Özet

Purpose: We present our 5-case-experience about thymic cysts which are seen rarely. Material and Method: All of our patients were male, ranging in age from 22 to38 years. Three patients had symptoms. In one case cyst was multiloculated. In another case mediastinal cystic lesion and solid mass were detected. Results: All cysts were completely excised via median sternotomy in 2 patients, right thoracotomy in one patient, left thoracotomy in 2 patients. There was no complication and recurrens. Conclusion: Thymic cysts are benign lesions and they are seen very rarely. Although observation and other treatment strategies except surgery can be performed, surgery is needed when the lesion’s nature is uncertain and differential diagnosis can not be performed.

Timik kistler mediastenin benign lezyonları arasında nadir görülen patolojilerdir. Çoğu asemptomatiktir. Malign mediastinal tümörler gibi bulgu verebilirler. Bu çalışmada timik kistlerle ilgili 5 olguluk deneyimimizi literatürlerle tartışarak sunmayı amaçladık. Kistik timomalar ve diğer timik tümörler bu çalışma dışında bırakılmıştır.

Yöntem

Tüm hastalarımız erkekti ve yaşları 22 ile 38 arasında değişiyordu. Üç hasta semptomatikti ve semptomlar göğüs ağrısı ve öksürüktü. Tüm hastaların fizik muayenelerinde anormal bulgu saptanmadı ve tüm laboratuar tetkikleri normal sınırlar içindeydi. Hastalara lezyonu değerlendirmek için akciğer grafisi ve torax CT çektirildi. Akciğer grafilerinde parakardiyak ya da hiler kitle saptandı. Torax CT incelemesinde ise anterior mediastinal yerleşimli , iyi sınırlı kitle saptandı (Resim 1). Bir olguda CT inceleme de anterior mediasten de multiloküle, heterojen kitle görünümü mevcuttu (Resim 2). Bir hastada ise lenfomatöz kitle ile beraber mediastinal kistik lezyon saptanmıştı. Kistlerden 3 ‘ü predominant olarak sol taraf yerleşimli, diğerleri sağ taraf yerleşimli idi. Kistler 6x3x2 cm ‘den 15x9x7 cm çapa kadar değişen boyutlarda idi. Tüm timik kistli hastalarımıza cerrahi tedavi uygulanmıştır. Kistlerden 2’si median sternotomi ile, 1’i sağ torakotomi ile ve diğer 2’si sol torakotomi ile komplikasyonsuz eksize edildi.

Bulgular

Mediastinal kistik lezyon ve lenfomatöz kitlenin beraber olduğu olguda önce anterior mediastinotomi ile biyopsi alınmış, daha sonra sonucun Hassal korpüskülleri gösteren kalsifik fokusler içeren benign timik doku ve atipik blastik hücreler içeren lenfoid hiperplazi olarak gelmesi üzerine median sternotomi yapılmış ve 6x3x2 cm’lik kistik, 8x6x4 cm’lik ve 4x3x2 cm’lik solid tümör eksize edilmiştir. Histolojik olarak kistik lezyon benign timik kist olarak, solid kitle ise zayıf diferansiasyon gösteren diffüz lenfositik lenfoma olarak tanı almıştır. Diğer hastalarda kistik lezyonun patolojik incelemesinde kist duvarında timik elementler görülmüş ve içerisinde kolesterol kleftleri olan mukoid veya hemorajik sıvı saptanmıştır. Bir kistin multiloküle olduğu görülmüştür. Bu lezyonun patolojik incelemesinde kitlenin lenfoid agregatlar bulunduran Hassal korpüskülleri içerdiği ve inflamatuar fibroadipöz doku ile çevrelendiği görülmüştür. Hiçbir olguda malignansi lehine bulgu saptanmamıştır ve rekürrens gözlenmemiştir.

