Özet

The radial artery like internal thoracic artery is one of the most popular conduits used for coronary artery bypass grafting. As it is a pedicled graft it has a tendency to rotation and the effect of rotation of the radial artery on flow is not exactly known. By this aim we tested the effect of rotation on flow in an in-vivo setting. Between June and July 2000 10 patients undergoing isolated coronary bypass operation were entered into the study. The radial arteries were anastomosed to the aorta before venous cannulation. All of the radial arteries were 15 cm long. The distance between the proximal anastomosis and the distal end of the artery was kept constant throughout the study. Statistical analyses were performed using repeated measures of Anova. Statistical significance was set at p<0.05. Flow through the radial artery was measured for rotations of 0, 180, 360, and 720 degrees and was found to be 214 ± 25 ml, 209 ± 20 ml, 208 ± 23 ml and 181 ± 24 ml, respectively. For rotations of 360 degrees or less, the flow did not change (p>0.05). However, for rotations of 720 degrees the flow significantly reduced (p<0.001). The radial artery, beyond its other properties is an excellent conduit for its tolerance to rotation as much as 360 degrees.

Son yıllarda koroner bypass cerrahisinde radial arter kullanımı gittikçe artmakta ve radial arter kullanımına ait uzun dönem başarılı sonuçlar alınmaktadır [1-2]. Gelen bu sonuçlar ile kullanım oranının internal torasik arter düzeyine erişebileceği düşüncesindeyiz. Radial arterin pediküllü olarak hazırlanması ve müsküler yapısının fazla olması nedeniyle, zaman zaman yönünün belirlenmesinde güçlükler yaşanmakta, nadir de olsa rotasyon problemleri ile karşılaşılabilmektedir. Radial arterin anastomozlar tamamlandıktan sonraki son pozisyonu, distal anastomozun yapıldığı koroner damar ve radial arterin uzunluğuna göre değişkenlik gösterecektir. Biz bu çalışmamızda radial arterde meydana gelebilecek olan değişik rotasyon derecelerinin, kan akımı üzerine olan etkilerini inceledik.

Yöntem

Koroner bypass cerrahisine alınıp, vücut yüzey alanları aynı olan 10 hastadan preoperatif Allen testi yapılarak, sol radial arterin 15cm’ lik bir segmenti alındı. %0.6 lık 2cc papaverin hidroklorid, 30mg diltiazem ve 10 ml ringer laktat solüsyonu ile hazırlanan karışım radial arter proksimalinden 22 numara IV kanül ile verildi. Distalinden kesilen radial arter anastomoz süresine kadar ringer laktat solüsyonunda bekletildi. Aort kanülasyonu yapılıp venöz kanül konulmadan önce aorta konulan lateral klemp ile 6/0 polipropilen kullanılarak radial arterin proksimal anastomozu yapıldı.Venöz kanül atrial fibrilasyon riski ve hemodinamik kararsızlık oluşturabileceği için ölçüm işlemleri tamamlandıktan sonra konuldu. Bütün hastalarda ortalama arteriel kan basıncı 80±5 mmHg da sabit tutularak 0º,180º, 360º ve 720º rotasyonlarda ortalama dakikadaki kan akımları ml.olarak ölçümleri yapıldı. Her ölçüm sonrası toplanan kanlar koroner aspiratörle çekilerek rezervuara alındı. Radial arter distal anastomozlarının 3 tanesi sağ koroner arterin posterior desendan dalına, 2 tanesi sirkumfleks arterin obtus margin 1 dalına, 2 tanesi yine sirkumfleks arterin obtus marjin 2 dalına, 3 tanesi de diagonal artere yapıldı. İstatistiksel değerlendirme tekrarlayan ölçümler Anova testi ile yapıldı ve istatistiksel anlamlılık sınırı olarak p<0.05 değeri alındı.

Bulgular

10 hastadan alınan onbeş santimetre uzunluğundaki sol radial arter greftlerinin proksimal anastomozları kardiyopulmoner bypassa girmeden önce tamamlandı.1 dakika süresince ortalama kan akımı 0º lik rotasyonda 214 ± 25 ml, 180º rotasyonda 209 ± 20 ml, 360º rotasyonda 208 ± 23 ml, 720º rotasyonda 181 ± 24 ml olarak saptandı. 0º, 180º, 360º’ lik rotasyon değerlerinde istatistiksel olarak anlam bulunamazken (p>0.05), 720º de kan akımının istatistiksel olarak anlamlı birşekilde azaldığı saptandı (p<0.001). Radial arter örneklerinin rotasyon dereceleri, uzunlukları ve kan akımı değerleri (Tablo 1)’ de gösterildi.

Tartışma

Radial arterin koroner bypass cerrahisinde greft olarak kullanımında, kötü cerrahi teknik, spazm, metal dilatatörlerle travmatik mekanik dilatasyon ve yüksek basınçla uygulanılmış olan hidrostatik dilatasyon gibi nedenlere bağlı olarak önceleri olumsuz sonuçlar bildirilmiş olsa bile, günümüzde artan bir oranda radial arter kullanımı gerçekleşmektedir [1]. Radial arterin pediküllü yapısı nedeniyle rotasyon yapma riski her zaman mevcuttur. Özellikle sirkumfleks ve sağ koroner arterin posterior desendan dallarına yapılan anastomozlarda bu risk daha fazladır. Brown [3], farklı uzunluktaki internal torasik arterlerdeki değişik rotasyon derecelerinin kan akımı üzerine etkisini araştırdığı in vitro bir çalışmada 180º’ ye kadar olan rotasyonun kan akımında herhangi bir değişikliğe yol açmadığını saptarken, 360º veya üzerindeki rotasyonun oniki santimetreden daha kısa greftlerde kan akımınde anlamlı olarak bir azalmaya yol açtığını göstermiştir. Bu çalışma; deneysel olarak normotermik koşullarda kan vizkozitesi ile aynı olan bir solüsyonda ve internal torasik arter üzerinde yapılmış olsa da her iki arterin pediküllü olması ve de literatürde radial arter ile ilgili böyle bir çalışma olmaması nedeniyle bizim çalışmamızla karşılaştırma olanağı bulduk. İnternal torasik arterde 360º ve üzerindeki kan akımında bir azalma meydana gelirken, radial arterde 720º’ ki kan akımında azalma olmasının radial arterin müsküler yapısına bağlı olduğu kanaatindeyiz. Sonuç olarak; radial arterin, pediküllü bir greft olması ve kalın müsküler yapısı nedeniyle cerrahi olarak oluşabilecek bir hata sonucu meydana gelebilecek olan rotasyonun onbeş santimetre uzunlukta 360º kadar akım miktarında azalma olmadan tolere edilebileceği kanaatine varılmıştır.

Kaynaklar

1) Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA: Bilateral radial artery grafts in coronary reconstruction: Technique and early results in 261 patients. Ann Thorac Surg 1998;66:714-20.

2) De Oliveira SA: Radial artery for coronary artery bypass grafting:23-year graft patency. Ann Thorac Surg 1999;68:2390-1.

3) Brown RP: Effect on blood flow of rotation and position of the internal mammary artery pedicle. Ann Thorac Surg 1995;59:416-8.