Özet

Aim of investigation: Despite substantial progress in recent years, acute type A dissection involving the ascending aorta remains a serious condition.
Methods: From September 1994 to October 1995, 5 patient (3 men, 2 women) underwent surgical repair a type A acute dissection involving the ascending aorta at Bursa Yüksek İhtisas Hospital. Subject ranged in age from 31 to 69 years (a mean age of 55 years). The major symptom of all patient was severe chest pain. Diagnosis is done by chest X-ray, transesophageal echocardiography, and cardiac catheterization. Distal anastomosis was performed with deep circulatuar arrest in 4 patient. Retrograde cerebral perfusion was performed 3 patient. Myo- card was preserved by antegrade and retrograde cor- onary sinüs perfusion. Ascending aorta replacement vvas performed by a Dacron conduit in all patient. Aort Valve Replacement in l, and Coronary Bypass grafting in 2 patient was done.
Result: Mean total circulatuar arrest time was 20 minutes. Early mortality was l (% 20) due to renal failure. Mean follow-up was 11 months (2-16 months). There was no late mortality and mobidity.
Conclusion: We belive that early diagnosis and adequate management of acute type A involving the ascending aorta have led to a decrease in the mortality and major increase in long-term survival.

Aort diseksiyonu, aortayı tutan en katastrofik lezyonlardan biridir. Uygun cerrahi yaklaşımla bu öldürücü lezyonlarda dramatik iyileşmeler sağlanmıştır. Asendan aort diseksiyonunun cer- rahi tedavisi ile oluşacak morbidite ve mor talitede, intraoperatif ve postoperatif kana- manın azaltılması ile önemli düşüşler elde edil- miştir [1-3].

Proksimal asendan aortadan orijinalini alan akut tip A aort diseksiyonu, intraperikardiyal hemoraji ve fatal kalp tamponadı oluşturabilmesi ile hastanın hayatını tehdit etmektedir.

Son yıllarda, aort diseksiyonlarında cerrahi tedavi geçmiş yıllara nazaran daha başarılıdır. (4-7).

Ortalama perioperatif mortalite % 22 (% 6-34) civarındadır. Bu başarı, düşük poroziteli veya impermeabl yeni vasküler greftlerîn kullanıl ması ile hemorajik komplikasyon oranlarının düşmesine, gelişmiş kardiyoplejik solüsyonla myokard korunmasına ve derin hipotermik sirkülatuar arrestin uygulanmasına bağlıdır (8).

Bu çalışmada asendan aort diseksiyonlu beş hastada cerrahi yaklaşımımızı ve erken klinik deneyimimizi bildirmeyi amaçladık.

Yöntem

Hastalar:

BursaYüksek İhtisas Hastanesinde Eylül 1994 - Kasım 1995 tarihleri arasında, asendan aort diseksiyonu tanısı ile 5 hasta opere edildi. Hastaların hepsi Stanford sınıflamasına göre Tip A diseksiyonlu idi. Bunlardan 4 hasta akut Tip A asendan aort diseksiyonu iken, l hasta ise kronik Tip A asendan aort diseksiyonu idi. Hastaların yaşlan 31 ile 69 arasında değişmekte olup ortalama 55.6 idi. 3 hasta erkek, 2 hasta ise kadındı (Tablo 1). Tanı 4 olgumuzda transtora sik veya transözofajiyal ekokardiyografi ile doğrulandı. Aortagrafi 3 hastamızda gerçekleş tirildi. İki hastamızda massif aort yetmezliği mevcuttu. Bir hasta altı ay önce aort valv replasmanı geçirmişti.

Cerrahi Girişim

Tüm anestetik işlemler, sirkülatuar arrest başlamadan önce verilen yüksek doz Thiopen- tal dışında rutin knrdiyak operasyonlarda yapılanın aynısıydı. Vücut ısısı rektal ve özofajiyal yolla monitörize edildi. Baş çevresi buz torbaları ile sarıldı. Kardiyopulmoner bypass l hastada femoral arter, l hastada aor- tik, 3 hastada ise subklavian arteriyal kanülas- yon ve sağ atriyuma venöz kanülasyon ile sağlandı (Tablo 2). 3 hastada hipotermik sirkülatuar arrest süresince retrograd serebral perfüzyon sağlandı, Bunun için sağ atriyum yolu ile süperior vena kavaya sokulan kanül pompanın arteryal hattı ile konnckte edildi. Mİyokard koruması antegrad ve retrograd koroner sinüs perfüzyonu ile sağlandı. Başlan gıçta kalp kristalloid kardiyopleji (Plegisol; Abbot Laboratories, North Chicago, IL) ile durduruldu. Sonra soğuk kan kardiyopleji ile devam edilerek terminal sıcak kan kardiyopleji ile tamamlandı.

