Intestinal angina: an unusual cause of abdominal pain

İntestinal anjina: Karın ağrısının ender bir nedeni

Bilgin Emrecan, Gökhan Önem, Ahmet Baltalarlı

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Denizli

Özet

Chronic mesenteric ischemia (intestinal angina) refers to chronic postprandial abdominal pain caused by intestinal hypoperfusion. It is an unusual, but important cause of abdominal pain. Symptoms occur when at least two of the three main splanchnic vessels are affected. Intestinal angina, weight loss, and sitophobia are common clinical presentations. Diagnosis can often be made by tomographic angiography, magnetic resonance angiography, and duplex ultrasonography. Conventional angiography is the gold standard for diagnosis. Treatment comprises surgical bypass and endovascular balloon angioplasty. It can lead to severe complications and even death if untreated. In this article, this unusual cause of abdominal pain is reviewed in detail.

Özet

Kronik mezenterik iskemi (KMİ) ilk kez 1894'te Councilman tarafından tanımlanmıştır. Goodman 1918'de ve Dunphy 1936'da abdominal anjinanın vasküler bir hastalık olduğunu söylemişler ve 1958'de Shaw ve Maynard ilk başarılı cerrahi superior mezenterik arter (SMA) revaskülarizasyonunu gerçekleştirmişlerdir.[1] Kronik karın ağrısı birçok gastrointestinal sistem patolojisi veya sistemik hastalığa bağlı olabilir. Ancak, bunlar arasında farkına varılması en zor olanı splanknik vasküler yapıların kronik iskemisine bağlı olarak ortaya çıkan ağrılardır.[2] Abdominal anjina (intestinal anjina) kilo kaybı ve anoreksi ile beraber postprandiyal karın ağrısı olarak ilk defa 20. yüzyıl başlarında tanımlanmıştır.[1],[3] İntestinal iskemi, intestinal yapılara gelen kanın azalmasıyla, bu bölgede oksijenlenme ve beslenme bozukluğunun ortaya çıkması sonucu oluşur.[4],[5] Bu yazıda esas olarak, akut ve kronik iskemi olarak kendini gösteren bu tablonun intestinal anjina kliniği incelenecektir.

Hastalar sıklıkla algılanması zor olan veya özgül olmayan şikayet ve bulgularla görüldüklerinden, tanı konmaması durumunda bu durum iskeminin ilerlemesi ile sonlanabileceği gibi, daha da kötüleşip bağırsak infarktüsüne de yol açabilir.[2]

SPLANKNİK VASKÜLER ANATOMİ VE KOLLATERAL DOLAŞIM
Semptomatik intestinal iskeminin nadir olmasına karşın, aterosklerotik darlık veya tıkanıklık sıkça rastlanan bir durumdur. Otopsi çalışmalarında olguların %6-10'unda üç ana arterin en az birinde %50 ve üzeri darlık bildirilmiştir.[5]

Kronik mezenterik iskemi patofizyolojisini anlamak için dolaşımın anatomisini bilmek gerekir. Abdominal aorttan çölyak arter (ÇA), superior mezenterik arter (SMA) ve inferior mezenterik arter (İMA) çıkmaktadır. Üst gastrointestinal sistem esas olarak ÇA ve dallarından beslenmektedir. Çölyak arterin üç dalı splenik arter, A. hepatika kommunis ve sol gastrik arterdir. Gastrointestinal sistemin orta kısmı esas olarak ÇA'nın yaklaşık 1 cm kaudalinde aorttan çıkan SMA ile beslenir. Dalları orta, sağ ve ileokolik arterler ve jejunal ve ileal arterlerdir. Dolayısıyla, jejunum, ileumun ve kolonun asendan, transvers ve splenik fleksur bölümlerini beslemektedir. İnferior mezenterik arter ise aortik bifürkasyonun 3-5 cm üzerinden çıkarak asendan ve desendan dallara ayrılır. Dalları, sol kolik, marjinal ve sigmoid arterler olup splenik fleksurdan rektumun superior bölümüne kadar olan bölgeyi beslemektedir.[2]

