Özet

The central venous catheter insertion is used for various indications in hospitalized patients. The most commonly used method for the insertion of the central venous catheter is the percutaneous access technique known as the Seldinger method. Although rarely seen, the advancement of the central venous catheter into a nontargeted vessel during insertion is a serious complication. The personnel performing the procedure should be experienced and the right technique should be used in order to decrease the complications in central venous catheterization.

Santral venöz kanülasyon (SVK), yoğun bakım ünitelerindeki hastaların tedavilerinde ve ameliyat edilecek hastaların izleminde yaygın olarak kullanılan invaziv bir işlemdir. İnternal juguler ven (İJV) ve subklavian ven (SV) bu amaç için çok sık kullanılmaktadır. Nadiren femoral, eksternal juguler, basilik ve sefalik ven gibi diğer periferik venler de kullanılabilir. Santral venöz kanülasyon yapılırken en sık Seldinger tekniği kullanılmaktadır. Santral venöz kanülasyon çeşitli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Komplikasyon gelişiminde anatomik yapı, kanülasyon yapan kişinin deneyimi ve kullanılan malzemenin kalitesi önemli etkenlerdir.[1-3] Biz de SVK yapılan üç olguda, kateterin yanlış yerleşimini gözlemleyerek bu olguları literatürdeki bilgiler ışığında tartışmayı amaçladık.

Olgu 1– Yetmiş yaşında genel durumu düşkün, akut pankreatit ve solunum sıkıntısı nedeniyle yoğun bakım ünitemizde takip ettiğimiz obez (120 kg) bayan hastaya damar yolu açıklığının sağlanması ve izlemi amacıyla SVK planlandı. Hastaya 3lt/dk'dan O₂ verilir iken kan gazı değerleri pH=7.39, PO₂=59, PCO₂=36, HCO₃=22, BE=-2, %Sat=%91 idi. Dinlemekle iki taraflı solunum sesleri alt zonlarda azalmış pretibial +2/+2 ödemi bulunan hastaya kanama diyatezinin değerlendirilmesi amacıyla aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT), protrombin zamanı (PT), trombosit sayımı istendi. Yoğun bakım ünitesinde elektrokardiyogram (EKG), periferik oksijen satürasyonu (SpO₂), sistemik arter basınç izlemi yapılarak Seldinger yöntemiyle sağ İJV yolu ile SVK takıldı. İşlem sonucunda kontrol amacı ile çekilen arka-ön akciğer (AC) grafisinde kateter ucunun normal yerinde olmadığı ve sağ SV'ye yönlendiği tespit edildi (Şekil 1). Herhangi bir majör komplikasyona neden olmayan kateter çıkartıldı. Kateter tekrar takılıp radyoloji eşliğinde kontrolü yapılarak yeri tespit edildi.

Şekil 1: Kateter ucunun subklavian vendeki görünümü.

Olgu 2– Yetmiş iki yaşında genel durumu kötü, intestinal obstrüksiyon nedeniyle ameliyata alınan hastanın ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası takibinde sıvı izlemi yapmak amacıyla SVK planlandı. Uygun koşullarda Seldinger yöntemiyle sağ İJV yolu ile SVK takıldı. Kontrol amaçlı çekilen arka-ön AC grafisinde kateter ucunun normal yerinde olmayıp sol innominate vene oradan da sol İJV'ye geçişi gözlendi (Şekil 2). Kateter bir miktar çekilip kılavuz tel gönderilerek kateter tekrar ilerletildi. Kontrol filminde kateter ucunun yeri doğrulanarak tespit edildi ve pansumanı yapıldı.

Şekil 2: Kateter ucunun sol innominat vene oradan da sol internal juguler vene geçişi.

Olgu 3– Yirmi sekiz yaşında transvers miyelit tanısı ile yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastaya, sıvı izlemi ve total parenteral beslenmeye başlamak amacıyla sağ SV'den SVK planlandı. Gerekli hazırlığı takiben kateter Seldinger tekniği ile takıldı. Kontrol arka-ön AC grafisinde kateterin sağ SV'den sağ İJV'ye yönlendiği tespit edildi (Şekil 3). Kateter bir miktar geri çekilip kılavuz tel yardımı ile tekrar uygun pozisyona getirildi. Kontrol arka-ön AC grafisinde kateter ucunun yeri doğrulanarak işlem sonlandırıldı.

Şekil 3: Sağ subklavian venden sağ internal juguler vene yönlenmiş kateter ucu.

