Özet

Acute myocardial infarction secondary to aortic dissection may occur due to compression of the coronary arteries by hemotoma or extension of the dissection into the coronary arterial wall and present high mortality. The patient 44 year old- man was admitted to the hospital because of suddenly manifested severe chest pain. ECG demonstrated acute inferior myocardial infarction, and angiography revealed the right coronary artery occlusion due to ascending aortic dissection. Reperfusion was performed by three stents had been implanted to the right coronary. After that, Dacron graft was replaced to the ascending aorta. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged from hospital on the 9th postoperative day. Acute myocardial infarction secondary to aortic dissection before irreversible complications can be succesfully managed by intracoronary stenting until the surgical treatment.

Assendan aort diseksiyonu(AAD) ve akut miyokard infarktüsü (AMİ), acil müdahale gerektiren ve yaşamı tehdit eden hastalıkların başında gelmektedirler. Olguların %3-15'da diseksiyonun koroner arterleri oklüzyona uğratmasına bağlı her iki problem birlikte görülebilmekte, mortalite ve morbitide ileri derecede artmaktadır [1-4,5]. Akut assendan aorta diseksiyonuna bağlı inferior miyokard infarktüsü gelişen hastamız sağ koroner arterine stent implantasyonunu takiben cerrahiye alındı. Benzer uygulamanın az sayıda bildirilmesi nedeniyle olgunun sunulması ve literatür bilgilerinin gözden geçirilmesi amaçlandı.

44 yaşındaki erkek hasta; ani başlayan, şiddetli gögüs ağrısı yakınması ile hastanemize başvurdu. Fizik muayenesinde, kan basıncı 80/45mmHg, nabız 55/dk ve oskültasyonda aort odağında II / VI şiddetinde diyastolik üfürüm saptandı. Özgeçmişinde özellik yoktu. Telekardiyografide üst meditastende genişleme ve elektrokardiyografide DII,DIII; aVF'de 5 mm ST yüksekliği ile birlikte bradikardi saptandı. Biyokimyasal incelemede CPK 265U/L ve CK-MB 75U/L ölçüldü. Mevcut bulgular ile akut inferior miyokard infarktüsü tanısı konularak acilen anjiografi ünitesine alındı. Aortagrafisinde ve koroner anjiografisinde, assendan aorta diseksiyonu ile birlikte sağ koroner arter çıkışında oklüzyon olduğu saptandı (Resim1)..Diğer koroner arterlerde aterosklerotik değişiklikler görülmedi. Sağ koroner artere miyokard infarktüsünün 3. saatinde stent (2 adet AVE Micro stent 3.5x29 mm ve 1 adet AVE Metronic 3.5x12 mm) uygulanarak reperfüzyon sağlandı ( Resim 2) ve cerrahi hazırlığı takiben ameliyata alındı. Cerrahi teknik: Femoral arterden arteriyel ve bikaval venöz kanülasyon ile kardiyopulmoner bypass' a geçildi. Sol ventrikül sağ süperior pulmoner ven yolu ile vent edildi. Hasta 18-19ºC' ye kadar soğutuldu. Total sirkulatuvar arresti takiben aortatomi uygulandı. Aort kapaklarının normal olduğu, intimadaki yırtılmanın, koroner ostiyumların 2 cm üzerinden başladığı ancak sağ koroner arter ostiyumuna doğru retrograd ilerlediği saptandı. İntimal yırtığın bulunduğu aort seğmenti eksize edilerek, koroner ostiyumların 1cm üzerinden 5 cm`lik segmente 24 mm'lik Dacron greft interpozisyonu uygulandı. Distal ve proksimal anastomoz yapılırken aort içten ve dıştan teflon şeritler ile desteklendi. Aortik kommissürler diseksiyona bağlı aort duvarından ayrılmış olduğu izlendi. Kommissurlerin apeksinden tek tek plejitli stürlerle resüspansasyon sağlandı. Greftin distal anastomozu tamamlandıktan sonra greft üzerine krosklemp konularak pompaya girildi ve hasta ısıtılmaya başlandı. İşlem sırasında miyokard koruması, antegrad ve retrograd olarak, indüksiyonda glutamat-aspartatlı sıcak kan kardiyoplejisini takiben soğuk kristoloid kardiyopleji ile, idamede ise multi doz soğuk kristoloid kardiyopleji ile sağlandı. Proksimal anastomozlarında tamamlanmasıyla terminal 37ºC'de sıcak kan kardiyoplejisi uygulandı. Rektal ısı 36ºC'ye ulaşınca, hemodinamik stabilite sağlanarak kardiyopulmoner bypass'tan çıkıldı. Operasyonda krosklemp süresi 60 ve total perfüzyon süresi 127 dakikadır. Operasyon sonrası EKG'si normal olarak değerlendirildi. Postoperatif takibi sorunsuz seyreden olgumuz 8. günde taburcu edildi. Postoperatif 8. ayda yapılan anjiografik değerlendirmesinde sağ koroner arterin açık olduğu saptandı (Resim 3).