Çölyak arter veya SMA'dan herhangi birinin tıkanıklığı veya darlığı durumunda pankreatikoduodenal arterler en önemli kollaterali oluşturmaktadır.[1],[5] Superior mezenterik arter tıkanıklığında akım hepatik arter yoluyla gastroduodenal artere ve oradan da superior ve inferior pankreatikoduodenal arter kanalıyla SMA'ya gitmektedir. Çölyak arter tıkanıklığı durumunda ise aynı yol ile ÇA akımı sağlanabilmektedir. Hem SMA hem de ÇA tıkanması durumunda bu arterlere akım İMA yoluyla gelebilmektedir. Akım bu durumda Riolan arkı (sol kolik arterin asendan dalı) yoluyla Drummond'un marjinal arterlerine ve oradan da orta kolik ve pankreatikoduodenal arterlere ulaşmaktadır. Kolon, İMA tıkanıklığı durumunda SMA ile beslenebilmektedir. İnternal ilyak arterler de İMA dalları ve marjinal ve pankreatiokoduodenal arterler yoluyla intestinal beslenmeye kollateral verebilmektedir.[5] Her üç arterin lezyonunda ise frenik, lumbar ve pelvik kollateral damarlar ön plana çıkar.[1] İntestinal anjinanın oluşması için iki veya daha fazla arterin tutulması gerekmektedir.[1],[3],[5]

ETYOLOJİ
Kronik mezenterik iskemi tüm mezenterik iskemik durumların sadece %5 gibi küçük bir oranını oluşturmaktadır. Bunların ise %90 gibi büyük bir kısmı aterosklerotik nedenlerden kaynaklanmaktadır.[2],[5] Diğer nedenler Tablo 1'de belirtilmiştir. En önemli risk faktörleri hipertansiyon (%57), kardiyovasküler hastalık (%51), renal yetmezlik veya nefropati (%30) ve diyabettir (%25). Olguların ortalama yaşı yaklaşık 68'dir; erkek ve kadınları eşit oranda tutar.[6]

Tablo 1: Kronik mezenterik iskemi nedenleri

İntestinal anjinaya yol açan başka bir durum ise ÇA'nın diyaframın altında sıkışması ile oluşan ÇA kompresyonu sendromudur. Bu durum kadınlarda daha fazla görülmektedir.[7] Periferik arter hastalığı olan olguların %27'sinde anlamlı ÇA veya SMA lezyonu saptanmıştır.[8] Yine periferik arter hastalığı olanlarda, ÇA (%16.1), renal arter (%13), ÇA ve renal arter (%8.6), ÇA ve SMA (%5.3) tutulumları oldukça yüksek oranlardadır.[9]

KLİNİK ÖZELLİKLER
Bağırsaklara giden kan açlıkta %25 dolayındayken, yemek yeme sonrasında %35'lere çıkmaktadır. Bu nedenle, iskemi yemek sonrasında şiddetlenmekte ve bulgular özellikle bundan sonra ortaya çıkmaktadır. Kronik iskemide kollateral dolaşım oldukça iyi geliştiğinden, semptomlar çoğu zaman bu üç arterden en az ikisinde lezyon olduğunda ortaya çıkmaktadır.[10] Olguların büyük bir kısmında %50 ve üzeri lezyon olmasına rağmen semptom görülmez.[11]

Kronik mezenterik iskemide postprandiyal intestinal anjina, yemek yemekten korkmak (sitofobi), kilo kaybı, bulantı ve kusma şikayetleri ön plandadır; batında hassasiyet, epigastrik gurultu, gastrik ülser, gastroparezi ve safra kesesi diskinezisi bulgularına rastlanabilir.[2],[5] Karın ağrısı tipik olarak yemekten 15-60 dakika sonra ortaya çıkar ve 1-4 saat sürebilir. Kilo kaybı, intestinal anjinayı azaltmak için yemek alımındaki azalmaya bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.[12] Çölyak arter ve dallarının tutulumunda, gastrik ülser, gastroparezi ve safra kesesi diskinezisi bulguları ön plandadır.[6] Yine melena veya rektal kanama ise %50 oranında görülebilmektedir.[13]

Kronik mezenterik iskemili hastaların %26-66'sının durumu tedavi edilmediği takdirde akut iskemi ve bağırsak infarktüsü ile sonlanabilmektedir.[14] Asemptomatik ciddi mezenterik darlık olan hastaların ortalama 2.6 yıllık takibinde %6 oranında mezenterik iskemi gelişmiştir. Bu hastaların yaklaşık %86'sında mezenterik iskemi, gastrointestinal semptomlar veya ölüm görülmesi asemptomatik olsa da bu hastaların daha yakın takip edilmeleri gerektiğini ortaya koymuştur.[15]

