Approach to solitary pulmonary nodules

Soliter pulmoner nodüle yaklaşım

Zafer Kartaloğlu

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul

Özet

A solitary pulmonary nodule is radiologically defined as an intraparenchymal lung lesion that is smaller than 3 cm in diameter. The goal of the evaluation of solitary pulmonary nodules is to differentiate benign from malignant lesions noninvasively and as accurately as possible. In patients with a high probability of malignancy, surgery is the preferred strategy. In this paper, the approach to solitary pulmonary nodules is reviewed.

Özet

Eski adı ‘coin lezyon' olan soliter pulmoner nodül (SPN), akciğer parenkimi içerisinde çevresi normal akciğer dokusu ile sarılı, 3 cm'den küçük, tek, yuvarlak veya oval görünümlü, grafide lokal dansite veya opasite artışı ile kendini gösteren lezyonlara verilen isimdir. Atelektazi, lenf adenopati veya plörezinin bu lezyona eşlik etmemesi gerekmektedir. Lezyon 3 cm'den büyük ise kitle olarak tanımlanır ve bu lezyonların malignite olasılığı yüksektir.[1]

Çekilen her 500 akciğer grafisinden birinde SPN'ye rastlama olasılığının %0.2 olduğu ve ABD'de yılda 150 000 olguda SPN saptandığı bildirilmiştir.[1]-[4] Bilgisayarlı tomografinin (BT) yaygın olarak kullanılması ile bu sayıların daha da artacağı tahmin edilmektedir. Özellikle kanser tarama çalışmaları sırasında düşük radyasyonlu BT ile yapılan taramalar SPN yakalama oranını yükseltecektir.[2]

Soliter pulmoner nodül saptandığında lezyonun benignmalign ayrımının yapılması gerekir. Böyle bir nodülün %40-60 oranında malign olma olasılığı vardır.[3] Erken evrede saptanan ve rezeke edilen akciğer kanserli olgularda beş yıllık sağkalımın yüksek olduğu bilinmektedir.

ETYOLOJİ
Soliter pulmoner nodül etyolojisinde rol alan hastalıkları benign ve malign hastalıklar olmak üzere iki başlık altında toplamak mümkündür. Genelde benign nedenlere daha fazla rastlandığı bildirilmiştir.[3] Ancak, özellikle rezeksiyon verilerinin sunulduğu yeni çalışmalarda malignite oranının yüksek olduğu bildirilmiştir.[5] Tablo 1'de SPN nedenleri toplu olarak görülmektedir. Benign lezyonlarda çoğunluğu infeksiyöz nedenler oluşturmaktadır. Genel görüş, “aksi ispat edilmedikçe SPN'ler malign gibi düşünülmelidir” şeklindedir.[1]

Tablo 1: Soliter pulmoner nodül nedenleri

SOLİTER PULMONER NODÜLE GENEL YAKLAŞIM
Soliter pulmoner nodüller çoğu zaman akciğer grafileri ve BT'lerde tesadüfen saptanmaktadır. Böyle bir nodülde en ideal yaklaşım, benign nodül ise gereksiz rezeksiyondan kaçınmak, malign nodülün de kısa sürede rezeksiyonunu sağlamaktır. Amaç en az invaziv yöntemler ile bu ayrımı yapabilmektir. İlk olarak hastanın klinik ve radyolojik değerlendirmesi yapılmalı, varsa hastanın geçmiş dönemlere ait grafi veya BT'leri incelenmelidir.

Klinik değerlendirme
Hastanın yaşı ve altta yatan risk faktörleri önemlidir ve yaşla beraber malignite olasılığı artmaktadır. Örneğin, 35-39 yaş aralığında malignite olasılığı %3 iken, 60 yaş ve üstünde %50'nin üzerindedir. Gençlerde SPN etyolojisine yönelik olarak GATA'da yapılan çalışmanın sonuçları Tablo 2'de görülmektedir.[6] Ancak, gençlerde saptanan SPN'lerin tümü hemen benign olarak kabul edilmemelidir. Yaş dışında sigara kullanımı, başka organda malignite varlığı ve hastanın semptomları da değerlendirilmelidir. Sigaranın malignite için çok ciddi bir risk faktörü olduğu bilinmektedir.