Tartışma

Torasik aorta disseksiyonları en fazla (%65) koroner ostiyumların 1-3cm distalindeki intimal yırtıklar şeklinde assendan aortada görülmektedir. Disseksiyon antegrat olarak, karotis, renal ve iliak arterlere, retrograd olarak koroner sinüslere ilerleyebilir. Koroner sinüslerin tutulumuna bağlı, aort kapak prolapsusu ve koroner arter oklüzyonu gelişebilmektedir. Anatomik konumu nedeniyle en fazla sağ koroner arter oklüzyona uğramaktadır [6 ]. Koroner arter oklüzyonu; intimal flep tarafından koroner ostiyumun intermitant olarak kapatılması, koroner ostiyumun false lümendeki hematom tarafından kompresyona uğratılmasına ve diseksiyonun koroner arter duvarına yayılmasına bağlı olarak gelişebilmektedir [7,8]. Assendan aortayı içine alan diseksiyonların %3-10'da en sık inferior olmak üzere AMİ bulguları saptanmaktadır. İnferior miyokard infarktüsünde sıklıkla atriyoventriküler bloklar, bradikardi ve hipotansiyon görülmesi, aort diseksiyonlu olgularda cerrahi mortaliteyi önemli ölçüde artırmaktadır [1,3]. AAD`na bağlı gelişen miyokard infarktüsünde trombolitik tedavinin yanısıra intraaortik balon pompası kullanımı da kontrendikedir. Miyokard infarktüsü ve aort diseksiyonu benzer semptomlar göstermesi nedeniyle, akut miyokard infarktüsü gelişmiş olgularda diseksiyon kliniği maskelenebilmektedir. Genellikle bu hastalarda, trombolitik tedaviyi takiben aort rüptürü gelişirse klinik çok dramatik seyreder ve genellikle fatal sonuçlanır [9-11]. Blankenship ve ark., akut miyokart infarktüsü tanısıyla trombolitik tedavi uygulanan hastalarda aort rüptürüne bağlı kardiyak tamponatın geliştiğini ve cerrahi esnasında kaybedildiğini bildirmişlerdir [9]. Kamp T.J. ve ark. yaptıkları literatür derlemesinde, aort diseksiyonuna bağlı miyokard infarktüsü gelişen ve trombolitik tedavi verilen 21 hastadan muhtemel olarak aort rüptürüne bağlı kardiyak tamponat nedeniyle %71'inin kaybedildiği bildirilmişlerdir. Bu nedenle AMI tanısı alan hastaların trombolitik tedavi öncesinde AAD yönünden mutlaka değerlendirilmesi önerilmektedirler [12]. AAD`na bağlı AMI`nde, cerrahi hazırlık esnasında geçen süreye bağlı infarktüs alanında artış izlenmektedir. Yapılan deneysel çalışmalarda, koroner arter oklüzyonunu takiben 40. dakikada %38, 3. saatte %57, 6. saatte %71 ve 24. saatte %85 oranında transmural nekroz geliştiği gösterilmiştir. Bu nedenle iskemi başlangıcından itibaren 3. saatten daha önce yapılacak girişimler ile önemli miktarda miyokard alanının kurtarılabildiği gösterilmiştir [13]. Fernandes ve ark., sağ koroner tutulumu olan 11 aort diseksiyonlu olgudan beşinde cerrahi mortalite geliştiğini ve başarı da en önemli unsurun erken cerrahi ile infarkt yayılımının engellenmesi olduğunu bildirmişlerdir [4]. Bizim hastamızda ise infarktüsün 2. saatinde sağ koroner artere stent implantasyonu ile reperfüzyon sağlandı. Postoperatif yapılan ekokardiyografik incelemede, inferior segment hareketlerinin normale yakın izlenmesi ve elektrokardiyografide inferior