TANI
Altın standart olan konvansiyonel anjiyografi ile mezenterik arter ve dallarının seçici incelenmesi mümkündür. Hipotansiyon veya hipovolemi varlığında veya sınırda böbrek fonksiyonları olan hastalarda bu yöntemin kullanımı sınırlıdır.[16] Dupleks ultrasonografi noninvaziv olması ve yatak başı değerlendirme yapılabilmesi açısından iyi bir seçenek olarak SMA incelemesine olanak vermekte; ancak, ÇA'da hastaların %20'sinde, İMA incelemesinde ise nadiren uygun anatomi bulunabilmektedir. Superior mezenterik arter için %90, ÇA için %80 doğrulukla tanı koydurucu olabilmektedir.[17] Dupleks ultrasonografinin endovasküler tedavi yapılmış olguların takibinde kullanılabileceği, ancak stent içi darlığın gösterilmesinde yeterli olmadığı bildirilmiştir.[18]

Bilgisayarlı tomografi anjiyografisi, yüksek duyarlılığı ve özgüllük oranları ile üçboyutlu incelemeye olanak vermekte, komşu organ ve yapıların incelenmesini mümkün kılmakta ve noninvaziv olmasıyla konvansiyonel anjiyografiye üstün görünmektedir.[1],[19] Duyarlılığı %96'ya, özgüllüğü %94'e kadar çıkmaktadır.[20] Manyetik rezonans anjiyografi ise yine noninvaziv bir tanı yöntemi olarak, özellikle ana arterler için %100'e yakın duyarlılığa sahiptir. Ancak, daha küçük periferik dalların görüntülenmesinde yetersiz kalmaktadır.[21]

Ayırıcı tanıda akut mezenterik iskemi, retroperitoneal veya çölyomezenterik malignensi, medyan arkuat ligaman sendromu, gastroduodenal ülser, tıkayıcı olmayan vasküler lezyonlar (anevrizmalar ve diseksiyonlar) akılda bulunmalıdır.[1]

TEDAVİ
Kronik venöz tromboza bağlı olan mezenterik iskemide antikoagülan, antiagregan veya antispazmodik ajanların yeri vardır.[2] Arteriyel lezyon varlığında cerrahi endarterektomi, vasküler bypass cerrahisi veya endovasküler girişim tedavi seçenekleridir. Endarterektomi ile erken başarı oranı %93, bir ve üç yıllık dönemde sağkalım %85 ile %77 bulunmuştur. Multipl viseral arterin eşzamanlı revaskülarizasyonuna olanak tanıması ve ağrının giderilmesinde etkili olması nedeniyle bir tedavi seçeneği olarak görülmüştür.[22] Yine renal arter ve mezenterik artere eşzamanlı müdahale edilebilmesine olanak tanıması açısından endarterektomi iyi bir seçenektir.[2]

Bypass cerrahisi torasik veya supraçölyak aorttan antegrad arteriyel inflow veya infrarenal aort veya iliyak arterlerden retrograd inflow kullanılarak yapılabilir.[12],[23] Çölyak arter veya SMA revaskülarizasyonunun mümkün olmadığı durumlarda sadece İMA revaskülarizasyonu yapılabilir.[24] Otojen greftlerden safen ven grefti ve yüzeyel femoral ven grefti kullanımı iyi sonuçlar vermiştir.[25] Beş yıllık greft açıklığı %78 olan bypass uygulamasında, antegrad bypass retrograd bypassa oranla uzun dönemde daha sorunsuz bir sağkalım ve cerrahi morbidite getirmiştir. Peroperatif komplikasyon oranı %19-54, mortalite %0-17 arasında değişmektedir.[2]

Çölyak arter kompresyon sendromunda medyan arkuat ligaman kesilmesi veya fibrotik çölyak gangliyon kesilmesi büyük oranda kompresyonu ortadan kaldırmakta ve semptomatik düzelme sağlamaktadır; ancak, bazen gretfleme veya lümen dilatasyonu gerektiği de bildirilmiştir.[26] Ameliyat öncesinde ciddi iskemisi olan hastaların basılarında karın ağrısı, taşikardi, lökositoz ve intestinal ödemle karakterize “revaskülarizasyon sendromu” ortaya çıkabilmektedir.[27]

