Özet

Introduction: In cardiac surgery, it is commonlyaccepted that arterial conduits are superior to venous or artificial grafts in aorta-coronary bypass operations due to long-term patency. In multiple coronary artery disease and in cases where revascularisation is required the internal mammary artery (IMA) which have been the most widely used arterial greft has been insufficient and other graft or grafts are needed. In our study right gastroepiploic artery (RGEA) which is an insitu graft and is similar to İMA by histological structure and endothelial functions is used as a third graft. Methods: In the 19 cases in our study RGEA in addition to bilateral IMA as an arterial graft has been used. The cases in which preoperative triple coronary artery disease has been detected, had an average age of 49,1 (31-65) and of the cases 15 were men while the four were women. Results: Total anastomoses number was 82 (4.42/per case). RGEA was anastomosed to RDP in 13 case, to RCA in 3 cases to Plcx in 2 case and to Plcx and OM sequentially in one case. In one case, anasthomos is was revised due to the ECG changes that was observed. After revised the ECG changes recovered. There were no other peroperative problems. One case was lost in the 6th postoperative day due to non-cardiac reasons. There were no other complications. Discussion: In cases where the proximal lesion of coronary artery disease was above 70 %, and anastomoses was as paralel as possible to the coronary flow and utmost care was given to the anatomic position, RGEA in addition to full arterial revascularisation was performed without any problems. We therefore think that in cases where IMA’s are insufficient RGEA’s though long term results have to be observed, can be an alternative conduit if no obstacle is present.

Koroner bypass operasyonları ile ilgili olarak yapılan çeşitli çalışmalarda ortaya konan endotelyal fonksiyon, histolojik yapı ve uzun süreli takip sonuçlarına göre arteryel greftlerin venöz greftlere üstünlüğü tartışmasız durumdadır. Arterlerin endoteli daha fazla endotele bağlı relaksasyon faktörleri (EDRF) salgılar. EDRF’nin etkisi endotelyuma bağımlı relaksasyon, vasospazmın önlenmesi, intravasküler trombüs formasyonu ve aterogenesisden korumadır. Normal durumlarda koroner bypass grefti olarak kullanılan arterlerde endotelyal fonksiyonlar yönünden majör farklılıklar yoktur. İTA ve GEA endote lyumu belirgin olarak VSM’den daha fazla nitrik oksit ve prostasiklin [1] salgılar. İEA nitrik oksidin en az salgılandığı arterdir [2]. Ancak GEA ve İEA’ nın vasoaktif ürünler olan noradrenalin ve 5-HT ile kontraksiyon özellikleri İTA’dan belirgin derecede daha fazladır. Günümüzde yaygın kullanılan en önemli arteryel greft İTA’dır ve diğer arteryel greftlere göre daha fazla elastik lamina içerir [3]. GEA elastomuskuler, İnferior Epigastrik Arter ve Radial arter muskuler özelliktedir. İTA ve GEA’da ateroskleroz düşük, İEA’da proksimalde yüksektir. [2,3] GEA İTA ile benzer, laminar, düzenli, yüksek shear stress oluşturan akım özelliğine sahiptir. Koroner bypass operasyonlarında greftin seçiminde biyolojik, histolojik özelliklerin yanısıra olgunun özelliği, teknik sorunlar ve kullanılma şekli önemlidir.

Yöntem

Çalışmaya Mart 1998-Ağustos 1999 yılları arasında aynı ekip tarafından koroner bypass operasyonuna alınan ve gastroepiploik arter kullanılan 19 olgu alınmıştır. Dördü kadın onbeşi erkek olan olguların yaş ortalaması 52±8,9 (31-65)dir. Olguların tümünde GEA’nın yanısıra sağ ve sol İTA’lar kullanılmıştır. Dört olguda ayrıca safen ven grefti kullanılmıştır. İTA’lar ve GEA pediküllü olarak hazırlanmış, sternotomi sonrası BİTA’nın hazırlanmasınını takiben sternum insizyonun distali 4-8 cm aşağıya indirilerek abdomene girilmiş, mide asistan tarafından tutulmuş ve klip ve makas kullanılarak (koter kullanılmadan) sağ GEA hazırlanmıştır. RGEA’nın distal ucu kesildikten sonra içine 1/5 dilüe edilmiş papaverin verilmiştir. Akım (>75 ml/dakika) ve çap (> 2 mm) yeterli olarak değerlendirildiğinde diafragmaya artı şeklinde bir insizyon yapılmış ve RGEA bunun içinden perikard boşluğuna uzatılmış ve in situ olarak RCA, Rdp, veya Cx sisteme devamlı 7-0 veya 8-0 polipropilen dikişle anastomoze edilmiştir ( Resim 1). Tüm olgularda standart kardiyopulmoner bypass, antegrad-retrograd soğuk kan kardioplejisi ile arrest yöntemi kullanılmıştır.Tüm olgularda peroperatif ve postoperatif diltizem perfüzyonu uygulanmıştır. Sağ gastroepiploik arter RGEA ilk kez 1987’de bypass grefti olarak Pym ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır [4]. İn situ 24 cm dir. İntima ve media kalınlığı ortalama 100/291 mikrondur. Gastroduedonal arterin iki terminal dalından uzun olanıdır. Papaverin injeksiyonundan sonra serbest akım ortalama 90 ml / dakikadır [3]. GEA’nın çapını saptayabilmek için selektif gastroduedonal arteriyografi veya superior mezenterik arteriyografi yapılabilir.