Radyolojik değerlendirme
Soliter pulmoner nodül saptandığında değerlendirmeye ilk olarak, varsa hastanın geçmişte yapılmış radyolojik kayıtlarının incelenmesi ile başlanmalıdır. 1950'lerden beri kabul edilmiş bir ölçüt olarak, eğer iki yıldan önce çekilen grafilerde aynı boyut ve özellikte lezyon olması durumunda ileri inceleme ve takip gerekmeyebilir. Akciğer grafisi, küçük nodülleri (1 cm'den küçük), kot ya da kemikler ile süperpoze olan lezyonları ve sınırları tam ayırt edilemeyen nodülleri saptamada çok duyarlı olmadığı için BT'ye göre yetersiz kalmaktadır. Bilgisayarlı tomografinin SPN'leri değerlendirmede akciğer grafisine göre 10-20 kat daha duyarlı olduğu; ayrıca, mediastinal lenf bezlerinin değerlendirilmesi ve intratorasik anormalliklerin saptanması yönünde katkı sağladığı da bilinmektedir.[3]

Tablo 2: Gençlerde soliter pulmoner nodül nedenleri[6]

Saptanan SPN'nin, boyutu, kenar özelliği, iç yapısı (kalsifikasyon, yağ içeriği, kavitasyon, vb.), yoğunluğu, satellit nodülü, büyüme hızı ve kontrast tutulumu yönünden radyolojik değerlendirmeye tabi tutulması gerekmektedir.

Boyut. Genel olarak nodül boyutu büyüdükçe malignite olasılığının arttığı, nodül çapındaki her 1 cm artışın maligniteyi %13 oranında artırdığı bildirilmiştir.[7] Küçük nodüllerde benign olasılık yüksek (%80) olmakla beraber, 1 cm'den küçük nodüllerde malignitenin %15 oranında olduğu saptanmıştır.[3]

Kenar özelliği (sınırları). Genelde SPN'lerde dört tip kenar özelliği tanımlanmıştır. Bunlar, düzgün, lobüle, düzensiz ve spiküler uzantılı kenardır (Şekil 1a-c). Düzgün kenar benign gibi kabul edilmekle beraber, malign nodüllerin %21'inde düzgün kenar olduğu görülmüştür.[2],[3] Nodül sınırlarının lobülasyon göstermesi maligniteyi düşündürür; ancak, benign nodüllerin %25'inde lobülasyon görülebilir.[3] Düzensiz kenarlı SPN'lerin %83'ünün malign olduğu, spiküler uzantılı nodüllerin de %90'dan fazla olasılıkla malign olduğu bildirilmiştir. Fakat, spiküler uzantılar benign nodüllerin %10'unda görülebilir.[2] Bu nedenle, tek başına spiküler uzantı malignite için yeterli kabul edilmemektedir. Spiküler uzantılar ile beraber, “corona radiata” olarak tanımlanan ve nodül çevresinde çok ince çizgisel yansımaların oluşturduğu taç-hale (halo sign) görünümü de bulunabilir. Bazen hilusa doğru bir uzantı (kuyruk gibi), “round” atelektaziler ve A-V malformasyonlar da bulunabilir. Nodülün damarlarla bağlantısı, sekestrasyonlar, A-V malformasyonlar, pulmoner infarktlar ve tek metastazlara da rastlanabilir.

Şekil 1: (a) Düzensiz kenar. (b) Düzgün kenar, ancak mesane kanseri metastazı. (c) Spiküler kenar (adenokanser).

Nodülün iç yapı özellikleri
Nodüllerin iç yapısında saptanan kalsifikasyon, kavitasyon, yoğunluk ölçümü, kontrast tutulumu, hava bronkogramı ve yağ içeriği gibi özellikler malign-benign ayrımda önemlidir.

Kalsifikasyon. Soliter pulmoner nodüldeki kalsifikasyon şekli benign ve malign patern olarak ayrıldığında, diffüz, merkezi, lamellar ve patlamış mısır şeklinde (popcorn) kalsifikasyonlar benign (Şekil 2a, b), retiküler, noktasal, eksantrik ve amorf kalsifikasyonlar da malign olarak tanımlanmaktadır. Benign olanların ilk üçü (diffüz, merkezi, lamellar) daha çok infeksiyöz, patlamış mısır şeklinde olanlar ise hamartoma için tipiktir. Benign nodüllerin %40-60'ında kalsifikasyon bulunmayabilir.[2] Karsinoid tümörlerin 1/3'ünde kalsifikasyon olabilir. Noktasal kalsifikasyon eski kalsifiye granülomların kanser tarafından yutulması ya da metastazları sonucu ortaya çıkmaktadır.

Şekil 2: (a) Patlamış mısır şeklinde kalsifikasyon. (b) Lameller kalsifikasyon.

Kavitasyon. İnce ve düzgün duvarlı kavitelerin genellikle benign, kalın cidarlı ve düzensiz duvarlı kavitelerin de malign olduğu kabul edilmektedir. Kavite duvar kalınlığının artması ile malignite olasılığı da artmaktadır. Yapılan çalışmalarda 16 mm ve üzeri duvar kalınlığı bulunan nodüllerin %80'den fazla malign olduğu bildirilmiştir.[2],[3]

Yoğunluk. Bilgisayarlı tomografide doku ve lezyonların yoğunluk ölçümü Hounsfield ünitesi (HU) ile ifade edilmekte ve hava ve yağ en düşük, kemik ve kalsiyum en yüksek yoğunluğu göstermektedir (Tablo 3). Bazı çalışmalar benign nodüllerin 164 HU'dan yüksek olduğunu, malign nodüllerin ise 147 HU'dan düşük olduğunu bildirmekle beraber (çeşitli kaynaklarda bu rakamlar 184 HU ve 200 HU olarak bildirilmiştir), rutin kullanımda bu ölçümlerin yeri bulunmamaktadır.

