Özet

Background: In this study we investigated the effects of obesity on coronary artery bypass grafting (CABG).

Methods: A total of 312 patients who underwent CABG in our clinic between December 19, 2006 and June 19, 2009 were included in the study. Patients with a body mass index (BMI) <30 kg/m² were compared with patients with a BMI ≥30 kg/m². Then the patients were divided into six subgroups according to World Health Organization’s BMI classification as underweight, normal weight, pre-obese, mildly obese, moderately obese, and severely obese. Patients with normal BMI were compared with other five subgroups.

Results: Obese patients (n=87, 28%) had higher blood triglyceride levels (p=0.009), higher amount of postoperative drainage (p=0.007), higher saphenous vein local site infection rate (p=0.032), higher hypertension (p=0.006), higher chronic obstructive lung disease (p=0.016), higher diabetes mellitus (p=0.021) history than non-obese patients (n=225, 72%). Obese patients more frequently needed postoperative inotropic drug support (p=0.038). A higher percentage of obese patients was female patients (p<0.001). In subgroup analysis, it was found that 1% (n=3) of patients were underweight, 28% (n=88) were normal weight, 43% (n=134) were pre-obese, 19% (n=60) were mildly obese, 7% (n=22) were moderately obese, 2% (n=5) were severely obese. When we compared normal weight group with other subgroups, we found preoperative blood urea values were higher in underweight (p=0.009); mean age values were lower in pre-obese (p=0.029); smoking rates were lower in pre, mildly and moderately obese (p=0.011; p=0.026; p=0.047, respectively); total postoperative drainage amounts were lower in mild obese (p=0.003); blood triglyceride level were higher in both mildly and moderately obese (p=0.014; p=0.029, respectively); diabetes mellitus rates were higher in mildly obese (p=0.030); percentage of female patients were higher in mildly, moderately and severely obese (p=0.003; p=0.001; p=0.001, respectively); hypertension rates were higher in moderately obese (p=0.014) patients.

Conclusion: We found that patients with higher BMI values were mostly females, they had CABG in younger ages, had higher blood triglyceride levels and diabetes mellitus rates, higher needs of postoperative inotropic drug support and they suffered from a higher rate of local site infection. However, morbidity and mortality rates were comparable to other patients probably because of intensive care of obese patients in preoperative, operative and postoperative periods.

Obezite insidansının günümüzde giderek artması ve obezitenin olumsuz etkilerinin bilinmesi nedeniyle koroner arter bypass greftleme (KABG) ameliyatı ve obezitenin ilişkisi önemli bir tartışma konusu haline gelmiştir. Vücut kütle indeksi (VKİ), KABG ameliyatlarında olası mortalite oranını belirlemek için yaygın olarak kullanılan Euro-Score hesaplamasında yer alan risk faktörlerinden birisi değildir.[1] STS (The Society of Thoracic Surgeons) skorlama sisteminde ise boy ve kilo birer parametre olarak yer almaktadır.[2] Çalışmamızda, KABG uygulanan hasta nüfusunda VKİ oranlarının ameliyat mortalite ve morbiditesi üzerinde etkisi olup olmadığı araştırıldı.

Yöntem

Çalışmamızda 19 Aralık 2006 - 19 Haziran 2009 tarihleri arasında kliniğimizde KABG ameliyatı geçiren 312 olgu; VKİ değerleri, demografik verileri, ameliyat sonrası entübasyon süreleri, ekstübasyon sonrası ikinci arteriyel kan gazı değerleri, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri, drenaj miktarları, inotrop, intraaortik balon pompası (İABP) kullanılma oranları, koroner arter distal bypass sayıları, endarterektomi ve uzun segment anastomoz oranları ile revizyon oranları ve mortalite oranları ile değerlendirildi. Hastalar önce VKİ değerleri 30 kg/m² altında ve üzerinde olmak üzere iki gruba ayrıldı (Şekil 1). Bu VKİ grupları Ki-kare testi ve T-testi kullanılarak karşılaştırıldı (Tablo 1, 2). Daha sonra hastalar Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) VKİ sınıflandırma kriterlerine göre alt gruplara ayrıldı ve alt grup analizleri yapıldı (Tablo 3, 4; Şekil 2).[3-6]

Şekil 1: Koroner arter bypass greftleme ameliyatı geçiren hastaların vücut kütle indeksine göre gruplandırılması. VKİ: Vücut kütle indeksi.