Tartışma

Timik kistler nadir görülen patolojilerdir. On yıllık period içerisinde Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde mediastinal kitlesi olan 246 hasta tedavi edilmiştir. Bu hastalardan 50’inde (%20) mediastinal kist, 5’inde (%2) timik kist saptanmıştır. Mediastinal kistler içerisinde timik kistlerin oranının %10 olduğu görülmektedir. Timik kistler genellikle asemptomatiktir ve rutin akciğer grafilerinde saptanırlar. Hastalarda dispne, disfaji, ses kısıklığı, öksürük, ateş, kilo kaybı, göğüs ağrısı ve Horner sendromu görülebilir [1-7]. Hastalarımızın 3’ünde göğüs ağrısı ve öksürük gözlendi, diğer hastalarımız semptomsuzdu. Klinik olarak, timik kistler gerçek timik kistler ve neoplastik kistler olmak üzere 2’e ayrılır. Enfeksiyöz kistler sadece klinik öneme sahiptir. Gerçek timik kistler neoplasmlardan sekonder kistik dejenerasyonla ayrılırlar [6]. Gerçek timik kistler konjenital veya kazanılmış olabilir. Morfolojik olarak bu kistler uniloküle veya multiloküle olabilir. Konjenital timik kistler persiste timofarengeal kanaldan gelişirler [8]. Konjenital kistlerin çoğu uniloküledir. Kazanılmış timik kistler bezdeki istenmeyen değişikliklerin sonucu olarak gelişirler. Bu timik parankimdeki inflamatuar değişikliklere bağlıdır ve bu değişiklikler non-spesifik veya idiopatik olabilir [1]. Timik kistler Hodgkin Hastalığı nedeniyle radyoterapi veya kemoterapi alan hastalarda, torasik operasyon geçiren hastalarda ve AIDS’li hastalarda rapor edilmiştir [2,9-15]. Bu kistler Hodgkin hastalığı tedavisine bağlı olarak veya lenfomatöz dokuyla timik infiltrasyon nedeniyle gelişmiş olabilir. Vakalarımızdan 1’i ilginç olarak NonHodgkin Hastalığı da olan bir hasta idi; ancak patolojik incelemede kist duvarında malign komponente rastlanmadı. Hiçbir hastamızda operasyon , radyoterapi veya AIDS hikayesi yoktu. Timik kistlerin tanısı ve tedavisi tartışmalıdır. Radyografiler, USG ve CT tanıda yardımcıdır, fakat benign timik kistler ve diğer potansiyel malign lezyonlardan ayrımı bu şekilde sağlamaz. Perkütan iğne biyopsisi ve insizyonel biyopsi sonuç vermez. Kist duvarına yapışık küçük mural nodüller şeklinde timoma veya bazoloid karsinoma içeren timik kistler bildirilmiştir. Yazarlar böyle durumlarda benign timik kist zannedilerek bu lezyonların gözden kaçabileceğini belirtmişlerdir [1]. Ayrıca timik kist içerisinde gelişen timik karsinoma bildirilmiştir [16-18]. Ek olarak timomaların %40’ında kistik değişiklikler olduğu yayınlanmıştır [19]. Bu nedenlerle çoğu yazar tanı ve tedavi için mediastinal eksplorasyonu önermektedirler. Malignansi gelişme olasılığı haricinde timik kistler pnömotoraks, disfaji, vokal kord paralizisi veya Horner Sendromu gibi bazı semptom ve komplikasyonlara yol açabilir [2-3,5,7]. Radyolojik olarak asemptomatik lezyon gerçek timik kist olarak kabul edildi ise, hasta takibe alınabilir veya etanol ile skleroz uygulaması yaşlı hastalarda denenebilir [20]. Kistik timik tümörler ekarte edilememişse, lezyonun natürü belli değilse ve semptom veriyorsa, biz cerrahi eksplorasyonu ve eksizyonu öneriyoruz. Bu şekilde hem kesin tanı konulmuş hem de tedavi sağlanmış olur. Suster ve Rosai’in multiloküle timik kist eksizyonlarından sonra rekürrens bildirmişlerdir. Uniloküle timik kistlerde ise cerrahiyle kür sağlanmış olur [1]. Serimizde izlenen hastalarımızda rekürrens saptamadık. Sonuç olarak, timik kistler düşükte olsa taşıdıkları malinite potansiyeli, preoperatif diğer kistik lezyonlardan ayrım yapılamaması ve sebeb olacakları komplikasyonlar nedeniyle cerrahiye aday lezyonlardır. Cerrahi eksizyon hem kesin tanı hem de küratif tedavi imkanı sağlar.