Bulgular

Toplam anastomoz sayısı 82 idi (Hasta başına 4.32 anastomoz). RGEA onüç olguda RDP veya RPL’ye, üç olguda RCA’ya, iki olguda Cx’e, bir olguda PlCx ve OM’e sequential anastomoze edilmiştir. Olguların özellikleri ve yapılan anastomozlar Tablo 1’de gösterilmiştir. Bir olguda GEA hazırlanmasına karşın akım ve çap yetersiz olarak değerlendirilerek kullanılmamıştır. Ortalama aort klemp zamanı ortalama 69.8±16 dakika (40-97 dakika), kardiyopulmoner bypass süresi 99.9±29.09 (59-165) dakikadır. Bir olguda peroperatif elektrokardiagram değişikliği üzerine anastomoz yenilenmiştir. Bir olgu düşük kalp debisi nedeniyle peroperatif, bir olgu postoperatif 6. gün kalp dışı nedenle (metabolik ketoasidozis) kaybedilmiştir. İki olguda postoperatif 1. gün hemodinamik değişiklik olmaksızın enzim yükselmesi ve geçici ST elevasyonu görülmüştür. Hiçbir olguda postoperatif kanama, enfeksiyon, batınla ilgili komplikasyon gibi komplikasyonlar veya başka bir problem gözlenmemiştir. Hastaların düzenli olarak yapılan postoperatif kontrollerinde angina, EKG değişikliği, batın sorunu gözlenmemiştir. Postoperatif olarak sekiz olguya kontrol anjiyografisi yapılmıştır. Bir olguda anastomoz hattında %30 daralma gözlenmiştir. Bunun nedeni anastomoz dikişinin fazla sıkılmasından dolayı kese ağzı etkisi olarak değerlendirilmiştir. Diğer olgularda problem saptanmamıştır.

