Özet

Background: This study sought to determine the effects of ethyl pyruvate application on malondialdehyde (MDA) levels of blood and tissue samples from experimental ischemia/ reperfusion (I/R) models.

Methods: Thirty-two Spraque Dawley type female rats weighing 200-250 g were divided into four groups, of eight rats. Group 1 was the sham group; group 2, ethyl pyruvate in the sham group; group 3, the I/R group (control group), and group 4, ethyl pyruvate in the I/R group (study group), respectively. The I/R groups underwent three hours ischemia and two hours reperfusion. Five hours from the beginning of the experiment, the rats in each group were sacrificed and blood and lung tissue samples were taken and MDA levels were measured.

Results: Plasma MDA levels and lung tissue MDA levels in group 4 were significantly lower than in group 3 (p=0.016 and p=0.039 respectively).

Conclusion: Our results support the protective effect of ethyl pyruvate against lung damage caused by ischemia and reperfusion. Further experimental and clinical trials are recommended to determined the clinical use of ethyl pyruvate, therapeutic doses, and different periods of ischemia and reperfusion, and effects on various organs (lung, kidney, liver, heart, etc.).

Abdominal aort cerrahisinde; aortun klemplenmesi iskemi oluştururken, aortik klempin kaldırılması sonrası aniden alt ekstremitelere dolaşımın yeniden sağlanması reperfüzyon hasarını başlatır ve bu fenomen iskemi reperfüzyon (I/R) hasarı olarak tanımlanır.[1]

İskemi-reperfüzyon hasarı oluşumunda serbest oksijen radikalleri (SOR) önemli bir yer tutar.[2,3] Serbest oksijen radikalleri, reperfüze olan dokunun oksijenasyonu sonucu moleküler oksijenin hücre içinde oksidatif enzimler tarafından indirgenmesi ile oluşur. Serbest radikaller dış yörüngelerinde bir veya daha fazla ortaklanmamış elektron içeren yapılardır.[4]

En önemli üç serbest oksijen radikali; süperoksit (O2^-), hidrojen peroksit (H2O2), ve hidroksil iyonlarıdır (OH-). Serbest oksijen radikalleri aracılığıyla oluşan lipid peroksidasyonu, hücre membran hasarının önemli bir nedenidir, membran geçirgenliğini etkileyerek hücre içinde aşırı Ca+2 birikimine yol açar.[5] Hücre membranı disfonksiyonu da, hücre şişmesi ve hücre ölümü ile sonuçlanır. Malondialdehit (MDA), lipid peroksidasyonunda bir son üründür ve oksidatif hasarın düzeyini göstermede kullanılır.[6-8]

Pirüvat, 2-oxopropionat’ın (CHзCOCOOH) genel kullanımdaki adıdır. Pirüvat, pirüvatkinaz enzimince katalizlenen glikolitik yolun son ürünüdür. Pirüvatın, hücre içinde antioksidan görevi vardır. Etil pirüvat umut veren antioksidan ve antiinflamatuvar bir ajandır. Pirüvatın, kalsiyum ve potasyum içeren dengeli bir solüsyonda; Ringer’s etil pirüvat solüsyonu (REPS) bozulmadan ve etkinliğini kaybetmeden uygulanabildiği bildirilmiştir.[9]

Bu çalışmada İ/R hasarını göstermede kullanılan MDA seviyelerinin kan ve doku örneklerinde ölçülerek ve etil pirüvat kullanımı ile İ/R’nin neden olduğu hasarların ne derece azaldığını gösterilmesi ile literatüre katkıda bulunmayı planladık.

Yöntem

Bu deneysel çalışma, Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Etik Kurul onayı alındıktan sonra, KTÜ Tıp Fakültesi Cerrahi Araştırma Merkezi Laboratuvarlarında yapıldı. Çalışmada ağırlıkları 200-250 gram arasında değişen, aynı laboratuvarda yetiştirilmiş ve randomize olarak seçilmiş olan Spraque Dawley türü 32 dişi sıçan kullanıldı.