derivasyonlarda Q dalgası saptanmaması nedeniyle, stent implantasyonu ile önemli miktarda miyokard alanı kurtarıldığı düşünülmektedir. Assendan aort diseksiyonunda en sık inferior miyokard infarktüsü izlenir ve infarkt alanında yayılım kadar ileti sistemindeki iskemide büyük öneme sahiptir. İnferior miyokard infarktüsü sonucu ileti siteminde beslenme özelliklerinden dolayı nekroz görülmez ve reperfüzyon ile genellikle düzelmektedir [14]. İleti sistemindeki iskeminin ortadan kaldırılması hemodinamik açıdan büyük öneme sahiptir. Hosaka ve ark., inferior miyokard infarktüsü ve A-V tam blok'a bağlı kardiyojenik şok gelişen olgunun anjiografisinde, aort diseksiyonu, sağ koroner oklüzyonu ve aort yetmezliği saptamışlardır. Koroner perfüzyon kateteri ile sağ koroner arterde akımın sağlanmasıyla A-V tam blok düzelmiş ve hemodinamik stabilite sağlanarak cerrahiye alınmıştır. Araştırmacılar, başarıda en önemli faktörün oklüzyona uğrayan koroner arterde reperfüzyonun sağlanması olduğunu bildirmişlerdir [15]. Günümüzde invaziv kardiyolojik girişimler ile geçici reperfüzyon sağlayan kateterlerin yanısıra, kalıcı tedavi imkanları da sağlanabilmektedir. İkari ve ark., assendan aorta diseksiyonuna bağlı inferior miyokard infarktüsü gelişen olguda, sağ koroner artere stent implantasyonunu ile kalıcı reperfüzyon sağlamışlardır [16]. Bizim olgumuza da benzer şekilde acil olarak koroner anjiografi ve aortagrafi yapıldı. Çıkan aorta diseksiyonu ile birlikte sağ koroner arterde oklüzyon saptandı ve sağ koroner artere stent yerleştirilerek reperfüzyon sağlandı ve olgu uygun hemodinamik parametrelerle ameliyata alındı. İntrakoroner stent implantasyonunu takiben cerrahi esnasında kalbin manüplasyonuna bağlı stent deformasyonu gelişebildiği bildirilmiştir [17]. Bizim olgumuzda diseksiyon cerrahisi esnasında kalbe minimum manüplasyonda bulunulması nedeniyle sağ koroner artere bypass yapılmasına ihtiyaç duyulmadı. Aort diseksiyonuna bağlı miyokard infarktüsü gelişen olgularda preoperatif iskemik hasarın mevcut oluşu ve krosklemp süresinin oldukça uzun olması nedeniyle, miyokard koruması cerrahi başarıda büyük öneme sahiptir. Bu olgularda en etkili miyokardiyal korumanın indüksiyonda sıcak kan kardiyoplejisi, idamede multidoz soğuk kan kardiyoplejisi ve reperfüzyonda sıcak kan kardiyoplejisi ile sağlanabileceği kabul edilmektedir [18]. Bizim uygulamamızda da benzer şekilde indüksiyonda, glutamat-aspartatlı 37ºC'de sıcak kan kardiyoplejisi, idame olarak multidoz soğuk kristoloid kardiyoplejisi ve krosklemp kaldırılmadan önce kontrollü reperfüzyon için yeniden glutamat-aspartatlı 37ºC'de sıcak kan kardiyoplejisi uygulandı. AAD`na bağlı miyokard infarktüsü geçiren hastalarda; erken cerrahi ve uygun miyokardiyal koruma, mortalite ve morbiteyi azaltır. Bu olgularda cerrahi tedavi için, hazırlık peryodu esnasında intrakoroner stent gibi invaziv kardiyolojik girişimlerle, reperfüzyon sağlanmasının cerrahi başarıda büyük öneme sahip olduğunu düşünüyoruz.