Tartışma

Özellikle genç olgularda, çoklu koroner arter hastalıklarında ya da reoperasyonlarda iki İTA yeterli olmayabilir.Alternatif arteryel greftler olarak RGEA, İEA, RA,splenik arter, torakodorsal arter, inferior mesenterik arter, lateral kostal arter, subclavian arter kullanılmıştır. Bunlardan yalnızca RGEA in situ, diğerleri serbest greft olarak kullanılmaktadır. Çeşitli çalışmalarda, ITA’nın in situ greft olarak kullanıldığında açıklık oranının % 95-97, serbest greft olarak kullanıldığında % 69,3-82 olduğu bildirilmiştir [5-7]. GEA’da serbest greft olarak kullanıldığında 1 yılda açıklık oranın % 95 ten % 75’e düştüğü saptanmıştır [8]. Bu nedenlerle koroner bypass operasyonlarında insitu arteryel greft kullanmayı tercih etmekteyiz. GEA’da yetersiz akım nedenleri; gastroduedonal arterde stenotik lezyonlar, serbest akım yetersizliği (papaverin öncesi <25 ml/dak), spazm, mekanik sorunlar (torsiyon, katlanma, dönme, dikişin fazla sıkılmasından dolayı kese ağzı dikişi etkisi), koroner arterdeki darlığın çapı (<%70), revaskülarize edilen alanda canlılığının olmaması, koroner damarda distal açıklığın olmamasıdır. Olgularımızda RGEA’da yetersiz akım ve/veya çap görüldüğünde kullanılmamıştır. Koroner lezyon <70 ise kompetisyon riski nedeniyle RGEA kullanmamaktayız. Özellikle ilk olgularımızda RGEA’nın kalbe getirilişi ve anastomoz şekli (koronere dik) ile ilgili mekanik problemler gözlediğimiz ve anastomoz yenilediğimizden dolayı greftin geliş şekli ve anastomoz şekline özellikle önem verilmektedir. Anastomoz grefte eğim verilerek koroner damara paralel yapılmaktadır. Yine ilk olgularımızdan birinde muhtemelen kanama korkusu nedeniyle dikişin biraz sıkılarak bağlanmasından dolayı kese ağzı dikişi etkisi yarattığı görülmüştür. Bu nedenle dikiş fazla sıkılmadan ve buldog klemp açık olarak bağlama yöntemi uygulanmaktadır. RGEA kullanılması ile ilgili nadir olarak görülen komplikasyon lar intraperikardiyal herniasyon, gastrik perforasyon, iskemik gastrik ülserdir. Olgularımızda bu şekilde bir komplikasyon gözlenmemiştir. RGEA ile ilgili olarak orta geç sonuçlara göre; 1 yılık açıklık %93-96, 3 yıllık açıklık % 90-97, 5 yıllık %85.9-97 olarak bildirilmiştir [9-13]. 31 ayda İTA+VSM’de kardiyak bir rahatsızlığı olmayan olgu sayısı % 75,4 iken İTA+GEA’da %92.2 olarak [11] bildirilmiştir. Bergsma ve arkadaşları [14] BİTA+RGEA ile 7 yılda %85 anginadan uzak kalındığını, % 95 reintervasyondan uzak kalındığını, % 97 myokard infarktüsünden uzak kalındığını tesbit etmişlerdir. Olgularımız postoperatif klinik ve anjiyografi kontrolü ile izlenmeye devam edilmektedir. Sonuç olarak; özellikle genç hastalarda (<65 yaş) mümkün olduğunca tam arteryel revaskülarizaüsyon hedeflenmektedir. İn situ olarak kullanılabilmesi, endotel fonksiyonunun İTA’ya benzemesi, elastomuskuler yapısı, komplikasyonlarının az olması, kolay hazırlanabilmesi, Cx ve sağ sisteme akıma paralel ve anatomik uygunlukta anastomoz yapılabilmesi orta dönem sonuçlarının mükemmel olması özelliklerinden dolayı, akımın ve çapın yeterli olması şartıyla BİTA’nın yanında ya da bunların kullanılamaması durumunda alternatif arteryel greft olarak RGEA’nın tercih edilmesinin uygun olacağını düşünüyoruz.

Kaynaklar

1) Ochiai M, Ohno M, Taguchi J, et al: Responses of human gastroepiploic arteries to vasoactive substances-differences to internal mammary arteries and sapheneous veins. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:453-8.

2) Tadjkarimi S, Chester AH, Borland JA, et al: Endothelial function and vasodilatatör profile of the inferior epigastric artery. Ann Thorac Surg 1994; 58:207-10.

3) He GW.A rterial grafts for coronary artery bypass grafting: Biological characteristics, functional classification, and clinical choice. Ann Thorac Surg 1999;67:277-84.

4) Pym J, Brown PH, Charrette EJP, et al: Gastroepiploic-coronary anastomosis:a viable alternative bypass graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:256-9.

5) Loop FD, Lytle BW, Cosgrave DW, et al: Free (aorta-coro nary) internal mammary artery graft:late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:827-31.

6) Verhelst R, Etienne PY, El Khoury G, et al: Free internal mammary artery graft in myocardial revascularization. Cardiovasc Surg 1996;4:212-6.

7) Dion R, Glineur D, Derwick D, et al. Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothoracic Surg 2000; 17:407-14.

8) Suma H, Fukumoto H, Tekeuchi A, et al: Use of. gastroepiploic and internal mammary arteries for myocardial revascularization. J Cardiovasc Surg(Torino) 1989;30(5):793-5.

9) Albertini A, Lochegnies A, El Khoury G, et al: Use of the right gastroepiploic artery as a coronary artery bypass graft in 307 patients. Cardiovasc Surg 1998;6(4):419-23.

10) Uchida N, Kawaue: Flow competition of the right gastroepiploik artery graft in coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1996;62:1342-6.

11) Isomura T, Sato T, Hisatomi K, et al: Intermediate clinical results of combined gastroepiploic and internal thoracic artery bypass. Ann Thorac Surg 1996;62(6): 1743-7.

12) Grandjean JG, Boonstra PW, Den Heyer P, et al: Arterial revascularisation with the right gastroepiploic artery and internal mammary arteries in 300 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1309-16.

13) Antona C, Zanobini M, Lotto AA, et al: Mid-term follow-up of 183 arterial myocardial revascularization procedures. Eur J Card-thorac Surg 1997;11:140- 8.

14) Bergsma TM, Grandjean JG, Voors AA, et al: Low recurrence of angina pectoris after coronary artery bypass graft surgery with bilateral internal thoracic and right gastroepiploic arteries. Circulation 1998;97:2404-5.