Sıçanlar her bir grupta sekiz sıçan olacak şekilde dört gruba ayrıldı: Grup 1’e (sham grubu) sadece laparotomi yapıldı ve beş saat sonra kan ve doku örnekleri alındı; grup 2’ye etil pirüvat verilip sadece laparotomi yapıldı ve beş saat sonra kan ve doku örnekleri alındı; grup 3’e (kontrol grubu) laparotomi yapılıp, abdominal aorta üç saat boyunca klemp konuldu, iki saat reperfüzyon sağlandıktan sonra kan ve doku örnekleri alındı; grup 4’e (çalışma grubu) ise etil pirüvat verilip laparotomi yapıldı ve abdominal aorta üç saat boyunca klemp konuldu, iki saat reperfüzyon sağlandıktan sonra kan ve doku örnekleri alındı.

Standart deney hayvanları laboratuvar koşulları ve 12 saatlik açlık süresi sonrası sıçanlara intramusküler olarak 50 mg/kg ketamin ve 5 mg/kg ksilazin verilerek genel anestezi uygulandı. Tüm sıçanlar sağ juguler venden 24G venöz kanül ile kanülize edilerek, 4 ml/ kg/serum fizyolojik infüze edildi. İşlem süresince sıçanların solunumları spontan olarak devam ettirildi. Bütün sıçanlarda abdomen temizliği yapıldıktan sonra göbek üstü ve altı median laparotomi yapıldıktan sonra aort eksplorasyonu sağlandı (Şekil 1).

Şekil 1: Sıçan abdominal aortunun klempe edilmesi.

Grup 1’deki sıçanlarda sadece laparotomi yapılıp beş saat sonra kan örnekleri alındı ve abdominal aorta kanatılarak ötenazi uygulanıp, akciğerlerinden doku örneği alındı. Grup 2 ve grup 4’e etil pirüvat, işlem öncesi ve 4 ml/kg dozunda (Sigma-Germany), tek doz olarak, işlem öncesi sağ juguler venden yerleştirdiğimiz, 24G venöz kanül yolu ile verildi. Grup 2’deki sıçanlara etil pirüvat verilip sadece laparotomi yapıldı, beş saat sonra kan örnekleri alındı ve abdominal aort kanatılarak ötenazi uygulanıp akciğerlerinden doku örneği alındı. Grup 3’deki sıçanlarda laparotomi yapılıp abdominal aorta üç saat süre ile klemp konuldu daha sonra klemp açıldı iki saat boyunca reperfüzyona maruz bırakıldı ve kan örnekleri alındı, abdominal aort kanatılmak sureti ile ötenazi uygulanıp akciğerlerinden doku örnekleri alındı. Grup 4’deki sıçanlara da etil pirüvat verildi ve laparotomi yapıldı, abdominal aorta üç saat süre ile klemp konuldu daha sonra klemp açılıp iki saat boyunca reperfüzyona maruz bırakıldı ve kan örnekleri alındı abdominal aort kanatılarak ötenazi uygulanıp akciğerlerinden doku örneği alındı. Abdominal aort bifurkasyonunda, bulldog klemp ile aort oklüzyonu işlemi yapıldı.

Sıçanlardan elde edilen akciğer ve plazma örnekleri biyokimyasal analizler yapılana kadar –80 C°’de saklandı. Akciğer dokularında MDA düzeyi Mihara ve Uchiyama[10] tarafından geliştirilen yöntem ile tayin edildi. Plazma örneklerinde MDA miktarı Yagi[11] tarafından geliştirilen, TBARS (Tiobarbituric acid reactive substance) yöntemi kullanılarak, tayin edildi. Lipid peroksidasyon ürünü MDA ile tiyobitürik asit (TBA) arasındaki reaksiyon sonucu oluşan kırmızı renk spektrofotometrik olarak ölçüldü. Tiyobarbitürikasit ile reaksiyona girerek aynı rengi veren suda çözünür maddeleri uzaklaştırmak için serum lipidleri proteinle birlikte fosfotungistik asit/sülfirik asit sistemiyle çöktürüldü.

İstastiksel analiz
Grupların MDA seviyelerinin değerlendirilmesinde istatistiksel yöntem olarak ANOVA testi ve Bonferroni Post-hoc testi uygulandı. Dört grup da parametrik koşulları sağladığından MDA düzeylerinin karşılaştırılmasında ANOVA testi kullanıldı. Post-hoc ikili karşılaştırmalar için Bonferroni testi kullanıldı.