Tablo 3: Bilgisayarlı tomografide yoğunluk ölçüm değerleri (HU)

Kontrast tutulumu. Spiral BT ile nodülün vaskülarite ve kan akımı hakkında bilgi elde edilebilmektedir. Malign nodüllerde kan akımı artmıştır. İntravenöz kontrast madde verildikten sonra 4 dk boyunca her 60 saniyede bir (veya 5 dk her 30 sn) ince kesitlerde nodülün yoğunluğu ölçülür. Kontrast madde injeksiyonundan önceki ölçüm ile injeksiyon sonrası ölçüm arasında 15 HU'dan az tutulum artışı varsa, nodülün benign olma olasılığı çok yüksektir (pozitif öngördürücü değer %99).[2] Artış 20 HU'dan fazla ise malignite yönünden anlamlıdır. Ancak, nekroz veya müsin üretimi varsa yanlış negatiflik olabilir.[8] Son yıllarda kontrast tutulumu ile nodülün hemodinamiğini ölçmeye yönelik daha ayrıntılı çalışmalar yapılmış ve kontrast maddenin wash-in (kontrast öncesi ile sonrası arasındaki fark) ve washout (nodülü kontrast tuttuktan sonra geç çekim arasındaki HU olarak fark) ölçümleri yapılmıştır. Jeong ve ark.[9] malignite açısından 25 HU ve üzeri wash-in ve 5-31 HU washout değerleri için %81-95 oranında duyarlılık bildirmişlerdir.

Diğer yapısal özellikler. Nodülün yağ içermesi benign etyolojiyi, özellikle de hamartoma ve lipoid pnömoniyi düşündürür. Nodül içinde veya periferik küçük odaksal düşük yoğunluklu alanlar şeklinde görülen psödokavitasyon, bronkoalveoler karsinomda görülen bir bulgudur. Hava bronkogramı pnömoni dışında, lenfoma, sarkoidozis ve bronkoalveoler karsinomda görülebilir.[10] Bronkoalveoler karsinomda buzlu cam görünümüne de rastlanabilmektedir.

Satellit nodül. Nodülün çevresinde bulunan küçük nodüller olup benign olasılığı gösterir (Şekil 3). Çalışmalarda satellit nodül için pozitif öngördürücü değer %90 olarak bildirilmiştir.[11] Çapı 4 mm'den küçük sekonder nodüllerin malignite riskinin çok düşük olduğu gösterilmiştir.[12]

Şekil 3: Satellit nodül.

Nodülün büyüme hızı. Soliter pulmoner nodüllerde büyüme hızını saptamak için genelde nodül çapı ölçümü kullanılmaktadır. Nodülün küre biçiminde (sferik) bir yapı olduğu kabul edildiğinde, nodül hacmindeki artış çap değişikliği ile takip edilebilir. Küre hacmi 4/3 πr3 ile hesaplandığına göre, hacmin iki katına çıkması çapın %26 oranında artmasına karşılık gelmektedir. Hacmin iki katına çıkması için geçen süre “doubling time” (DT) olarak tanımlanmaktadır. Bu süre 20-30 günden daha kısa veya 400-450 günden daha uzun ise nodül benign olarak düşünülür. Bazen karsinoid tümör veya düşük dereceli malignitelerde DT süresi 400 günden daha uzun olabilir. Ayrıca, büyüme hızı buzlu camlı opasitelerde solid olanlara göre daha yavaştır.

Doubling time formülü:
DT= (t x log 2) / {3 x [log (d₂/d₁)]}

Bilgisayarlı tomografi eşliğinde hacim ölçümleri üçboyutlu olarak özel bilgisayar programları ile yapılmaktadır; bir ay arayla çekilen iki çekim sonrası DT bulunabilir.[13]

POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ
Pozitron emisyon tomografisi (PET), pozitron yayan izotoplar ile işaretlenmiş metabolik maddelerin kullanıldığı bir görüntüleme tekniğidir. En sık olarak FDG (2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose) kullanılmaktadır. Malign lezyonlarda benign olanlara göre nispeten artmış glukoz metabolizması, FDG tutulumu ve birikimini artırarak malign-benign nodüllerin ayrımında yardımcı olmaktadır (Şekil 4). Pozitron emisyon tomografisinin benign nodüller göstermede özgüllük ve duyarlılığı %90'ların üzerinde bildirilmiştir.[14],[15] Yaklaşık 40 çalışmanın meta-analizinde, malign nodüllerin saptanmasında genel duyarlılık %96.8, özgüllük %77.8 bulunmuştur.[16] Yüksek özgüllüğü nedeniyle, FDG tutulumu düşük olan nodüller benign olarak kabul edilmektedir. Ancak, yavaş büyüyen malignitelerde (bronkoalveoler karsinom, karsinoid gibi), kontrol edilemeyen hiperglisemide yanlış negatiflik olabildiği gibi, aktif infeksiyon veya inflamatuvar olaylarda da (tüberküloz, histoplazmoz, sarkoidozis, vb.) yanlış pozitifliklere yol açabilir[2],[15],[17],[18] Ayrıca, PET çapı 1 cm'den küçük olan SPN'lerde de çok duyarlı değildir.

Şekil 4: Pozitron emisyon tomografi incelemesi

Pozitron emisyon tomografisi ile BT'nin birlikte kullanıldığı PET/BT yöntemi ile lezyonların aynı anda hem anatomik hem de metabolik görüntüsü bir arada değerlendirilebilmekte, özellikle malignitelerde evreleme daha doğru olarak yapılabilmektedir.[13] Spiral BT ve PET'in bir arada kullanıldığı araştırmalarda malign nodülleri yüksek olasılıkla saptamak mümkün olmaktadır. Bu yöntemin düşük veya yüksek malignite olasılığı olanlarda değil, arada kalan (düşük-orta olasılık) olgularda kullanılması önerilmektedir.

Özellikle tüberküloz prevalansının yüksek olduğu ülkelerde PET kullanım kısıtlılığını (yanlış pozitiflik nedeniyle) azaltmak için değişik yöntemler araştırılmıştır. Bunlardan 11C-choline ile FDG'nin karşılaştırıldığı bir çalışmada kanser ve tüberküloz olguları araştırılmış ve FDG ile hem kanser hem de tüberkülozda yüksek SUV (standardize uptake value) değeri bulunurken, 11C-choline için sadece kanser olgularında SUV değeri yüksek bulunmuş, tüberküloz olgularında ise SUV değeri düşük olarak saptanmıştır. Bu nedenle, bu yöntemin malignite-tüberküloz ayrımında kullanılabileceği bildirilmiştir.[19] Bir başka çalışmada, Technetium-99m methoxy isobutyl isonitrile (MIBI) kullanılarak tüberküloz ile malignitenin ayrımı yapılmış ve sonuçta yüksek negatif öngördürücü değer (%97) ile PET olmayan yerlerde ucuz yoldan benign nodüller için gereksiz ameliyatlardan kaçınmanın mümkün olduğu gösterilmiştir.[20]

SOLİTER PULMONER NODÜL İÇİN TANISAL GİRİŞİMLER
Soliter pulmoner nodüle biyopsi amaçlı yapılan girişimler ya bronkoskopik ya da transtorasik yoldan olmaktadır. Cerrahi girişim hem tanısal hem de tedavi amacıyla yapılabilir. Nodüle yapılacak girişimin (biyopsinin) seçimi, nodülün yeri, boyutu, ekipman ve girişim yapacak olanların deneyimleri ile ilişkilidir.

Bronkoskopi. Özellikle merkezi yerleşimli ve büyük lezyonlarda bronkoskopinin tanı oranı artmaktadır. Çalışmalarda %90'lara varan tanısal değeri olduğu bildirilmiştir.[1] Küçük veya periferik nodüllerde daha az tercih edilmektedir. Bronkoskopi sırasında lavaj, fırçalama, transbronşiyal biyopsi ile lezyonlardan tanı için örnekler alınmaktadır. Çapı 2 cm'den küçük olan periferik nodüllerde bronkoskopinin tanısal değeri %35 olarak bildirilmiştir.[21] Skopi, endobronşiyal ultrason ve otofloresan yöntemlerle tanısal oranı artırmak mümkündür. Bizim küçük hücreli dışı akciğer kanserli 109 olguluk çalışmamızda bronkoskopi ile 78 olguda (%71) tanı konmuştur.[22] Bu olguların 83'ünde lezyonlar merkezi yerleşim göstermekteydi (Tablo 4). Genel anlamda bronkoskopinin tanısal değeri malign nodüller için %64, benign nodüller için %35 olarak bildirilmiştir.[21] Son yıllarda geliştirilen real-time elektromanyetik navigasyon bronkoskopisi (super dimension) periferik nodülleri saptamada yardımcı olmakla beraber, henüz transtorasik iğne aspirasyon ve biyopsisi (TTİAB) sonuçları ile karşılaştırılabilir değildir.[23]

Tablo 4: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgularının tanısal özellikleri[22]

