Özet

Radial artery is now used widely as a graft for coronary artery bypass grafting due to better long-term patency rates compared to vein grafts. Arm complications after radial artery procurement are very low. Most of these complications are minor and occur early, their diagnosis and treatment is not difficult. A 66-year-old patient underwent coronary artery bypass surgery for triple vessel disease using bilateral radial arteries. Two months after discharge, he presented with painless swelling in both arms proximal to radial artery incisions. The masses in both arms were opened with local anesthesia, hematoma was removed, but no active bleeding was detected. Drains were placed in both lodges and both arms were bandaged.

Koroner arter bypass greftleme (KABG) ameliyatlarında radial arter (RA) greft kullanımı ilk kez 1973 yılında Carpentier ve ark.[1] tarafından tanımlanmıştır. Son zamanlarda cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler ve uzun süreli açık kalım oranları nedeniyle artarak yaygınlaşmaktadır.[2,3] Bununla birlikte, bu greftin çıkarılmasına bağlı komplikasyonlar hakkında pek az bilgi vardır. Bu yazıda, KABG için iki taraflı radial arteri çıkarılan bir hastada ikinci aydan sonra aniden gelişen ve nedeni anlaşılamayan her iki önkolda hematom gelişimi sunulmaktadır.

Hafif nefes darlığı ve göğüs ağrısı yakınmasıyla başvuran 66 yaşında erkek hastanın koroner anjiyografisinde kritik üçdamar hastalığı ve anterolateral sol ventrikül anevrizması olduğu tespit edildi. Hasta elektif olarak ameliyata alındı. Ameliyatta sol internal mammaryan arter (LİMA) ve iki taraflı radial arter greftleri düşük akımlı elektrokoter ile hazırlandı. Standart kardiyopulmoner bypass altında hasta 32 dereceye kadar soğutularak kros klemp altında endoanevrizmorafi yöntemiyle anevrizmektomi ve dörtlü koroner bypass yapıldı. Ameliyat sonrası dönemde sorunsuz seyreden hasta altıncı günde medikal tedavisi verilerek taburcu edildi. Hastanın taburcu olduktan sonraki birinci hafta ve birinci ay kontrollerinde kardiyak ve RA grefti çıkarılan kollarında herhangi bir yakınması yoktu.

Taburcu olduktan iki ay sonra hasta, her iki kolda radial arter insizyonlarının proksimalinde aniden oluşan, ağrısız, renk ve ısı değişikliği bulunmayan şişlik yakınmasıyla başvurdu. Fizik muayenesinde her iki kolda 5x10 cm boyutlarında yumuşak kıvamlı, pulsatil olmayan ve üfürüm duyulmayan kitle tespit edildi (Şekil 1). Hemogram ve hemostaz testleri normaldi, renkli Doppler ultrasonografik görüntülemede kitlenin hematomla uyumlu olduğu saptandı. Hasta tanı ve tedavi amacıyla ameliyata alındı. Lokal anestezi ile her iki kitle açıldı, bol miktarda hemorajik mayi boşaltıldı, aktif kanama odağı bulunamadı (Şekil 2). Her iki loja dren yerleştirildikten sonra kollar bandajla sarıldı. Hasta üç gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası 18. ayda hasta sorunsuz olarak takip edilmektedir.

Şekil 1: (a) Sağ kolda, (b) sol kolda gelişen hematom.

Şekil 2: Hematomun boşaltılması.

Tartışma

Son yıllarda LİMA’dan sonra ikinci greft olarak RA kullanımı yaygınlaşmış olmakla birlikte bu greftin çıkarılmasına bağlı komplikasyonlar hakkında pek az bilgi vardır. İlk bir ayda en sık karşılaşılan komplikasyon cerrahi hasara veya sinir iskemisine bağlı oluşan nörolojik bozukluklardır. Nörolojik komplikasyon oranı ilk bir ayda %8 ile %32 arasında bildirilmişken, altıncı ayda bu oranın %4’ün altına düştüğü belirtilmiştir.[4-8] Radial arter çıkarıldıktan sonra önkolda hematom veya yara yeri enfeksiyonu gibi komplikasyonların yanı sıra birkaç el iskemisi olgusu da bildirilmiştir.[9,10] Radial arter çıkarılmasına bağlı hematomun, cerrahi sırasında yetersiz kanama kontrolü ve antikoagulasyona bağlı olarak ameliyat sonrası erken dönemde, %0.4 ila %2.9 oranında ortaya çıktığı ve sekizinci haftadan sonra drenaja ihtiyaç duymadan ortadan kalktığı gösterilmiştir.[5,8]

