In which phase of respiration should the chest tube be removed?

Göğüs tüpü solunumun hangi fazında çekilmeli?

Banu Aktin, Ufuk Çağırıcı

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

Özet

Tube thoracostomy, which interests mainly thoracic surgeons and, in some hospitals, chest physicians and some other physicians, is an important application not only for insertion but also for removal with respect to appropriate technique and indications. Although there are many studies on the indications and insertion techniques of tube thoracostomy, information on its removal is quite insufficient. The aim of this review is to address literature data about the phase of respiration for removing chest tubes, and to emphasize the importance of this unresolved issue.

Özet

Göğüs tüpü takılması, göğüs cerrahlarının en sık uyguladığı girişimlerden biridir. Bu girişimin endikasyonları, tekniği, tüpün kaçıncı günde çekilmesi gerektiği konusunda pek çok yayın ve bilgi bulunmasına karşın, göğüs tüplerinin solunumun hangi fazında çekilmesi gerektiği konusunda pek az bilgi ve çalışma bulunmaktadır. Ulusal kaynaklarda ise kontrollü hasta gruplarını içeren bu tür bir yayına rastlamadık. Tüp torakostomilerin takılması da, sonlandırılması da komplikasyonlara yol açabilen ve deneyim gerektiren uygulamalardır. Bu derlemede tüp torakostominin hangi solunum fazında sonlandırılması gerektiği konusunda yapılmış çalışmalar ve tüp çekilmesi ile ilgili bilgiler incelenmiştir.

Tüp torakostominin solunumun fazına göre sonlandırılma teknikleri Tablo 1de özetlenmiştir.

Tablo 1: Göğüs tüpünün solunum döngüsünün değişik fazlarında çekilme yöntemleri

Bell ve ark.nın[1] tüp torakostomiyle tedavi edilen travmalı 69 hastada yaptığı ileriye dönük bir çalışmada, göğüs tüpünün inspiryum sonu ve ekspiryum sonu çekilmesi arasındaki fark araştırılmıştır. Hasta onayları alınarak yapılan bu çalışmada, tüp torakostomi sonlandırma ölçütleri, radyolojik olarak pnömotoraksın tam rezolüsyonu veya stabil pnömotoraks ile hava kaçağının bulunmaması, drenajın 200 ml/günden az olması şeklindedir. Olgular randomize olarak iki gruba ayrılmış, göğüs tüpleri bir grupta inspiryum, diğer grupta ekspiryum sonunda çekilmiştir. Her iki protokolde de maksimal inspiryum ve ekspiryumu sağlamak için Valsalva manevrası yapılmış, olgular tüp çekilmesinden sonra altıncı ve 24. saatlerde akciğer grafileri ile değerlendirilmiştir. Tüpün inspiryum ve ekspiryum sonunda çekildiği gruplar arasında, nüks pnömotoraks oluşumu ya da tüp çekildikten sonra stabil olan pnömotoraksta artış görülmesi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Gruplarda yeniden tüp takılma oranı da benzer bulunmuştur. Anılan çalışma sonucunda torakostomi tüplerinin inspiryum ya da ekspiryum sonunda çekilmesinin eşit güvenlikte olduğu, her iki yöntemin de kullanılabileceği yargısına varılmıştır.

Miller ve Sahn[2] 1987 yılında, kişinin nefesini tutarak toraks içi basıncını artırması ve kapalı glottise karşı nefesini vermeye çalışması şeklinde tanımlanan Valsalva manevrasını ve tüp torakostominin ekspiryum sonunda sonlandırılmasını önermişlerdir. Benzer şekilde Coughlin ve Parchinsky[3] tarafından, tüp torakostominin tek ve hızlı bir hareketle ekspiryum sonunda çekilmesi önerilmiştir. Ancak, Welch[4] günlük pratikte hastalara derin bir inspiryum sonunda nefes tutturma yöntemini uyguladığını belirtmiştir.

Göğüs tüpü çekilmesinde standart hale gelmiş bir algoritm olmadığını bildiren Martino ve ark.[5] travma nedeniyle tüp torakostomi uygulanan 205 hasta üzerinde yaptıkları ileriye dönük bir çalışmada, tüm tüpleri standart bir protokol belirleyerek çekmişlerdir. Hastaların göğüs tüpleri maksimum inspiratuvar efor sırasında çekilmiş ve giriş yerleri vazelinli gazlarla kapatılmıştır.