Transtorasik iğne aspirasyon ve biyopsisi. Bronkoskopiden daha az invaziv yöntem olarak kabul edilmektedir. Periferik nodüllerde tercih edilmektedir. Malign nodüllerde tanı değeri %64-100 arasında, benign nodüllerde %12-68 arasında bildirilmiştir.[1] Kanser beklentisine göre pCa değeri 0.05 ile 0.6 arasında olan nodüller için en iyi tanısal girişim olduğu düşünülmektedir.[24] Çapı 2 cm'den küçük SPN'de bronkoskopiden daha yüksek tanı değerine sahip olduğu gösterilmiştir.[25] Hücreden çok dokunun alındığı tru-cut biyopsi ile sonuçlar daha başarılıdır. Girişim sitolog eşliğinde yapıldığın da tanı değerinin %97'lere ulaşabildiği bildirilmiştir.[26] Yukarıda anılan çalışmamızda 33 olguda TTİAB ile tanı oranımız %90 bulunmuştur (Tablo 4).[22] Genelde skopi veya BT eşliğinde işlem yapılmaktadır. Apikal ve diyaframa yakın nodüllere ulaşmak teknik olarak mümkün olmayabilir. Tek akciğeri olanlarda işlem kontrendikedir. Diğer rölatif kontrendikasyonları, pulmoner hipertansiyon, koagülopati, kanama diatezi, ciddi KOAH, damarsal malformasyonlardır. En sık komplikasyonu olan pnömotoraks %25-30 oranında görülebilir. Bu olguların da %5-10'u göğüs tüpü gerektirmektedir. Hemoraji, hemoptizi %10 oranında görülür; hava embolisi %0.1, tümör hücre implantasyonu %0.05 oranında olabilir.[27] Biyopsi sıklıkla benign-malign tanısına götürür; ancak, tanı koydurucu olamaması gibi potansiyel riski de vardır.

Cerrahi girişimler. Yüksek malignite olasılığı olan nodüllerde ve PET pozitif olanlarda cerrahi rezeksiyon endikasyonu bulunmaktadır. Soliter pulmoner nodüllerde video yardımlı göğüs cerrahisi (VATS - video-assisted thoracic surgery) veya torakotomi yöntemi kullanılmaktadır. Plevraya yakın olanlarda VATS tercih edilmektedir. Nodülden alınacak frozen sonucuna göre rezeksiyonun boyutu değişmektedir. Video yardımlı göğüs cerrahisi için tanısal özgüllük %100, morbidite %9.6 ve mortalite %0.5 olarak bildirilmiştir.[3] Torakotomi ile VATS'nin karşılaştırıldığı bir çalışmada ikisi arasında tanısal açıdan fark bulunmamıştır. Video yardımlı göğüs cerrahisinin daha az invaziv ve hastanede yatış süresinin kısa olduğu bilinmektedir. Bazı merkezlerde TTİAB yerine VATS kullanılmakta ve %50'lere yakın oranda benign nodüller de rezeke edilmektedir.

Çeşitli çalışma gruplarının hazırladıkları rehberlerde, özellikle akciğer kanseri cerrahisi yapılıp yapılmayacağı kararında, ‘cerrahi risk' kavramı kabul edilebilir cerrahi mortalite riski göz önüne alınarak kullanılmaktadır. Örneğin BTS (British Thoracic Society) cerrahi için kabul edilebilir ‘risk' olarak, mortalite sınırlarını lobektomi için %4, pnömonektomi için %8 olarak belirlemiştir. Ancak, bu sınırlar kesin kural değildir. Çünkü, hastanın tercihi ve var olan seçeneklere bağlı olarak, SPN'li hastalarda eğer ‘kanser' tanısı söz konusu ise çok yüksek cerrahi mortalite riski bile kabul edilebilir olabilmektedir.[4]

MALİGNİTE OLASILIĞI (BAYES ANALİZİ)
Hastadan elde edilen klinik ve radyolojik verilerin değerlendirilmesiyle, olabilirlik oranı (likelihood ratio, LR) ve malignite beklentisi (pCA) hesaplanmaktadır. İngiliz matematikçi Bayes tarafından geliştirilen bir yöntem ile bu hesaplamalar yapılmaktadır. Buna göre olabilirlik oranı;

LR= a bulgusu saptanan maling SPN sayısı/a bulgusu saptanan benign SPN sayısı formülü ile hesaplanır. LR'nin 1.0 olması %50 olasılığı, 1.0'dan küçük ise benign, büyük ise malign SPN'yi gösterir. Bu özelliklere dayanarak malignite için odds oranı (olasılık oranı) hesaplanır. Bu hesaplamada toplumun lokal malignite prevalansı (LRprev) bilinmelidir. Buna göre ‘OddsCA' (kanser olasılığı) bulunur. (LRprev= malignite prevalansı/1-malignite prevalansı).