Tablo 1: Gruplar arasında yapılan vücut kütle indeksi T-testi sonuçları

Tablo 2: Vücut kütle indeksi grupları arasında yapılan Ki-kare testinin sonuçları

Tablo 3: Dünya sağlık örgütü kriterlerine göre vücut kütle indeksi sınıflaması[3-6]

Tablo 4: Normal vücut kütle indeksi grubu ile diğer vücut kütle indeksi gruplarının kıyaslandığı T-testi sonuçları

Şekil 2: Koroner arter bypass greftleme ameliyatı geçiren hastaların dünya sağlık örgütü kriterlerine göre vücut kütle indeksi sınıflaması.

Bulgular

Çalışma dahilindeki 312 hastanın %28’i (n=87) VKİ değerleri ≥30 kg/m² olan grupta, %72’si (n=225) ise VKİ <30 kg/m² olan grupta yer alıyordu (Şekil 1). Bu iki grubun arasında yapılan T-testi karşılaştırması sonucunda sigara kullanımı öyküsü, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, total kolesterol seviyeleri, ameliyat öncesi ve sonrası kan üre, kreatinin, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) düzeyleri, aort kros-klemp zamanı (AKKZ) ve total perfüzyon zamanı (TPZ), koroner arter distal bypass sayıları, entübe şekilde takip zamanları, ekstübasyon sonrası 2. arteriyel kan gazı analizine göre SaO2 düzeyleri ve yoğun bakımda takip süreleri ile hastanede yatış süreleri arasında anlamlı bir fark olmadığı saptandı (p≥0.05; Tablo 1). Kan trigliserit düzeylerinin VKİ yüksek olan grupta belirgin olarak daha yüksek olduğu (p=0.009) ve ameliyat sonrası drenaj miktarlarının VKİ düşük olan grupta daha fazla olduğu saptandı (p=0.007; Tablo 1). Vücut kütle indeksi yüksek olan grubun belirgin olarak kadınlardan oluştuğu (p<0.001), bu grupta hipertansiyon (HT) öyküsünün (p=0.006), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) öyküsünün (p=0.016), diyabetes mellitus (DM) bulunma oranının (p=0.021), ameliyat sonrası inotrop kullanılma oranının (p=0.038) ve vena safena magna yara yeri infeksiyonu oranının (p=0.032) daha fazla olduğu saptandı (Tablo 2). İki grup arasında serebrovasküler olay (SVO) öyküsü, ailede koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü, atriyal fibrilasyon (AF) görülme oranları, İABP kullanılma, revizyona alınma, endarterektomi uygulanma oranları ve mortalite oranları bakımından anlamlı bir farklılık saptanmadı (p≥0.05; Tablo 2).

Hastaların VKİ değerlerinin WHO kriterlerine göre alt gruplara ayrılması sonucunda; %1’inin (n=3) VKİ 18.50 kg/m²’den düşük olan zayıf grupta, %28’inin (n=88) VKİ 18.50 ile 24.99 kg/m² arasında olan normal grupta, %43’ünün (n=134) VKİ 25.00 ile 29.99 kg/m² arasında olan pre-obez grupta, %19’unun (n=60) VKİ 30.00 ile 34.99 kg/m² arasında olan hafif obez (sınıf 1 obez) grubunda, %7’sinin (n=22) VKİ 35.00 ile 39.99 kg/m² arasında olan orta obez (sınıf 2 obez) grubunda, %2’sinin (n=5) VKİ 40.00 kg/m² ve üzerinde olduğu ileri obez (sınıf 3 obez) grubunda yer aldığı saptandı (Tablo 3; Şekil 2).

Vücut kütle indeksi alt gruplarından normal grupta yer alanlar diğer gruplardakiler ile karşılaştırıldı (Tablo 4). Yapılan istatistiksel karşılaştırmalarda şu sonuçlara ulaşıldı:

1. Ameliyat öncesi kan üre değerlerinin zayıf hastalarda daha yüksek olduğu (p=0.009);
2. Yaş ortalamalarının pre-obezlerde daha düşük olduğu (p=0.029);
3. Sigara kullanımının pre-obez, hafif obez ve orta obezlerde daha az olduğu (sırasıyla p=0.011; p=0.026; p=0.047);
4. Ameliyat sonrası drenaj miktarının hafif obezlerde daha düşük olduğu (p=0.003);
5. Kan trigliserit düzeylerinin hem hafif obezlerde hem de orta obezlerde daha yüksek olduğu (sırasıyla p=0.014; p=0.029);
6. Diyabetes mellitus oranlarının hafif obezlerde daha yüksek olduğu (p=0.030);
7. Hafif, orta ve ileri obezlerin yüksek oranda kadınlardan oluştuğu (sırasıyla p=0.003; p=0.001; p=0,001);
8. Hipertansiyon oranlarının orta obezlerde daha yüksek olduğu (p=0.014) saptandı.