Tartışma

Total parenteral beslenme ve izlem planlanan veya periferik damar yolları kullanılamayan olgularda SVK sıklıkla uygulanır. Santral venöz kanülasyon işlemi esnasında ve erken dönemde infeksiyon, hava veya trombüs embolisi, hemotoraks, hidrotoraks, aritmi, hematom, pnömotoraks, şilotoraks, kardiyak perforasyon, kardiyak tamponad, komşu sinir ve damarlara travma gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.[2] Plevral efüzyon,[3-4] kılavuz telin damar içine kaçması veya unutulması[5] gibi çok nadir komplikasyonların yanında, SVK'ye bağlı öldürücü olabilen vena kava süperiyor perforasyonu, aortik yaralanma, akut kardiyak tamponad ve kateter kopması gibi sık rastlanmayan komplikasyonlar da bildirilmiştir.[6-8] Uzun dönemde ise kateterin uygulama yerine ve kalış süresine bağlı olarak arteriyovenöz fistül, arteriyel ve venöz anevrizma, venöz tromboz ve çeşitli enfeksiyonlar görülebilir. Kateter fragmanlarının embolizasyonu nadir ve ciddi bir komplikasyondur, insidansı %0.1-1 olarak bildirilmiştir.[9] Mekanik iritasyona bağlı aritmilerin provokasyonu ve kostik ilaçların veya ısıtılmamış kanların infüzyonu gibi faktörler, kateter ucu ile ilgili komplikasyonlardır ve bu komplikasyonlar perforasyona neden olarak mortalite riskini önemli ölçüde artırırlar.[10]

Santral venöz kanülasyon girişimleri sırasında uygun olmayan damarlara yönlenme olabilir (homolateral/ kontralateral internal juguler vene, innominat kontralateral/ subklavian kontralateral mammarian internal vene, azigos vene, süperiyor interkostal venlere, supernumerial damarlara ve sağ atriyuma geçebilir).[11] Santral kateter ucunun, mekanik iritasyonla kardiyak duvarı perfore ederek kardiyak tamponada yol açması nadir bir komplikasyon olmayıp, bu olguların üçte ikisi ölmektedir. Damar perforasyonu tipik olarak kateterin yerleşiminden 1-7 gün sonra oluşur. Hastalarda ani dispne gelişir ve radyografide yeni plevral efüzyonlar görülür. Sol İJV ve eksternal juguler ven kateterizasyonlarında, anatomik nedenlerden dolayı, kateter ucunun süperiyor vena kavanın lateral duvarına yönlenmesi, vasküler erozyon riskini artırmaktadır. Radyografide kateter ucunun damar duvarına paralel olduğu doğrulanmalıdır. Kanın kateterden rahat aspire edilmesi, vasküler perforasyonun her zaman saf dışı edilmesi için yeterli değildir.

Sonuç olarak, internal juguler venin sağ SV ile birleşmesi innominat ven ile beraber sağda düz bir santral venöz yol oluşturur. Bu nedenle, sağ İJV'deki kateterlerde, pozisyon ile ilgili sorunlar ve düğümlenme olması nadirdir.[12] Her ne kadar kateter ucunun malpozisyonu ile ilgili komplikasyonlar sağ İJV yaklaşımlarda nadir olsa da olgularımızda gözlemlendiği gibi malpozisyon ile sonuçlanan komplikasyonlar gelişebilmektedir. İnvaziv bir işlem olan SVK ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle işlemin deneyimli kişilerce veya onların kontrolünde yapılmasının komplikasyonları azaltacağı ve SVK yapıldıktan sonra erken dönemde radyolojik incelemeyle katetere bağlı komplikasyon gelişip gelişmediğinin araştırılmasının mutlaka gerekli olduğu kanısındayız.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Batra RK, Guleria S, Mandal S. Unusual complication of internal jugular vein cannulation. Indian J Chest Dis Allied Sci 2002;44:137-9.

2) Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ. Patient monitors. In: Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Clinical anesthesiology. 4th ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2006 p. 100-2.

3) Paw HG. Bilateral pleural effusions: unexpected complication after left internal jugular venous catheterization for total parenteral nutrition. Br J Anaesth 2002;89:647-50.

4) Thomas CJ, Butler CS. Delayed pneumothorax and hydrothorax with central venous catheter migration. Anaesthesia 1999;54:987-90.

5) Doğan N, Becit N, Kızılkaya M, Ünlü Y. Santral venöz kanülasyonuna bağlı nadir bir komplikasyon. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:135-7.

6) Schummer W, Schummer C, Fritz H. Perforation of the superior vena cava due to unrecognized stenosis. Case report of a lethal complication of central venous catheterization. Anaesthesist 2001;50:772-7.

7) Fangio P, Mourgeon E, Romelaer A, Goarin JP, Coriat P, Rouby JJ. Aortic injury and cardiac tamponade as a complication of subclavian venous catheterization. Anesthesiology 2002;96:1520-2.

8) Klotz HP, Schöpke W, Kohler A, Pestalozzi B, Largiadèr F. Catheter fracture: a rare complication of totally implantable subclavian venous access devices. J Surg Oncol 1996;62:222-5.

9) Kapısız NS, Kapısız HF, Doğan OV, Kocakavak C, Yücel E. Santral venöz kateter embolizasyonu: Olgu sunumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:54-6.

10) Irwin RS, Rippe JM, Curley FJ, Heard SO. Procedures and techniques in intensive care medicine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. Çeviri editörü: Yelken BB. Yoğun bakımda girişimler ve teknikler. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. s. 2-19.

11) Paoletti F, Ripani U, Antonelli M, Nicoletta G. Central venous catheters. Observations on the implantation technique and its complications. Minerva Anestesiol 2005;71:555-60.

12) Malatinský J, Faybík M, Griffith M, Májek M, Sámel M. Venepuncture, catheterization and failure to position correctly during central venous cannulation. Resuscitation 1983; 10:259-70.