Bulgular

Plazma MDA seviyeleri ortalama olarak, grup 1’de 2.32±0.204, grup 2’de 2.48±0.242, grup 3’de 3.08±0.539, grup 4’de ise 2.04±1.08 olarak tespit edildi. Bizim çalışmamızda grup 3’de plazma MDA seviyeleri, grup 1’e göre yüksek bulundu (Şekil 2).

Şekil 2: Plazma malondialdehit seviyeleri. MDA: Malondialdehit.

Gruplar karşılaştırıldığında, plazma MDA seviyeleri etil pirüvat verilip İ/R oluşturulan grup 4’de, grup 3’e göre, anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.05; Tablo 1).

Tablo 1: Grupların karşılaştırılmasındaki plazma malondialdehit p değerleri

Doku MDA seviyeleri ortalama olarak, grup 1’de 157±23, grup 2’de 157±20, grup 3’de 248±23, grup 4’de 153±21 olarak ölçüldü. Çalışmamızda etil pirüvat verilmeden İ/R oluşturduğumuz grup 3’de akciğer dokusu MDA seviyeleri, grup 1’e göre yüksek bulundu (Şekil 3).

Şekil 3: Doku malondialdehit seviyeleri. MDA: Malondialdehit.

Akciğer dokusu MDA seviyeleri etil pirüvat verilip iskemi-reperfüzyon oluşturulan grup 4’de, grup 3’e göre anlamlı derecede düşük bulundu (p*<0.05; Tablo 2).

Tablo 2: Grupların karşılaştırılmasındaki doku malondialdehit p değerleri

Tartışma

Bir organın arteryel kan akımının kısmen veya tamamının kesilmesi sonucu oluşan tablo iskemi, kan akımının tekrar normale dönmesi reperfüzyon olarak bilinir. İskemi ve reperfüzyon sırasında, iskemiye maruz kalan bölgenin yanında (lokal hasar), uzak organ ve dokularda da hasar oluşur. Bu hedef organlardan bir kısmı akciğer, karaciğer, böbrek, miyokard gibi hayati önem taşıyan organlardır.[12] Bu uzak organlar arasında en çok etkilenen akciğerdir.[13] Özellikle alt ekstremite İ/R dönemi sonrası meydana gelen uzak organ hasarında akciğerler hedef organ konumundadır ve klinikte büyük önemi vardır.[14] Akut alt ekstremite İ/R dönemi sonrası meydana gelen akciğer hasarı önemli derecede ameliyat sonrası morbidite ve mortaliteye neden olur.

İskemi-reperfüzyon dönemi sonrasında meydana gelen akciğer hasarının mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Plazmada ve dokuda artmış çeşitli sitokinler interlökin 6 (IL-6), interlökin 8 (IL-8), tümör nekrozu faktörü (TNF), aktive edici faktör (platelet-activating factor; PAF), SOR, eicosonaid, lökotrien salınımı gibi birçok mekanizma bildirilse de, bu konuda kesin bir konsensus oluşturulamamıştır.[15-18] Hasarı başlatan mekanizma ne olursa olsun sonuç olarak artmış polimorfonükleerlökosit (PMNL) aktivitesi, kemoatraksiyonu ve infiltrasyonu en sonunda PMNL degranülasyonuna neden olur. Degranülasyon sonrası artan SOR’ler ve proteazlar akciğer endotel hasarına ve buna bağlı olarak pulmoner kapiller permeabilite artışına neden olur.[18,19]

İskemi-reperfüzyon dönemi sonrasında meydana gelen akciğer hasarının azaltılmasında aprotinin, prostosiklin, L-Arginin, takrolimus, askorbik asit gibi maddelerin etkinliği gösterilmiş, ama klinik uygulamada bu maddeler rutin olarak kullanılmamaktadır.[20-23] Ayrıca İ/R’nin neden olduğu lokal ve uzak organ hasarına karşı birçok ajanın koruyucu etkinliğini araştıran çalışmalar yapılmıştır.[24,25]