Cerrahi sonrası geç dönemde ortaya çıkan hematomların nedeni bilinmemekle birlikte, arteriovenöz fistül veya psödoanevrizma gelişmesi, enfeksiyon, inflamasyon, travma ve antikoagülan tedaviler etyolojide rol alabilecek faktörlerdir. Literatürde şu ana kadar radial arter çıkarılmasına bağlı geç dönem hematomu bildirilmemiştir. Bizim olgumuzda hematomun cerrahiden iki ay sonra geç dönemde ortaya çıkması, travma olmadan aniden ve eşzamanlı olarak iki kolda oluşması, olguyu ilginç kılmaktadır. Hastada enfeksiyonu düşündürecek ısı artışı, renk değişikliği bulgularının olmayışı, kitlede pulsasyon ve üfürümün bulunmayışı, hastanın antiagregan dışında hiçbir antikoagülan tedavi almıyor olması ve yapılan ultrasonografik incelemede hematom tespit edilmesi, iki taraflı spontan oluşan hematomun nedenini belirsizleştirmekteydi. Bu nedenle hem tanısal hem de tedavi amaçlı cerrahi müdahale yapılan hastada hematomu aydınlatacak bir kanama odağı, enfeksiyon veya vasküler patoloji tespit edilemedi.

Her ne kadar bu olguda hematomun nedeni aydınlatılamamış olsa da, radial arter çıkarılan kolda sadece erken dönemde değil geç dönemde de spontan olarak hematom gelişebileceği akılda tutulmalıdır.

Kaynaklar

1) Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A, Frechette C, DuBost C. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft. A technique avoiding pathological changes in grafts. Ann Thorac Surg 1973;16:111-21.

2) Tatoulis J, Royse AG, Buxton BF, Fuller JA, Skillington PD, Goldblatt JC, et al. The radial artery in coronary surgery: a 5-year experience-clinical and angiographic results. Ann Thorac Surg 2002;73:143-8.

3) Iacò AL, Teodori G, Di Giammarco G, Di Mauro M, Storto L, Mazzei V, et al. Radial artery for myocardial revascularization: long-term clinical and angiographic results. Ann Thorac Surg 2001;72:464-9.

4) Budillon AM, Nicolini F, Agostinelli A, Beghi C, Pavesi G, Fragnito C, et al. Complications after radial artery harvesting for coronary artery bypass grafting: our experience. Surgery 2003;133:283-7.

5) Greene MA, Malias MA. Arm complications after radial artery procurement for coronary bypass operation. Ann Thorac Surg 2001;72:126-8.

6) Denton TA, Trento L, Cohen M, Kass RM, Blanche C, Raissi S, et al. Radial artery harvesting for coronary bypass operations: neurologic complications and their potential mechanisms. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:951-6.

7) Saeed I, Anyanwu AC, Yacoub MH, Amrani M. Subjective patient outcomes following coronary artery bypass using the radial artery: results of a cross-sectional survey of harvest site complications and quality of life. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:1142-6.

8) Ikizler M, Ozkan S, Dernek S, Ozdemir C, Erdinc OO, Sevin B, et al. Does radial artery harvesting for coronary revascularization cause neurological injury in the forearm and hand? Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:420-4.

9) Trick WE, Scheckler WE, Tokars JI, Jones KC, Smith EM, Reppen ML, et al. Risk factors for radial artery harvest site infection following coronary artery bypass graft surgery. Clin Infect Dis 2000;30:270-5.

10) Nunoo-Mensah J. An unexpected complication after harvesting of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1998;66:929-31.