Özet

Minimally invasive surgical procedures are frequently used for all surgical branches in recent years. Aortobifemoral or aortofemoral by-pass operations which are the standard treatment for aortoiliac occlusive diseases, can be performed with a standard median laporotomy or even with a smaller incision called minilaporotomy.

Our study includes a comparison between these two different methods.In this study, we analyzed 30 patients who underwent a revascularization procedure with a minilaporotomy technique and also 30 patients with the same properties who had the same revascularization procedure with a standard median laporotomy. We compared the parameters including duration of theoperation, the aortic clempage time, amount of blood transfusion, stay at intensive care unit and hospital, normalization of bowel functions in both groups.

Minilaparatomy technique is becoming more preferred due to its advantages like faster normalization of bowel functions,less stay at intensive care unit and hospital,faster passing to oral nutrition ,less post-operative pain and also cosmetic advantage.

Minimal invaziv cerrahi yöntemler, cerrahinin diğer dallarında olduğu gibi vasküler cerrahide de her geçen gün kendine daha çok yer bulmaktadır. Minimal invaziv girişimleirn, klasik yöntemlerle karşılaştırıldığında görülen üstünlüğü yaygınlaşmasının sebebi olarak görülmektedir.

[1-4]. Bu uygulamaların avantajları erken dönemde mobilizasyon, daha az posoperatif ağrı, barsak seslerinin daha erken normale dönmesi, hastanede daha az kalış süresi, ucuz maliyet ve kozmetik üstünlük olarak sayılabilir.

Yöntem

Anabilim Dalı’mızda son 1 yılda infrarenal tıkayıcı aortik lezyon nedeniyle 30 hastaya minilaparatomi insizyonu ile cerrahi rekonstrüksiyon işlemi yapıldı. Bunlardan 28 tanesine aortobifemoral ( ABF ) by-pass, 2 tanesine aortofemoral ( AF ) by-pass uygulandı. Çalışmamızda bu hastalar ile klasik total median laparatomi yapılmış son 30 hasta karşılaştırıldı. Her iki gruptan cinsiyet gözetilmeden, 40 ile 65 yaş arası, 85 kg’ın altındaki, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kronik böbrek yetersizliği gibi ek hastalığı olmayan hastalar seçilmiştir (Tablo 1). Değerlendirmede kullanılacak objektif kriterler; ameliyat süresi, aort klempaj süresi, peroral beslenmeye başlangiç süresi olarak belirlenmiştir.

Bulgular

Olguların ameliyatı genel anestezi altında gerçekleştirilmiştir. Her iki femoral bölge, mümkün olduğunca küçük insizyonla açılarak, femoral arter ve dalları by-pass için hazırlandı. Daha sonra göbek ortada olacak şekilde ortalama 6-7 cm median yada paramedian insizyonla batın açıldı. Barsaklar batın içinde bırakılarak ekartörle retroperiton bulundu. Retroperiton açılarak abdominal aort ve her iki iliak arter by-pass için hazırlandı. 1 mg / kg Heparinizasyonu takiben 25 olguda aort ve her iki iliak arter ayrı ayrı, 5 olguda ise abdominal aort Satinski klempi ile parisyel olarak klempe edildi. Hazırlanan politetrafloroetilen ( PTFE ) greftin aortik ucu 3/0 PTFE dikiş materyali ile, yapılan aortotomiye devamli dikiş tekniği ile anastomoz edildi (Resim 1 ). Daha sonra greft klempe edilip, diğer damarlardaki klempler kaldırıldı. Retroperitoneal tünellerden greft bacakları, femoral bölgeye alındı. Femoral anastomozlar 5/0 PTFE dikiş materyali ile devamlı dikiş tekniği ile yapıldı. Anastomozlar sonrası yapılan hemostazı takiben retroperiton, batın ve femoral bölgeler anatomiye uygun olarak kapatıldı (Resim 2 ). Tüm olgularımızda revaskülarizasyon işlemi komplikasyonsuz olarak tamamlandı. Hastaların tamamı ekstübe olarak yoğun bakıma çıkarılmışlardır. Teknik olarak, klasik transabdominal yaklaşım ile yapılan ABF veya AF by-pass ve mini laparatomi ile yapılan ABF veya AF by-pass ameliyatlarında fark gözlenmemiştir.

Tartışma

Aortoiliak okluziv hastalıkta 1960’lı yıllardan beri standard tedavi prostetik greft ile ABF veya AF by-pass ameliyatlarıdır [5]. Cerrahinin tüm branşlarında olduğu gibi özellikle infrarenal aortik cerrahide, hastadaki mevcut ameliyat stresini en aza indirmek için mini laparatomi ve videoendoskopi yöntemleri geliştirilip, başarı ile uygulanmıştır [1-7]. 1992 yılından sonra literatüre mini laparatomi kavramı girmiş ve 3 ila 10 cm. arasındaki insizyonlara bu ad verilmiştir.