Kaynaklar

1) Suster S, Rosai J: Multilokular tymic cyst: An acquired reactive process. Study of 18 cases. Am J Surg Pathol 1991;15:388-98.

2) Graeber GM, Thompson LD, Cohen DJ, et al: Cystic lesions of the thymus. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:295-300.

3) Van Klaveren RJ, Festen J, Lacquet LK, et al: Asyptomatic cyst in the middle mediastinum. (letter to the Editor) J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:1169-71.

4) Davis JW, Florendo FT: Symptomatic mediastinal thymic cysts. Ann Thorac Surg. 1988;46:693-4.

5) Fraile G, Rogriguez-Garcia JL, Monroy C, et al: Thymic cyst presenting as Horner’s Sydroma. Chest 1992;101:1170-1.

6) Sirivella S, Gielchinsky I, Parsonnet V: Mediastinal thymic cysts: A report of Three cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1771-2

7) Heijden E, Elshout FJJ, Bruijin PJ, et al: Spontaneous bilateral pneumothorax in a patient with mediastinal enlargement. Chest 1993;104:1563-4.

8) Fahmy S: Cervical thymic cysts:their pathogenesis and relationship to branchial cysts. J Laryngol Otol 1974;88:47-60.

9) El-Sharkawi AMM: Management of residual tymic cysts in patients treated for mediastinal Hodgkin’s disease. Thorax 1995;50:1118-9.

10) Kontny HU, Sleasman JW, Kingma DW, et al: Multilocular thymic cysts in children with human immun odefiency virus infection: Clinical and pathologic aspects. J Pediatr 1997;131:264-70.

11) Jaramillo D, Perez-Atayde A, Griscom NT: Apparent association between thymic cysts and prior thoracotomy. Radiology 1989;172:207-9.

12) Cuasay RS, Fernandez J, Spagna P, et al: Mediastinal thymic cyst after open heart surgery. Chest

13) Scully RE,Mark EJ, McNeeley BU: Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathologic exercises. Case 47-1982. Persistence of a mediastinal mass after chemotherapy for Hodgkin’s disease. N Eng J Med 1982;307:1391-7.

14) Baron RL, Sagel SS, Baglan RJ: Thymic cysts following radiation theraphy for Hodgkin’s disease. Radiology 1981;141:593-7.

15) Veeze Kuijpers B, Van Andel JG, Stiegelis WF, et al: Case report: benign thymic cyst following mantle radiotherapy for Hodgkin disease. Clin Radiol 1987 ;38:289-90.

16) Leong ASY, Brown JH: Malignant transformation in a thymic cyst. Am J Surg Pathol 1984;8:471-5.

17) Yamashita S, Yamakazi H, Yokota T, et al: Thymic carcinoma which developed in a thymic cyst . Internal Med 1996;35:218.

18) Babu MK, Nirmala V: Thymic carcinoma with glandular differantiation arising in a congenital thymic cyst. J Surg Oncol 1994;57:277-9.

19) Suster S, Rosai J: Cystic thymomas. A clinicopathologic study of ten cases. Cancer 1992;69:92-7.

20) Hirano Y, Shimada T, Kınoshita Y, et al: Ethanol sclerosis: one of the best treatments for thymic cyst in eldery patients? Internal Med 1997;36:716-9.