Özet

Üçüncü kontrol toraks BT’sinde sağ akciğer üst lobdaki fibrotik karakterli nodüllerde değişiklik saptanmamakla birlikte önceki toraks BT’lerinden farklı olarak ön mediastinde, arkus aorta ve vena kava superior önünde 2x1.5 cm boyutlarında düzgün sınırlı kitle lezyonu saptandı. Toraks BT’de ön mediastinde tespit edilen yumuşak doku lezyonunu ve mediastini incelemek amacı ile çekilen toraks manyetik rezonans görüntülemede (MRG) karinanın yaklaşık 1-1.5 cm üzerinde arkus aortanın sağ anteriorunda oval konfigürasyonlu yaklaşık 1 cm boyutlarda, hipointens, iyi sınırlı, kontrast tutulumu olmayan yumuşak doku kitlesi saptandı. Pozitron emisyon tomografi (PET)/BT incelemede mediastinal lezyonun patolojik 18F-FDG tutulumu (SUV=9.5) oldu (Şekil 1). Sağ akciğer apeksindeki nodüller PET/BT ile değerlendirilecek boyutta değildi. Mediastinal lezyonun eksizyonu ve takipteki nodüllerin de rezeksiyonu amacı ile cerrahi girişim olarak torakotomi planlandı. Sağ torakotomi ile mediastinal kitleye total eksizyon ve akciğer apeksindeki nodüllere de wedge rezeksiyon yapıldı (Şekil 2, 3). Histopatolojik inceleme sonucu; timus glandı içinde gelişen, nekroz alanları içeren tüberküloz ile uyumlu lenfadenit, üst lob apikalde fibrotik nodüller olarak bildirildi. Hastaya antitüberküloz tedavi başlandı.

Şekil 1: Patolojik 18F-FDG tutulumu olan mediastinal kitle lezyonun pozitron emisyon tomografi si ve bilgisayarlı tomografi görüntüsü.

Şekil 2: İntraoperatif görünüm; sağ posterolateral torakotomi sonrası disseksiyonu tamamlanmış mediastendeki lezyon görülmekte.

Şekil 3: Cerrahi spesmen görülmektedir.

Tartışma

Mycobacterium tuberculosis ile ilk enfeksiyon havayolu ile oluşur. Mycobacterium tuberculosis mukusun içine giremediği için, organizma mukusun hiç bulunmadığı alveoler bölgeye ulaşıncaya kadar havada asılı kalır ve ve mukus bariyerini aşar. Alveoler makrofajlar intrasellüler M. tuberculosis’i öldüremedikleri için başlangıçta organizma çoğalır ve sayıca hızla artar. Bu dönem spesifik bir bağışıklık yanıtı oluşamaması ile sonuçlanır. İlk enfeksiyon bölgesinde sıklıkla organizmalar yok edilir. Ancak yayılım olan bölgelerde organizmaların üremeleri durdurulabilir. Bir süre sonra organizma yeniden hızla üremeye başlar ve klinik tüberküloz oluşur.[1-3] Olgu sayısı ülke, yaş, ırk, cinsiyet ve sosyoekonomik duruma göre farklılık göstermektedir.[2]

Tüberküloza karşı spesifik immünolojik savunma yalnız infeksiyondan sonra meydana gelirse de, ilk istilaya karşı önemli ölçüde doğal savunma meydana gelebilir.

Tüberkülozun evreleri;
1- Primer ya da ilk enfeksiyon
2- Latent ya da uyuyan enfeksiyon
3- Erişkin tipte ya da yineleyen tüberkülozdur.[2-4]

Ekstrapulmoner tüberküloz, yüzeyel mukozal yüzeylerin enfekte respiratuar sekresyonlarına maruz kalması; enfeksiyonun temasla yayılması ve çoğunlukla immün yetmezliği olan konakçılarda lenfohematojen yayılım sonucu meydana gelir. Akciğer dışı tüberküloz, metastatik akciğer lezyonları veya akciğerdeki primer bir neoplazinin metastazlarıyla karışabilir. Olgumuzda da takiplerde olan subplevral nodüllerden bağımsız olarak ön mediastinde çıkan PET/BT’de patolojik tutulumu olan lezyon primer bir neoplazi olasılığını akla getirdi. Hastaya eksizyonel biyopsi yapıldı.[1,5]

Tüberküloz bütün organları tutabilir. Tonsil, lenf düğümü, karın içi organlar, kemik ve eklem, deri, akciğer dışı tüberkülozun sıklıkla gözlendiği dokulardır. Ancak akciğer dışı tüberküloz odağı olarak timus oldukça nadirdir.[4,5] Ön mediastinal kitle tanısı ile cerrahisi yapılan bu olguda oldukça nadir görülen bir yerleşimde, timus dokusu üzerinde gelişmiş tüberküloz lenfadenit saptanmıştır. Ülkemizde sık karşılaşılmasına karşın tüberküloz, olgumuzdaki gibi sıradışı yerleşimlerle de karşımıza çıkabilir.

Kaynaklar

1) Uzun O. Mikobakteri enfeksiyonları. In: Erkan L, Fındık S, Uzun O, Atıcı AG, editörler. Fishman’ın göğüs hastalıkları el kitabı. Bölüm 14. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2005. s. 763-819.

2) FitzGerald JM, Mayo JR, Miller RR, Jamieson WR, Baumgartner F. Tuberculosis of the thymus. Chest 1992; 102:1604-5.

3) Demircan S, Kürkçüoğlu C, Karaoğlanoğlu N, Topçu S, Kuzucu A, Liman ŞT. Akciğer ve plevra tüberkülozlu 584 hastaya uygulanan 628 operasyonun retrospektif değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1996;44:112-7.

4) Demircan S, Uzar A, Topçu S. Tüberkülozda cerrahi endikasyonlar. Solunum Hastalıkları Dergisi 1997;8:643-50.

5) Simmers TA, Jie C, Sie MC. Thymic tuberculosis: a case report. Neth J Med 1997;51:87-90.