Tartışma

Obezite, KABG ameliyatı yapılan hastalarda giderek daha sık karşılaşılan bir sorundur. Vücut kütle indeksi değerlerinin ameliyatın mortalite ve morbiditesi üzerine etkileri konusunda farklı sonuçlar yayınlanmıştır.[7,8] Bazı çalışmalarda obezitenin KABG ameliyatı mortalite ve morbiditesi üzerine olumsuz etkileri olduğu saptanırken bazı çalışmalarda da herhangi bir etkisinin olmadığı belirtilmiştir.[7,8] Çalışmalar arasındaki sonuç farklılıklarının nedeni olarak obezite sınıflamasında kullanılan formüllerin değişken olması ve hasta gruplandırma değerlerinin farklı olması gösterilebilir.[7] Bu nedenlere ek olarak kullanılan istatistik yöntemlerin farklılığı da sonuçları etkileyebilmektedir.

Bazı çalışmalarda obezitenin KABG sonrası renal fonksiyon üzerine olumsuz etkisi olduğu belirtilmiştir.[8] Çalışmamızda renal fonksiyonların obeziteden etkilenmediği saptandı.

Obezitenin akciğer fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilediğini belirten yayınlar olmakla birlikte, respiratuvar fonksiyon ve erken dönem mortalite üzerine koruyucu etkisi olduğunu bildiren çalışmalar da vardır.[8,9] Bunun bir nedeni olarak KABG uygulanan obez hastaların yaş ortalamasının, diğer hastalara oranla daha düşük olması gösterilebilir.[10] Çalışmamızda elde edilen sonuçlara göre respiratuvar fonksiyonlar ve mortalite düzeyleri bakımından gruplar arasında anlamlı farklılık olmadığı saptanmakla birlikte (Tablo 1, 2, 4) pre-obez VKİ grubunun normal VKİ grubuna kıyasla daha genç olduğu saptandı (p=0.029; Tablo 4).

Literatürde, sanılanın aksine obez hastaların değil, VKİ’si düşük olan hastaların VKİ’si normal olanlara kıyasla perioperatif mortalitelerinin daha yüksek olduğunu gösteren çalışmalar vardır.[10,11] Çalışmalarda yapılan değerlendirmeler sonucu alt grup analizleri dikkate alındığında, genellikle VKİ değerleri yüksek olanların, tipik olarak VKİ değerleri düşük olanlara göre daha genç hastalar olduğu saptanmıştır.[12] Bu da saptanan risk azalmasının yaşa bağlı olabileceğini göstermektedir.[12] Çalışmamızda da buna paralel sonuçlar elde edildi (Tablo 4).

Atriyal fibrilasyon kalp cerrahisi sonrası %50’lere kadar çıkan oranlarda görülebilen bir komplikasyondur. Ameliyat sonrası dönemde AF gelişen hastalarda hastane mortalitesi, altı aylık mortalite ve morbidite oranları artarken yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri de uzamaktadır. Literatürde yüksek VKİ değerleri ve artmış vücut yüzey alanı olan hastalarda KABG sonrası AF oranlarının yükseldiği saptanmıştır.[13] Bizim çalışmamızda da yüksek VKİ grubunda AF daha yüksek oranda saptandı ancak bu durum anlamlı bulunmadı (p=0.099; Tablo 2). Literatürde obez hastalarda daha fazla ameliyat sonrası komplikasyon görüldüğü ve hastanede yatış süresinin daha uzun olduğunun bildirilmesine karşın çalışmamızda anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 3).[11]