Pirüvat, glikoz metabolizmasının önemli bir medyatörüdür ve alfa-keto karboksilat yapısı pirüvata antioksidan özelliği verir; peroksidaz ve peroksinitriti nötralize eder. Pirüvat ve etanoldan sentezlenen etil pirüvat, kalsiyum ve potasyum ile etkileşim içinde REPS’de stabildir.[26] Kalsiyum ve potasyum içeren dengeli solüsyonda stabil olmasının yanında aynı zamanda nontoksiktir.[27] Etil pirüvatın endojen metabolitlere yakın benzerliği, hayvanlarda güvenli profilleri göz önüne alındığında insanlara zararlı olması muhtemel değildir ve yemek eki olarak yaygın kullanılmaktadır. Dahası bu ajan Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nin (Food and Drug Administration; FDA) genel olarak güvenli bileşikler listesindedir.[28]

Etil pirüvat, birçok çalışmada gösterilmiş antioksidan ve antiinflamatuvar etkilere sahiptir.[29] Ancak literatürde etil pirüvatın, alt ekstremite I/R’nin neden olduğu akciğer hasarı üzerine etkisi hakkında bir çalışmaya rastlanmadı, bu çalışma bu konuda ilk çalışmadır. Etil pirüvat; İ/R’nin indüklediği hasardan, sitokinlerden, SOR’den miyokardiyal, renal, intestinal, hepatik dokuları korur. Bu faydalı etkileri, SOR’yi temizleme, IL-1, IL-6, cytochrome c oxidase subunit II (Cox-2), TNF-alfa, macrophage migration inhibitory factor (MIF), high mobility group box 1 (HMGB1) üretimlerini önlemeye ve eş zamanlı olarak antiinflamatuvar sitokin olan IL-10 üretimini artırmasına bağlıdır.[30] Birçok araştırmacı hayvan modellerinde etil pirüvat tedavisi ile miyokardiyal, intestinal, hepatik, İ/R’nin indüklediği organ hasarı ve disfonksiyonunu iyileştirdiğini bildirmiştir.[31-33] Literatürde ilk kez oftalmolojide uygulanan etil pirüvatın İ/R’nin indüklediği lens hasarına karşı koruyucu etkisi olduğu görülmüş ayrıca endotoksemik sepsis ve hemorajik şok modelinde etil pirüvatın sitoprotektif etkili olduğu öne sürülmüştür.[34]

Bizim çalışmamızda akciğer dokusu MDA seviyeleri, etil pirüvat verilmeden İ/R oluşturduğumuz grup 3’de grup 1’e göre yüksek bulundu (Şekil 3). Akciğer dokusu MDA seviyeleri, etil pirüvat verilerek İ/R oluşturulan grup 4’de ise grup 3’e göre önemli derecede düşük bulundu (Tablo 2). Aynı şekilde plazma MDA seviyeleri grup 3’de, grup 1’e göre yüksek bulundu (Şekil 2). Plazma MDA seviyeleri ise, grup 4’de, grup 3’e göre önemli derecede düşük bulundu (Tablo 1).

Serbest oksijen radikalleri aracılığıyla oluşan lipid peroksidasyonu, hücre membran hasarının önemli bir nedenidir, membran geçirgenliğini etkileyerek hücre içinde aşırı Ca+2 birikimine yol açar.[5] Hücre membranı disfonksiyonu da, hücre şişmesi ve hücre ölümü ile sonuçlanır. Malondialdehit, lipid peroksidasyonunda bir son üründür ve oksidatif hasarın düzeyini göstermede kullanılır.[6-8] Plazma MDA ve doku MDA seviyeleri serbest radikallerin bir indikatörü olarak ölçülür.[35]

Bu çalışmanın sonuçlarına göre etil pirüvatın, alt ekstremite İ/R’ye bağlı akciğerlerde lipid peroksidasyonunu azalttığı ve buna bağlı akciğer hasarına karşı koruyucu etkisinin olduğunu düşünüyoruz. Plazma ve doku MDA seviyelerindeki belirgin düşüş lipid peroksidasyonunun azaldığını göstermektedir. Hücre membranlarında bulunan lipidlerin peroksidasyonuna neden olan oksidanların etkisinin etil pirüvat verilmesi ile azaldığını gösteren bu sonuç etil pirüvatın antioksidan etkisini destekler niteliktedir.