OddsCA= LRprev x LRa x LRb x LRc x ...
Elde edilen OddsCA kullanılarak da pCA (kanser beklentisi) bulunur.[8]

pCA= OddsCA/1 + OddsCA
Bu hesaplamalar www.chestx-ray.com internet adresinde otomatik olarak da yapılmaktadır.

Son yıllarda kanser beklentisini belirlemeye yönelik olarak geliştirilen yeni hesaplama şekli olarak farklı parametreler kullanılmaktadır. Buna göre formül;

Probability malignancy= ex/(1 + ex)
e: doğal logaritmanın tabanıdır (2.718...)
X= –6.8272 + (0.0391 x yaş ) + (0.7917 x sigara) + (1.3388 x kanser) + (0.1274 x çap) + (1.0407 x spikülasyon) + (0.7838 x lokasyon)

Sigara: 1= sigara içiyor; 0= içmiyor
Kanser: 1= toraks dışı kanser öyküsü (5 yıldan önce); 0= yok
Çap: mm olarak çap
Spikülasyon: 1= spiküle kenar var; 0= yok
Lokasyon: 1= üst lobda; 0= diğer

Hastaların pCA değeri bulunabiliyorsa, genel yaklaşımda, 0.05'ten küçük pCA değeri takibi, 0.60 ve üzeri değerler rezeksiyonu, 0.05 ile 0.60 arasındaki değerler ise biyopsi vb. girişimsel ileri incelemeleri gösterir (Şekil 5). Bu yaklaşımın en iyi maliyet-etkinlik değerine sahip olduğu kabul edilmektedir.

Şekil 5: Malignite beklentisine göre soliter pulmoner nodüle yaklaşım stratejisi

SİSTEMATİK YAKLAŞIM VE ALGORİTMALAR
Hastalara sistematik olarak yaklaşım yapabilmek için şu üç kritik sorunun yanıtı önem kazanmaktadır. Bunlar, (i) Hasta için kanser beklentisi (pCA) ne kadardır? (ii) Hastanın cerrahi riski nedir? (iii) BT bulguları maligniteyi destekliyor mu? Bu üç kritik soruya göre hastaya yapılacaklara karar verilmelidir. İlk sorunun yanıtına göre hastanın düşük pCA, orta ve yüksek pCA değerleri için yaklaşım Şekil 6'da görülmektedir.

Şekil 6: Soliter pulmoner nodüle, elde edilen pCA değerine göre sistematik yaklaşım. BT: Bilgisayarlı tomografi; TTİAB: Transtorasik iğne aspirasyon ve biyopsisi; PET: Pozitron emisyon tomografisi; VATS; Video-assisted thoracic surgery.

Hastanın değerlendirmesi sonucu, yüksek cerrahi risk varsa ve BT maligniteyi destekliyorsa yine de cerrahi girişim için şartları zorlamak gerekmektedir. Eğer BT benign ise takip ya da tanısal girişimlere (TTİAB) öncelik verilmelidir. Orta derecede cerrahi riski olanlarda, eğer BT malign ise cerrahi, benign ise takip ya da tanısal girişimler düşünülmelidir. Çok yüksek (%90 üzeri) pCA değeri olan hastalar ise, BT dikkate alınmaksızın doğrudan VATS'ye yönlendirilmelidir.[4]

ÖNERİLER
Amerikan Göğüs Hastalıkları Hekimleri Derneği (ACCP) tarafından 2007 yılında SPN'ye yaklaşım konusunda öneriler yayımlanmıştır.[28] Bu önerilerde kullanılan değerlendirme, (i) kuvvetli öneri veya (ii) zayıf öneri şeklinde yapılmış olup, öneriyi sağlayan çalışmaların kanıt düzeyine göre de (i) yüksek kalitede kanıt (randomize çalışmalar), (ii) orta derecede kanıt (önemli kısıtlamaları olan randomize çalışmalar) ve (iii) düşük kalitede kanıt (gözlemsel çalışmalar, sistematik olmayan klinik gözlemler) şeklindedir. Ayrıca, bu önerilerde yenilik olarak SPN nodül boyutu için en az 8-10 mm çap kavramı getirilmiş olup, çapı 8 mm'den küçük olan nodüller için de santimetreden küçük (subcentimeter) nodül kavramı getirilmiştir. Nodülün iki yıllık stabilitesi yoksa ve benign kalsifikasyon bulunmuyorsa nodül tanı konulmamış (indeterminate) olarak tanımlanmaktadır. Bu ölçütlere göre ACCP önerileri şu şekildedir:

ACCP önerileri
1- SPN'li tüm hastalar tanı öncesinde malignite beklentisi yönünden ya kalitatif olarak klinik yorumlama ile ya da kantitatif olarak belirlenmiş modeller kullanılarak değerlendirilmelidir (1C).