Vücut kütle indeksi değerleri yüksek olan grupta tekrar ameliyat oranlarının yüksek bulunduğu çalışmalar vardır.[14] Ameliyat sonrası süreçte aterojenik potansiyelin obez hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır ve bu hastalarda daha agresif statin tedavisi önerilmektedir.[15] Diyabetes mellitus bulunan ve iki taraflı internal torasik arter kullanılan obez hastalarda sternal komplikasyonların daha fazla görüldüğü çalışmalar vardır.[16] Erken ve geç dönem takiplerin sonuçlarına göre yapılan metaanalizlerde VKİ’si yüksek olan hastalarda diğer hastalarla benzer mortalite ve morbidite oranları saptanmıştır.[17] Bazı çalışmalarda belirtildiği gibi bizim çalışmamızda da yüksek VKİ değerlerine sahip hastaların ameliyat morbidite ve mortalite düzeylerinin diğer hastalara genel olarak yakın değerlerde olduğu görüldü. (Tablo 1, 2, 4).[18]

Vücut kütle indeksinin lineer şekilde veya çalışmamızda da kullanıldığı gibi kategorik şekilde sınıflanmasının getirdiği bazı kısıtlamalar söz konusudur.[19] Bu kısıtlamaların standardizasyonu yapılmış çalışmalar ve metaanalizler ışığında hasta faydalanımını daha üst seviyelere ulaştıracak önlemler alınabilecektir.

Çalışmamızın sonunda obez hastaların morbidite ve mortalite düzeylerinin, ameliyat öncesi, sırası ve sonrası süreçlerde gösterilen azami bakım sonucu diğer hastalara genel olarak yakın değerlerde olduğu görüldü.

Kaynaklar

1) Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:9-13.

2) Anderson RP. First publications from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg 1994;57:6-7.

3) WHO. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee Technical Report Series, No 854. Geneva: World Health Organization; 1995.

4) WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization; 2000.

5) WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne; 2000.

6) WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004;363:157-63.

7) Filardo G, Hamilton C, Hamman B, Ng HK, Grayburn P. Categorizing BMI may lead to biased results in studies investigating in-hospital mortality after isolated CABG. J Clin Epidemiol 2007;60:1132-9.

8) Reis C, Barbiero SM, Ribas L. The effect of the body mass index on postoperative complications of coronary artery bypass grafting in elderly. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23:524-9. [Abstract]

9) Akdur H, Yigit Z, Sözen AB, Cagatay T, Güven O. Comparison of pre- and postoperative pulmonary function in obese and non-obese female patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Respirology 2006;11:761-6.

10) Shirzad M, Karimi A, Armadi SH, Marzban M, Abbasi K, Alinejad B, et al. Effects of body mass index on early outcome of coronary artery bypass surgery. Minerva Chir 2009; 64:17-23.

11) Perrotta S, Nilsson F, Brandrup-Wognsen G, Jeppsson A. Body mass index and outcome after coronary artery bypass surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2007;48:239-45.

12) Hamman BL, Filardo G, Hamilton C, Grayburn PA. Effect of body mass index on risk of long-term mortality following coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2006; 98:734-8.

13) Filardo G, Hamilton C, Hamman B, Hebeler RF Jr, Grayburn PA. Relation of obesity to atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2009;103:663-6.

14) Baslaim G, Bashore J, Alhoroub K. Impact of obesity on early outcomes after cardiac surgery: experience in a Saudi Arabian center. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008;14:369-75.

15) Wee CC, Girotra S, Weinstein AR, Mittleman MA, Mukamal KJ. The relationship between obesity and atherosclerotic progression and prognosis among patients with coronary artery bypass grafts the effect of aggressive statin therapy. J Am Coll Cardiol 2008;52:620-5.

16) Syrakas CA, Neumaier-Prauser P, Angelis I, Kiask T, Kemkes BM, Gansera B. Is extreme obesity a risk factor for increased in-hospital mortality and postoperative morbidity after cardiac surgery? Results of 2251 obese patients with BMI of 30 to 50. Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:491-3.

17) Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM, Mullen JC, Pretorius V, Kalantar-Zadeh K. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2008;16:442-50.

18) Orhan G, Biçer Y, Aka SA, Sargin M, Simşek S, Senay S, et al. Coronary artery bypass graft operations can be performed safely in obese patients. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:212-7.

19) Wagner BD, Grunwald GK, Rumsfeld JS, Hill JO, Ho PM, Wyatt HR, et al. Relationship of body mass index with outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2007;84:10-6.