Tüm bunlara genel olarak bakacak olursak İ/R’nin neden olduğu akciğer hasarında SOR’nin, inflamatuvar medyatörlerin, PMNL’lerin etkili olduğu bilinmektedir. Etil pirüvat ile İ/R’nin neden olduğu akciğer hasarının azaldığını gösteren sonuçlarımıza göre, etil pirüvat İ/R’nin neden olduğu akciğer hasarını oluşturan mekanizmaların bir veya daha fazlasını ters yönde etkilemiş görünmektedir. Bu oksidan ve inflamatuvar mekanizmaları ters yönde etkilemiş olması etil pirüvatın antioksidan veya antiinflamatuvar olduğunu desteklemektedir.

Sonuç olarak, bu çalışma etil pirüvatın, alt ekstremite İ/R’nin neden olduğu uzak organ hasarlarına karşı, koruyucu etkilerinin varlığına ilişkin yapılacak yeni çalışmalara ışık tutmakla beraber, ileri deneysel ve klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Pararajasingam R, Weight SC, Bell PR, Nicholson ML, Sayers RD. Prevention of renal impairment following aortic cross-clamping by manipulation of the endogenous renal nitric oxide response. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19:396-9.

2) Slater TF. Free-radical mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984;222:1-15.

3) Traystman RJ, Kirsch JR, Koehler RC. Oxygen radical mechanisms of brain injury following ischemia and reperfusion. J Appl Physiol 1991;71:1185-95.

4) Hensley K, Robinson KA, Gabbita SP, Salsman S, Floyd RA. Reactive oxygen species, cell signaling, and cell injury. Free Radic Biol Med 2000;28:1456-62.

5) Kaçmaz A, Polat A, User Y, Tilki M, Ozkan S, Sener G. Octreotide improves reperfusion-induced oxidative injury in acute abdominal hypertension in rats. J Gastrointest Surg 2004;8:113-9.

6) Okutan H, Savas C, Delibas N. The antioxidant effect of melatonin in lung injury after aortic occlusion-reperfusion. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004;3:519-22.

7) Bozkurt AK. Deneysel iskemi-reperfüzyon hasarının önlenmesinde pentoksifillinin rolü. Damar Cer Derg 2001;3:101-4.

8) Nielsen F, Mikkelsen BB, Nielsen JB, Andersen HR, Grandjean P. Plasma malondialdehyde as biomarker for oxidative stress: reference interval and effects of life-style factors. Clin Chem 1997;43:1209-14.

9) Fink MP. Ethyl pyruvate: a novel anti-inflammatory agent. J Intern Med 2007;261:349-62.

10) Mihara M, Uchiyama M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbituric acid test. Anal Biochem 1978;86:271-8.

11) Yagi K. Assay for blood plasma or serum. Methods Enzymol 1984;105:328-31.

12) Berkan Ö, Yıldız E, Gökçe G, Koyuncu A, Ayan S, Köylüoğlu G ve ark. İskemik preconditioning yönteminin aortik kros klemp sonrası ortaya çıkan organ hasarlarını önlemedeki rolü. Damar Cer Derg 2005;14:15-20.

13) Ekim H, Erdoğan HB, Kutay V, Başel H, Özen S, Hazar A ve ark. Abdominal aortaya kros klemp konmasının neden olduğu iskemi/reperfüzyon hasarının akciğerlere etkisi. Van Tıp Dergisi 2005;12:175-78.

14) İsbir S, Akgün S, Ak K, Civelek A, Tekeli A, Çobanoğlu A, ve ark. Akut alt ekstremite iskemi/reperfüzyon hasarının akciğer serbest oksijen radikalleri üzerine olan etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:629-31.

15) Fantini GA, Conte MS. Pulmonary failure following lower torso ischemia: clinical evidence for a remote effect of reperfusion injury. Am Surg 1995;61:316-9.

16) Groeneveld AB, Raijmakers PG, Rauwerda JA, Hack CE. The inflammatory response to vascular surgery-associated ischaemia and reperfusion in man: effect on postoperative pulmonary function. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:351-9.

17) Gaines GC, Welborn MB 3rd, Moldawer LL, Huber TS, Harward TR, Seeger JM. Attenuation of skeletal muscle ischemia/reperfusion injury by inhibition of tumor necrosis factor. J Vasc Surg 1999;29:370-6.