Göğüs tüpü çekilmesinin teknik bir egzersiz olduğunu savunan geriye dönük bir çalışmada 105 hastada çekilen 113 göğüs tüpü incelenmiş ve tüpün çekilmesini takiben tüm hastaların rutin akciğer radyogramı ile değerlendirilmesi gerekliliğini araştırılmıştır. Yazarlar, tüm tüplerin deneyimli cerrahi ve travma uzmanı hemşireler tarafından maksimum inspiryum sırasında çekildiğini vurgulamışlardır.[6]

Yıldızeli ve Yüksel,[7] bazı hekimlerin göğüs tüpünün ekspirasyon sonunda veya Valsalva manevrası sırasında, bazılarının ise inspiryum sonunda çekilmesini uygun bulduklarını belirtmişlerdir. İnspiryum sonunda çekilmesini savunan görüşün dayanağı olarak, ani duyulan ağrı sırasında hastaların ekspiryumdan çok inspiryuma yatkın olmaları, bunun da drenaj yerinden hava giriş riskini artırdığı bildirilmiştir.

Göğüs tüpünün kim tarafından çekildiği kliniklere göre değişmekle birlikte, diğer pek çok göğüs cerrahisi kliniğinde olduğu gibi, kliniğimizde de bu işlem hekim tarafından gerçekleştirilmektedir. Ancak, konuyla ilgili yayınlardan, hemşirelerin de tüp torakostomi sonlandırılmasında görevlendirildiği anlaşılmaktadır. Bu görüşlere katılmamakla birlikte, bu tür uygulamaların da olduğunu belirtmek isteriz. Göğüs tüpleri ile ilgili soruların yanıtlandığı American Journal of Nursingin bir sayısında, Fowler pozisyonuna getirilen ya da karşı tarafı üzerine yatırılan hastaya Valsalva manevrası yaptırılarak tüp torakostominin sonlandırılabileceği belirtilmiştir.[8] Valsalva manevrasının kullanılması başka yazarlar tarafından da önerilmiştir.[9,10]

Tüp torakostominin sonlandırılmasında komplikasyonları azaltmak amacıyla tüpün suctiona bağlı kalması ve vakum etkisinden yararlanılması da önerilmiştir.[5,11]

Göğüs tüpünün takılması ve çekilmesi, yalnızca göğüs cerrahlarını değil farklı branşlardaki hekimleri de ilgilendirmektedir. Tang ve ark.,[12] bu noktadan yola çıkarak dört hekim grubuna (kardiyotorasik cerrahlar, göğüs hekimleri, acil hekimleri, genel cerrahlar) anket uygulamışlar ve genel cerrahlar ve kardiyotorasik cerrahların Valsalva manevrası ile tüp çekme yöntemini tercih ettiklerini, kardiyotorasik cerrahların tüp çekerken suction kullanmaya eğilimli olduklarını ortaya koymuşlardır.

Diğer yandan, Pizano ve ark.[13] mekanik ventilatör desteğinde izlenen 214 travmalı hastanın tüplerini ventilasyonun bitiminde çektiklerini belirtmişlerdir.

Toraks tüpü takılırken olduğu gibi, çekilirken de hastanın ağrı duyabileceği düşünülmeli, hasta uyarılmalı ve bilgilendirilmelidir.[3,9] Bu konuya yer veren bir yayında, tüp torakostomi çekilirken derin bir inspiryumun ardından Valsalva manevrası yapılması sağlanıp, işlemin hızla gerçekleştirilmesi gerektiği bildirilmektedir.[14] Tüpün çekilmesi sonrasında oluşabilecek pnömotoraks sıklığında, tüpün çekilme hızı, tüp takılan yerin hızlı kapatılması, Valsalva manevrasının efor derecesi, deneyimli-kıdemli kişilerce çekilmesi gibi faktörler de rol oynayabilmektedir.

Kliniklerin bu konudaki yaklaşımı farklılıklar göstermekle birlikte, tüp torakostomi çekilmesinde maksimum inspiryum sonunun tercih edildiğini görmekteyiz. Tablo 2de bu çalışmalar özetlenmiştir.

Tablo 2: Göğüs tüpü çekilmesinde önerilen/uygulanan yaklaşımlar

Baumannın[15] göğüs tüpleri ile ilgili soruları yanıtlarken de belirttiği üzere, bu tüplerin kullanımı, ne zaman ve nasıl çekilmesi gerektiği konusunda ileriye dönük randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

Biz de, klinik çalışmalarla geçerli bir yöntem ortaya konulana kadar göğüs tüpü çekilmesinde teknik farklılıkların devam edeceği kanısındayız. Bu derlemenin bu tür çalışmalar için bir fikir oluşturabileceğini umuyoruz.