Endovasküler girişim daha az invaziv olması ve cerrahi revaskülarizasyona göre daha az komplikasyon riskinin olması nedeniyle son yıllarda yaygınlık kazanmış etkin bir tedavi yöntemidir. Endovasküler tedavi için en uygun lezyon kısa segment (10 cm'den az) ÇA veya SMA ostiyumuna yakın lezyonlardır. Başarı oranı ostial lezyonlarda %95, nonostiyal lezyonlarda ise %78 bulunmuştur.[28],[29] Kısa dönem takiplerde anjiyoplastinin başarı oranı kabul edilebilir oranlardadır.[2] Literatürde tek damar anjiyoplastisi önerilmiştir; diğer damarlara müdahale sadece ilk müdahalenin başarısız olması durumunda önerilmiştir. Öncelikle SMA anjiyoplastisinin yeterli olduğu bildirilmektedir.[1] Yine anjiyoplasti sonrası stent yerleştirilmesinin ostial lezyonlarda tercih edilmesi gerektiğini; diseksiyon ve rekanalizasyon durumunda ise rutin olduğunu bildiren yayınlar bulunmaktadır.[1],[30]

İşlem sırasında anjiyoplastiye ek olarak stent yerleştirilmesinin daha etkili olduğu da bildirilmiştir.[31],[32] Bazı yazarlar ise, tam tıkanıklık durumunda bile endovasküler girişimden başarı sağladıklarını bildirmişlerdir. Endovasküler girişim için göreceli kontrendikasyonlar ise, akut iskemi, bağırsak nekrozu varlığı, akut ligaman kompresyon darlığı dışındaki basıya bağlı darlık ve ikincil dalları da ilgilendiren ileri vasküler hastalık sayılabilir. Bu hastalar için açık cerrahi daha uygun seçenektir.[32] Endovasküler girişimin diğer bir uygulama alanı ise, üzerinde çok fazla yayın olmamasına rağmen, mezenterik ven trombozudur. Ancak, kronik venoz trombozla ilgili uygulamalar henüz netlik kazanmamıştır.[33]

Endovasküler anjiyoplasti (28 hasta) ile açık cerrahi girişimin (85 hasta) değerlendirildiği bir çalışmanın 3.5 yıllık takip sonuçlarında, erken hastane içi komplikasyonlar ve hastanede kalış süresi anjiyoplasti grubunda daha az bulunsa da, bu durum iki grup arasında anlamlı fark yaratmamıştır. Üç yıllık sağkalım oranlarında da anlamlı fark bulunmamıştır (anjiyoplasti %81, açık cerrahi %71; p=0.99). Tıkanıklık ve tekrarlayan darlık anjiyoplasti grubunda %27, açık cerrahi grubunda ise %24 (p=0.62) bulunmuştur. Üç yıl sonunda tekrarlayan semptom gelişmesi anjiyoplasti grubunda anlamlı derecede fazla görülmüştür (%34 ve %13, p=0.001).[34] Başka bir çalışmada ise, 30 günlük mortalite ve üç yıllık sağkalım benzer oranlarda (açık cerrahi sırasıyla %15 ve %62±%9; endovasküler %21 ve %63±%14) bulunmuştur. Altı aylık açıklık oranları açık cerrahide %83±7, endovasküler anjiyoplastide %68±14) benzer bulunmuştur. Morbidite, hastanede kalma süresi ve altı aylık dönemde semptomsuz olma oranları açık cerrahide anlamlı derecede fazla bulunmuştur (açık cerrahi ile sırasıyla %46, 23 gün, %71±7; endovasküler %19, 1 gün, %34±10; p<0.01). İnkomplet revaskülarizasyona rağmen endovasküler girişim benzer sağkalım ve daha az morbidite sağlamıştır.[35] Yakın dönemde yayımlanmış bir çalışmada da benzer sonuçlar bildirilmiş ve cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlarının daha iyi olduğu ve ikincil girişlerin daha az gerektiği belirtilmiştir. Bununla birlikte, endovasküler girişimin özellikle ciddi derecede beslenme bozukluğu olan veya tıkayıcı aort hastalığının eşlik ettiği olgularda tercih edilebileceği bildirilmiştir. Yine perkütan girişimin endovasküler abdominal aort anevrizması için müdahale planlanan hastalarda tercih edilebileceği üzerinde durulmuştur.[36]

Sonuç olarak, karın ağrısının değerlendirilmesinde nadir ama önemli bir neden olan kronik mezenterik iskemi, tanı yöntemlerinin yaygınlaşması sayesinde daha sık karşılaşılan bir durum olmuştur. Tanıda öncelikle şüphelenmek önemli rol oynar. Ölümcül olabilecek komplikasyonlardan kaçınmak için tedavisi ve takibinin yakından yapılması çok önemlidir.