18) Bengisun J, Köksoy C, Bengisun JS, Bayraktaroğlu G, Camur A, Aras N. Ischemia and reperfusion injury: prevention of pulmonary hypertension and leukosequestration following lower limb ischemia. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1997;56:117-20.

19) Raijmakers PG, Groeneveld AB, Rauwerda JA, Teule GJ, Hack CE. Acute lung injury after aortic surgery: the relation between lung and leg microvascular permeability to 111indium-labelled transferrin and circulating mediators. Thorax 1997;52:866-71.

20) Tekeli A, Akgün S, Civelek A, İşbir S, Ak K, Çobanoğlu A ve ark. Alt ekstremite iskemi reperfüzyonu sonucunda gelişen akciğer hasarının önlenmesinde farklı bir ajan: FK 506 (takrolimus). Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:242-6.

21) Gökşin İ, Akbulut M, Baltalarlı A, Saçar M, Kaya Ş, Özcan V ve ark. Normovolemik hemodilüsyonun alt ekstremite iskemi-reperfüzyonu sonrası oluşan akciğer hasarı üzerine olan etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2006;14:54-8.

22) Şirin H, Sarıbülbül O, Cerrahoğlu M, Aksoy Ö, Baltalarlı A, Saçar M. Alt ekstremite iskemi reperfüzyonunun yol açtığı pulmoner hasarda aprotininin koruyucu etkinliği. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:233-7.

23) Berkan Ö, Katrancıoğlu N, Günay İ, Yıldız E. Alt ekstremite iskemi reperfüzyona bağlı gelişen akciğer hasarında askorbik asidin etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001; 9:238-41.

24) Bolcal C, Yildirim V, Doganci S, Sargin M, Aydin A, Eken A, et al. Protective effects of antioxidant medications on limb ischemia reperfusion injury. J Surg Res 2007;139:274-9.

25) Cowled PA, Khanna A, Laws PE, Field JB, Fitridge RA. Simvastatin plus nitric oxide synthase inhibition modulates remote organ damage following skeletal muscle ischemiareperfusion injury. J Invest Surg 2008;21:119-26.

26) Chung KY, Park JJ, Kim YS. The role of high-mobility group box-1 in renal ischemia and reperfusion injury and the effect of ethyl pyruvate. Transplant Proc 2008;40:2136-8.

27) Das UN. Is pyruvate an endogenous anti-inflammatory molecule? Nutrition 2006;22:965-72.

28) Uchiyama T, Delude RL, Fink MP. Dose-dependent effects of ethyl pyruvate in mice subjected to mesenteric ischemia and reperfusion. Intensive Care Med 2003;29:2050-8.

29) Das UN. Pyruvate is an endogenous anti-inflammatory and anti-oxidant molecule. Med Sci Monit 2006;12:RA79-84.

30) Liu YQ, Jetton TL, Leahy JL. beta-Cell adaptation to insulin resistance. Increased pyruvate carboxylase and malate-pyruvate shuttle activity in islets of nondiabetic Zucker fatty rats. J Biol Chem 2002;277:39163-8.

31) Bünger R, Mallet RT, Hartman DA. Pyruvate-enhanced phosphorylation potential and inotropism in normoxic and postischemic isolated working heart. Near-complete prevention of reperfusion contractile failure. Eur J Biochem 1989; 180:221-33.

32) Cicalese L, Lee K, Schraut W, Watkins S, Borle A, Stanko R. Pyruvate prevents ischemia-reperfusion mucosal injury of rat small intestine. Am J Surg 1996;171:97-100.

33) Sileri P, Schena S, Morini S, Rastellini C, Pham S, Benedetti E, et al. Pyruvate inhibits hepatic ischemia-reperfusion injury in rats. Transplantation 2001;72:27-30.

34) Taylor MD, Grand TJ, Cohen JE, Hsu V, Liao GP, Zentko S, et al. Ethyl pyruvate enhances ATP levels, reduces oxidative stress and preserves cardiac function in a rat model of off-pump coronary bypass. Heart Lung Circ 2005; 14:25-31.

35) Yasa H, Yakut N, Emrecan B, Ergunes K, Ortac R, Karahan N, et al. Protective effects of levosimendan and iloprost on lung injury induced by limb ischemia-reperfusion: a rabbit model. J Surg Res 2008;147:138-42.