Özellikle son yıllarda laparaskopik vasküler cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler yüz güldürücü sonuçlar vermiştir. Fabiani JN ve arkadaşları, Berens ES ve arkadaşları, Dion GM ve arkadaşlari oklüzivaortoiliak hastalıkta başarılı laparaskopik ABF ve AF by-pass uygulama sonuçları bildirmişlerdir. Bu teknik 3 cm.’e kadar insizyonla yapılabilmektedir. Klasik yönteme göre avantajları; kanamanın az olması, transfüzyon ihtiyacında azalma, yoğun bakım süresinin az olması, çabuk peroral beslenmeye başlanması ve daha az hastanede kalış süresi olarak belirtilmiş; ancak operasyon süresinin klasik yönteme göre daha uzun olduğu ve bu işi yapmak için deneyimin çok önemli olduğu belirtilmiştir.Fabiani ve arkadaşları kontraendikasyon olarak ileri derecede aortik kalsifikasyon, zayıf sol ventrikül fonksiyonu, daha önce geçirilmiş abdominal cerrahi ve obesiteyi belirtmiş ve %22 oranında açık tekniğe geçiş bildirmişlerdir [7]. Perrotti ve arkadaşlarinin yaptigi bir çalişmada laparaskopik cerrahi yöntemin, mini laparatomiye göre %50 daha pahalı olarak yapıldığı saptanmış [8].

Weber G ve arkadaşlarının yaptığı mini laparatomi ile klasik yöntemin karşılaştırıldığı bir çalışmada, mini laparatomi uygulamasının klasik yönteme göre daha avantajlı olduğu, daha az hastanede kalış süresi sağladığı ve ameliyat sonrası dönemde daha az analjezi ihtiyacı olduğu gösterilmiştir [2]. Yine Weber G ve arkadaşlarının mini laparatomi uyguladıkları vakalarda vital kapasitenin ve zorlu ekspiratuar volümün, klasik yönteme göre daha az düştüğünü saptamışlar [1]. Açıkel ve arkadaşları 4 olgu nedeni ile yaptıkları yayında, mini laparatominin klasik yönteme göre daha avantajlı olduğunu göstermişlerdir [4].

Sonuç olarak; klasik total abdominal laparatomi ile yapılan revaskülarizasyon işlemleri sonrasında yoğun bakımda izlem süresi, barsak seslerinin normale dönmesi, peroral beslenmeye geçiş süresi ve hastaneden çıkış süresi mini lapratomi ile yapılan revaskülarizasyon işlemlerine göre daha uzun olmakta ve daha fazla maliyete neden olmaktadır. Mini laparatomi tekniği avantajları gözönüne alındığında, önümüzdeki yıllarda klasik yöntemin yerini alacağı ve bu alanda yapılan araştırmaların daha da artacağı inancındayız.

Sonuçlar

Yaptığımız bu çalışmanın sonucunda operasyon tekniği ve süresi, güvenli aort klempajı ve süresi, ameliyat sırasında ve postop dönemde gerekli kan miktarı açısından mini laparatomi yöntemi ile klasik yöntem arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 2). Bize göre min laparatomi ile yapılan revaskülarizasyon ameliyatlarında esas önemli nokta ameliyat sonrası dönemde sağladığı avantajlardır.

Mini laparatomi yapılan hastaların %80’i ilk 10 saatte yoğun bakımdan servise alınırken, total laparatomili hastaların %60’ı 10 saatten fazla yoğun bakımda kalmışlardır (resim3).

Barsak seslerinin ilk 10 saatte normale dönmesi mini laparatomili hastaların %90’ında gerçekleşirken; total laparatomili hastalarda bu değer %50’nin altında kalmıştır.

Mini laparatomi uygulanan hastalarımızın %90’ı ameliyat sonrası ilk haftada taburcu edilmişlerdir. Total laparatomili hastaların ancak yarısı bir haftada taburcu olabilirken, 20 güne kadar uzayan olgularda olmuştur (Şekil 2).

Özellikle mini laparatomi yönteminin anlatılan bu son avantajı, gerek hastane maliyeti gerek ilaç masrafı açısından belirgin bir avantaj sağlamıştır (Tablo 3).

Kaynaklar

1) Weber G, Istvan M,Toth GA, et al : A randomized comparison between minilaparatomy and conventional approach for aortoiliac reconstructive surgery. Acta Chir Hung 1997;36: 391.

2) Weber G, Strauss AL, Jako G: Minimaly invasive and direct approach for aortoreconstruction. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1996;113:885-8.

3) Maloney JD, Hoch JR, Carr SC et al: Preliminary Experience with Minilaparatomy Aortic Surgery. Ann Vase Surg 2000 Jan;14: 6-12.

4) Açıkel Ü, Karabay Ö, Silistreli E ve ark: Minilaparatomi Tekniği ile Aortobifemoral Bypass Ameliyatları: 4 Olgu Sunumu. GKDC Dergisi 1998;6:155- 9.

5) Ourel K, Rutherford RB: Atlas of Vascular Surgery.1998

6) Dion YM, Gaillard F, Demalsy LC, et al: Experimental Laprascopic Aortobifemoral bypass in occlusive aortoiliac disease. Can J Surg 1996; 39: 451-5.

7) Fabiani JN, Mercier F, Carpentier A, et al: Video-Asisted Aorto-femoral bypass:Results in seven cases. Ann Vasc Surg 1997;11:273- 7.

8) Berens ES, Herde JR: Laparscopic vascular surgery: Four reports. J Vasc Surg 1995; 22: 73-9.