2- Arka-ön grafide SPN saptanan her hastanın önceki grafileri ve diğer görüntüleme incelemeleri gözden geçirilmelidir (1C).

3- Grafilerde SPN'ye ait bir büyüme görülürse, özel bir kontrendikasyon yoksa doku tanısı elde edilmelidir (1C).

4- En az iki yıllık grafi takiplerinde stabil olan SPN için ilave tanısal inceleme yapılmaz. Ancak, BT'de saf buzlu cam opasitesi olanlar daha uzun süre takip edilmelidir (2C).

5- SPN'li hastada benign kalsifikasyon paterni varsa ilave tanısal işlem önerilmez (1C).
6- Grafide tanı konulmamış SPN varsa ince kesit BT yapılmalıdır (1C).

7- Grafide tanı konulmamış SPN varsa önceki görüntüleme incelemelerine bakılmalıdır (1C).
8- Renal fonksiyonu normal olan olguda tanı konulmamış SPN'ler dinamik kontrast BT ile araştırılmalıdır (1B).

9- Düşük orta malignite beklentisi (%5 ile %60 arası) olan ve çapı en az 8-10 mm olan tanı konulmamış SPN için PET önerilmektedir (1B).

10- Yüksek malignite beklentisi olan (%60 üzeri) veya nodül çapı 8-10 mm'den küçük (subcentimeter) olanlara PET önerilmez (2C).

11- Klinisyenler SPN'liler için alternatif stratejilerin risk-yarar konularını dikkate almalıdırlar (1C).

12- Tanı konulmamış SPN'li ve çapı en az 8-10 mm olup, küratif tedavi adayı olanlarda BT ile takip şu durumlarda önerilmektedir:

a) Malignite beklentisi çok düşükse (<%5 altı),
b) Malignite beklentisi düşük (%30-40 altı) ve PET (-) veya BT'de kontrast artışı 15 HU'nun üstünde değilse,
c) PET (-) ve biyopsi tanısal değilse,
d) Tam olarak bilgilendirilmiş bir hasta invaziv yaklaşımı kabul etmiyorsa (2C).

13- Tanı konulmamış SPN'li ve çapı en az 8-10 mm olanlar eğer takibe alınmışsa en az 3, 6, 12 ve 24. aylarda BT incelemesi yapılır (2C).

14- Küratif tedavi adayı ve çapı en az 8-10 mm olan tanı konulmamış SPN için aşağıdaki durumlarda TTİAB veya bronkoskopi önerilir:

a) Klinik malignite beklentisi ile görüntüleme bulguları uyumlu değilse (örn. beklenti yüksek, PET negatif),
b) Spesifik tedavi gerektiren benign tanıdan şüphe ediliyorsa,
c) Cerrahi öncesi malignite bulgusu olan tam bilgilendirilmiş bir hastada özellikle cerrahi komplikasyon riski yüksekse;

i. TTİAB periferik nodüllerde ilk seçenektir (nodül ulaşılamaz değil veya işlem kontrendike değilse),
ii. Bronkoskopi hava bronkogramı varlığında veya yeni incelemelerin kullanıldığı deneyimli merkezde önerilir (2C).

15- Çapı en az 8-10 mm ve tanı konulmamış SPN için hastaya şu durumlarda cerrahi önerilir:

a) Klinik malignite beklentisi orta-yüksek (%60 ve üzeri) ise,
b) Nodül PET (+) ise,
c) Tam bilgilendirilmiş hasta kesin tanı işleminin yapılmasını isterse (1C).

16- Akciğerin 1/3 periferinde tanı konulmamış SPN'de cerrahi yol seçilmişse tanısal wedge rezeksiyon için torakoskopi önerilir (1C).

17- Torakoskopi, bronkoskopi veya TTİAB ile sonuç alınamayan tanı konulmamış SPN'li hastada cerrahi seçilmişse tanısal torakotomi önerilir (1C).

18- Torakoskopik wedge rezeksiyonda frozen sonucu kanser ise aynı seansta sistematik lenf bezi diseksiyonu önerilir (1C).

19- Lobektomi için sınırda aday olan SPN için kesin tedavi olarak sistematik lenf bezi diseksiyonu ile wedge rezeksiyon/segmentektomi önerilir (1B).

20- Cerrahi tedavi için uygun olmayanlara kontrendikasyon yoksa, kanser tanısı için biyopsi önerilir (1C).

21- Malign SPN cerrahi için uygun değilse, radyoterapi veya bazı deneysel tedavi seçenekleri önerilir (stereotaktik radyocerrahi veya radyofrekans ablasyon gibi) (2C).

