iken, 2. Dünya savaşında %36, Kore savaşında %13 ve nihayet Vietnam’da %3.8’e kadar düşmüştür [7]. Klinik istatistiklere göre barışta ve savaştaki damar yaralanmaları bütün yaralanmaların %1-4’ünü oluşturmaktadır [8]. Anatomik lokalizasyonuna ve travmanın izlediği yola göre, arter yaralanmalarının %50-60’ı komşu ven, %20-30’u sinir, %30-40’ı tendon ile kas ve %10-20’si kemikte tahribat ile birliktedir. Bizim sunduğumuz vakada kurşun, ilginç bir tesadüf olarak, femoral arterin tam ortasından geçmiş ve çevredeki diğer önemli yapılara bir zarar vermemişti. Künt travmaların aksine delici travmalarda arteriyel lezyon adventisiadan intimaya, yani dıştan içe doğru meydana gelir. Etkenin şiddetine göre lezyon üç derecede sınıflandırılabilir [9]: 1. derece: Ya yalnız adventisia, ya da adventisia ile birlikte media tabakası da zedelenmiştir. Damar lümeni açılmamıştır. Kanama ve periferik iskemi yoktur. Ancak damarın sekonder rüptürü sonucu kanama ve psödoanevrizma oluşma tehlikesi vardır. Klinikte yaralının başka bir sebepten ameliyat edilmesi sırasında tesadüfen farkedilir. Geç dönemde ise kanama veya yalancı anevrizmanın kendisini göstermesi ile tanınır. 2. derece: Damarın bütün tabakaları kesilmiş veya duvarda bir delik meydana gelmiştir, ancak devamlılığı bozulmamıştır. Klinik olarak kanama ile kendisini gösterir. Damar duvarının elastik tabakasının içeri doğru kıvrılıp lümeni tıkaması sonucu periferik iskemi belirtileri görülebilir. 3. derece: Arter tamamen kesilmiş veya kopmuştur. Orta çaplı ve musküler arterlerde kopma bölgesinde vazokonstruksiyon olur. Böylece kanama kısa sürede azalıp tamamen durabilir. Ancak vakaların hepsinde periferik iskemi vardır. Sunduğumuz vakadaki yaralanma 2. ile 3. derece arasındaki bir yere uymaktadır. Çünkü arterin ön ve arka duvarı hemen tümüyle yok olduğu halde psödoanevrizma kapsülünün her iki taraftan yalancı bir lümenin sınırlarını oluşturması nedeniyle kan akımının devamlılığında ciddi bir kesinti olmamıştır. Bir merminin giriş deliğinin büyüklüğü o merminin hızı, kitlesi, çapı ve hedefin kendisine göstereceği dirençle ters orantı gösterir [7]. İnsan vücut dokularının mermilerin etkisine göstereceği direnç ve reaksiyon, çeşitli vücut dokularının birbirinden ayrı karakter taşıması nedeniyle çok değişiktir. Bunda özellikle elastik ve elastik olmayan dokuların oranı önem taşır. Örneğin deriyi deler, fasya ve eklem kapsülü gibi fibröz örgüleri yırtar, adaleleri patlatır ve parçalar. Damarlar elastik dokulardan yapılmışlardır. Kendi çaplarından küçük mermilerle yaralandıkları taktirde çeşitli, yıldız şeklinde mermi delikleri meydana gelir [7]. Mermi çapından daha dar olan arterlerde düğme iliği şeklinde delikler çok özel bir istisna arz etmektedir. Bu hal, merminin delip geçişi sırasında damarın yeteri kadar esneyip genişlemesiyle izah edilebildiği gibi, damarın mermi önünden sıyrılıp kurtulduğu ve bunun merminin yan çarpma tesiri ile, oluştuğu yani damarın tam olarak mermi yolu önünde bulunmadığı şeklinde de basit olarak izah edilebilir. Buna benzer yaralanmalar sinirlerde de görülebilir. Diğer taraftan damar yakınına olan isabetlerde merminin yan çarpma etkisiyle çoklukla intima harabiyeti meydana getirdiği ve bunun da dissekan anevrizma tehlikesi yarattığı görülmektedir. Bununla birlikte, komşu damarları birlikte harabiyete uğratan mermi yaralanmalarında da anevrizmalar sık olarak meydana gelebilir. Genellikle vasküler yaralanmaya muskuloskeletal yaralanma da eşlik edebilir. Özellikle yüksek hızlı (velositeli) mermilerde, kemik yapılarının fragmantasyonuna, patlama etkisine veya çevre dokular tarafından absorbe edilen enerjiye bağlı olarak vasküler yapılar hasar görür [10]. Minimal, tıkayıcı olmayan ve asemptomatik seyreden arteriyografi ile teşhis edilmiş arteriyel yaralanmalarda genellikle iki yaklaşımdan biri tercih edilir: 1- cerrahi tedavi [11,12], ya da koil veya balonla transkateter embolizasyon [13]; 2- medikal takip [14-16]. Düşük hızlı mermilerle meydana gelen yaralanma, minimal arteriyel duvar bozukluğu (intimal defekt) (5 mm’den kısa), intakt distal sirkulasyon ve aktif hemorajinin olmaması medikal tedavi endikasyonlarıdır. Cerrahi teknik olarak bir özellik arz etmese de, periferik damar yaralanmalarında ilk anda yapılan muayene yanıltıcı olabilir. Bu tür vakaların genellikle adli özellik de taşımasından dolayı, vasküler patolojiyi tamamen elimine etmek için sadece fizik muayene değil, olası komplikasyonları düşünerek noninvaziv ve gerekirse de invaziv tekniklere başvurmaktan çekinmemek gereklidir.