Kaynaklar

1) Crawford ES, Svenson LG, Coselli JS: Aortic dissection and dissecting aortic aneurysms. Ann Surg 1988;208:254- 73.

2) De Bakey ME, McCollum CH, Crawford ES, et al: Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: Twenty-year follow -up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery 1982;92:1118-34.

3) Panic G, Scekic V, Atanackovic D, et al: Acute anterior myocardial wall infarct caused by aortic dissection. Med Pregl 1996;49:493-6.

4) Pego-Fernandes PM, Stolf NA, Hervoso CM, et al: Management of aortic dissection that involves the right coronary artery.Cardiovasc Surg 1999; 7: 545-8

5) Yamagishi I, Sakurata T, Abe T: Emergency coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction. What influences early postoperative mortality?. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998; 4: 28-33.

6) Lars G. Svensson, E. Stanly Crawford: Aortic dissection in cardiovascular and vascular disease of the aorta. W.B. Saunders Company Philadelphia 1997:42-83.

7) Khan R, Amaram S, Gomes JA, et al: Myocardial infarction following acute aortic dissection. Cathet Cardiovasc Diagn 1980; 6: 181-4.

8) Weber M, Kerber S, Rahmel A, et al: Acute thoracic aortic dissection with occlusion of the left coronary artery. Herz 1997; 22: 104-10.

9) Blankenship JC, Almquist AK: Cardiovascular complications of thrombolytic therapy in patients with a mistaken diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 1579-82.

10) Melchior T, Hallam D, Johansen BE: Aortic dissection in the thrombolytic era: early recognition and optimal management is a prerequisite for increased survival. İnt J Cardiol 1993; 42: 1-6.

11) Hartnell GG, Wakeley CJ, Tottle A, et al: Limitation of chest radiography in discriminating between aortic dissection and myocardial infarction: implications for throm bolysis. J Thorac İmaging 1993; 8: 152-5.

12) Kamp T, Goldschmidt PJ, Brinker JA: Myocardial infarction, aortic dissection, and thrombolytic therapy. Am Heart J. 1994;128: 1234-7.

13) Francis L, Andrew SW: Cardiogenic shock secondary to myocardial infarction in Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery Sixth edition, Volum II. Ed: Baue AE, Prectic Hall, İnternational, London, 1996;2103-13.

14) Berger PB, Ryan TJ: İnferior myocardial infarction: high-risk subgrups. Circulation 1990;81:401-11.

15) Hosaka S, Tsuchiya K, Morishita A, et al: Treatment of acute type A aortic dissection with onset of the right coronary insufficiency. Nippon Kyobu GZ 1995; 43: 236-40.

16) İkari Y, Hara K, Tamura T, et al: İntracoronary stenting of a coronary occlusion resulting from an aortic dissection. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 36: 160-3.

17) Sezer H, Kuzgun A, Akel S, et al: İntrakoroner stentli olgularda koroner arter bypass cerrahisi. GKDC Dergisi 1998;6:473-7.

18) Beyersdorf F, Mitrev Z, Sarai K: Changing patterns of patients undergoing emergency surgical revascularization for acute coronary oclusion. İmportance of myocardial protection techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:137-48.