22- Cerrahi adayı 8 mm altı (subcentimeter) nodül için akciğer kanseri riski yoksa hastanın takip sıklığı nodülün boyutlarına göre önerilir:

a) Çapı 4 mm'ye kadar olanlarda takip gerekmeyebilir (ancak, hasta bu yaklaşımın risk ve yararları konusunda bilgilendirilmelidir),
b) Çapı 4-6 mm ise 12 ay sonra kontrol edilir, değişiklik yoksa ilave takibe gerek yoktur.
c) Çapı 6-8 mm ise takip 6 ve 12. aylarda ve değişiklik yoksa 18 ve 24. aylarda yapılır (2C).

23- Santimetreden küçük ve cerrahiye aday nodülde bir veya daha fazla akciğer kanser riski varsa takip sıklığı nodül boyutuna göre önerilir:

a) Çapı 4 mm'ye kadar ise 12 ay sonra kontrol yapılır, değişiklik yoksa ilave takibe gerek yoktur.
b) Çapı 4-6 mm ise takip 6 ve 12. aylarda yapılır, stabilse 18 ve 24. aylarda kontrol yapılır.
c) Çapı 6-8 mm ise başlangıç 3 ve 6. aylarda, daha sonra 9 ve 12. aylarda yapılır, stabilse 24. ayda kontrol yapılır (2C).

24- Santimetreden küçük ve cerrahi adayı nodülde takip sırasında belirli büyüme kanıtı varsa, doku tanısı için rezeksiyon, TTİAB veya bronkoskopi önerilir (1C).

25- Küratif tedavi için cerrahi adayı olmayan olgularda, büyüklüğü santimetreden küçük nodüller için sınırlı takip (12 ay) veya semptom ortaya çıktığında takip önerilir (1C).

26- Küratif tedavi adayı hastada dominant SPN ve ona eşlik eden bir ya da birden fazla küçük nodül varsa her nodül ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Metastaz histopatolojik olarak saptanmamışsa küratif tedavi yapılmaz (1C).

27- Soliter pulmoner metastaz cerrahi adayı olanlarda, toraks dışı malignite ve daha iyi bir tedavi yolu yoksa metastazektomi önerilir (1C).

28- SPN'li cerrahi adayı küçük hücreli kanserli bir olguda cerrahi rezeksiyon ve adjuvan kemoterapi önerilir (metastaz yoksa invaziv-noninvaziv evreleme de yapılır) (1C).

29- Soliter pulmoner nodüllü bir hastada ameliyat sırasında küçük hücreli kanser saptanırsa, lenf tutulumu yoksa ve hasta rezeksiyonu tolere ediyorsa aynı seansta anatomik rezeksiyon ve lenf diseksiyonu önerilir. Cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi yapılmalıdır (1C).

Malign SPN'lerde prognoz. Erken evrede yakalanan akciğer kanserlerinde lenf nodu tutulumunun az olduğu bilinmektedir. Bazı adenokanserler, lokalize buzlu cam opasitesi ile yavaş büyüme gösterebilir. Buzlu cam opasitesinin büyüklüğü lenf nodu tutulumu veya uzak metastaz açısından önemlidir. Küçük periferik buzlu cam opasiteli akciğer kanserlerinde ekstratorasik uzak metastaz prevalansının, buzlu cam opasitesi olmayanlara göre daha az olduğu bildirilmiştir.[29] Çapı 2 cm'den küçük adenokanserlilerde tümör hacminin %50'den fazlası buzlu cam opasitesi gösteriyorsa, lenf nodu tutulumu ve damar invazyonu olmadığı ve 10 yıllık takipte nüks görülmediği belirlenmiştir.[30] Malign nodüllerin kan ile beslenmesi tümör büyümesini ve metastazı etkilemektedir. Artmış damarsal yoğunluk, kapiller perfüzyon ve permeabilitenin çoğaldığını göstermektedir. Mikrovasküler yoğunluk ve vasküler endotelyal büyüme faktörü ekspresyonu küçük hücreli dışı kanser için önemli prognostik faktörler olarak belirlenmiştir.[31],[32] Pozitron emisyon tomografisindeki FDG tutulum derecesinin yüksek olması artmış anjiyogenez ile ilişkili bulunmuştur.[13]

Sonuç olarak, soliter pulmoner nodül saptanan hasta öncelikle klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmeli ve bu nodülün malign-benign ayrımı yapılmaya çalışılmalıdır. Hastada kanser beklentisi (pCA) hesaplanmalı, malignite beklentisi düşük ise takibe alınmalı; yüksek ise cerrahi rezeksiyon yoluna gidilmelidir. Orta derecede malignite beklentisi olanlar ise tanısal incelemeler (bronkoskopi, TTİAB veya PET) açısından değerlendirilmelidir. Santimetreden küçük nodüllerde halen durum net olmayıp daha fazla çalışmaya gerek duyulmaktadır. Gelecekte, görüntüleme ve diğer tanısal teknolojiler ilerledikçe pulmoner nodüllerin saptanma oranı artacak ve cerrahi öncesi benign ve malign ayrımı yapılması daha kolaylaşabilecektir.