Kaynaklar

1) Pasch AR, Bishara RA, Lim LT, Meyer JP, Schuler JJ, Flanigan DP. Optimal limb salvage in penetrating civilian vascular trauma. J Vasc Surg 1986;3:189-95.

2) Martin LC, McKenney MG, Sosa JL, et al. Management of lower extremity arterial trauma. J Trauma 1994;370:591-8.

3) Yılmaz AT, Arslan M, Demirkılıç U, et al. Missed arterial injuries in military patients. Am J Surg 1997;173:110-4.

4) Graham AN, Barros D'Sa AA. Missed arteriovenous fistulae and false aneurysms in penetrating lower limb trauma: Relearning old lessons. Injury 1991;22:179-82.

5) Weaver FA, Hood DB, Yellin AE. Vascular injuries of the extremities. In: Rutherford RB, ed:Vascular Surgery Philadelphia: WB Saunders, 2000:862-71

6) Peck JJ, Eastman AB, Bergan JJ, Sedwitz MM, Hoyt DB, McReynolds DG, Popliteal vascular trauma. A community experience. Arc Surg 1990;125:1339-43

7) Artunkal N, ed. Harp Silahları. In: Harp Cerrahisi. Ankara: Eroğlu Matbaası. 1996:35-102

8) Böke ME. Periferik damar yaralanmaları. In:Bozer, Y,Böke ME, eds. Kalp ve Damar Yaralanmaları. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Basımevi, 1983:147-79

9) Yaycıoğlu A, Arıbal D, Tatlıcıoğlu E, eds. Cerrahi Damar Hastalıkları. Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1986:229-39

10) Fackler ML. Wound Ballistics: A review of common misconceptions. JAMA, 1988, 259: 2730-6

11) Wolosker N, Guadencio A, Kuzniec S, et al. Surgical treatment of noniatrogenic trauma of the femoral arteries. Rev Paul Med 1996; 114:1079-82

12) Weaver FA, Yellin EA, Regarding: "Complications of missed arterial injuries".J Vasc Surg 1993;18:1077-8

13) McNeese S, Finck E, Yellin AE. Definitive treatment of selected vascular injuries and post-traumatic arteriovenous fistulas by arteriographic embolization. Am J Surg 1980;140:252-9

14) Dennis JW, Frykberg ER, Veldenz HC, Huffman S, Menawat SS. Validation of nonoperative management of occult vascular injuries and accuracy of physical examination alone in penetrating extremity trauma: 5-to 10-year follow-up. J Trauma 1998;44:243-52

15) Stain SC, Weaver FA, Yellin AE, Extra-anatomic bypass of failed traumatic arterial repairs. J Trauma 1991;31:575-8

16) Frykberg ER. Advances in the diagnosis and treatment of extremity vascular trauma. Surg Clin North Am 1995;75:207-23