Asendan aorta longitudinal olarak eksize edildi intimal yırtık, aort duvarındaki diseksiyon, her iki koroner arter orifisleri ve aort kapağı dikkat- lice gözlendi. Diseksiyonlu asendan aorta seg menti, eksplore edildiğinde, tüm hastaları- mızda intimal yırtık girişi aort valvı ile innominate arter arasında olup, yalancı lümen gözlenmekteydi. Aortik kanülasyon uygula- dığımız l Nolu 31 yaşındaki hastamız göğüs ağrısı ve kardiyak ödem tablosu ile acil ünite- mize müracaat etmişti. Yapılan aortografisinde aort kökü ileri derecede genişdi ve dördüncü derecede aort yetmezliği mevcuttu. Yapılan TEE de aort diseksiyonu olduğu ve diseksiyo- nun distale gitmediği gözlendi. Hasta acil operasyona alındığında aortik kanülasyon planlanan yer lezyon içermediğinden rahatlıkla aortik kanülasyon uygulandı. Aortotomi yapıldığında diseksiyonun aort kapağının 5 cm yukarısından sirkümferansiyal olarak başlayıp intimal flep sol ventriküle prolabe oluyordu. Bu hastamızda diseksiyon, asendan aort dîseksiyo- nunun nadir bir formu olan intimo-intünal in- tussisepsiyon şeklindeydi. Diseksiyon asendan aortadan distale ilerlemiyordu. Aortik kanülas- yon yaptığımız ve kros-klemp koyduğumuz yer salimdi. Diseksiyon her iki koroner boyunca ilerlemekte İdi, sol sistemde hem LAD nemde Cx'e kadar uzanmaktaydı. Aort kapak strüktürü bozulmuş plastiye uygun değildi. Bundan dolayı bu hastamıza asendan aort replasmanına ilaveten aort kapak replasmanı ve 3' lü koroner by-pass uyguladık. 4 Nolu bayan hastamıza 3 damar hastalığı nedeniyle elektif operasyon planlanmıştı. Aortik kanülas- yon esnasında aortik kanül yerleştirilirken di- rençle karşılaşıldı. Uzun yıllar ciddi hipertan- siyonu olan bu hastamızda kanülasyonu takiben asendan aortada hızla ilerleyen hema- tom ve aortun genişlediği gözlendi. Aort diseksiyonu şüphesi ile hastanın tansiyonu 80-90 mmHg de tutularak femoral arterden arteriyel kanulasyon yapıldı hızla pompaya girilip kros klemp konuldu. Aortotomide aortun ileri derecede aterosklerotik plaklı ve ileri intimal kalsifikasyonlu olduğu görüldü. kanül çevresinden başlayan diseksiyon gözlen di tamir mümkün değildi. Asendan aort replasmanı yapıldı. LİMA-LAD anastomozunu takiben diğer safen proksimalleri greft üzerine anastomoze edildi.

Diseksiyonlu aort segmenti açıldıktan sonra öncelikle Dacron greft ile proksimal anastomoz tamamlandı. İşlem esnasında hastanın tansiyo- nu ortalama 70 mmHg basınçta tutudu. Düşük poroziteli Woven-Dacron tüp greft (Meadox Medicals, Inc., Oakland, N JJ 3-0 monoflament (Prolen; Ethicon, Sommerville, NJ) devamlı sütür tekniği ile dikildi. Derin hipotermik sirkülatuar arrest kullandığımız olgularda 18-20°Cye kadar sistemik soğutma sağladık. Distal anastomozlar derin hipotermik sirküla- tuar arrest esnasında "açık teknik" ile tamam- landı. Pompadan çıkmadan önce hastalar tedricen rektal ısı 36°C'ye kadar ısıtıldı. Tüm hastalarda assendan aort replasmanı yapıldı (Tablo 2). Bir hastada 30 mm, dört hastada 28 mm Dacron tüp greft sütüre edildi.

Bulgular

Operatif mortalitemiz yoktu. Erken mortalite (Hastane mortalitesi) l hasta ile % 20 idi. Bu hasta operasyonu sorunsuz atlattı. Postoperatif 12. günde solunum ve renal yetmezlik sonucu exitus oldu. Tüm hastalar kardiyopulmoner bypasstan sorunsuz olarak çıktı. Dört hasta postoperatif ilk 24 saat içinde extübe edildi. Hiç bir hastamızda kanama, stroke , parapleji ve malperfüzyon sonucu olabilecek herhangibir komplikasyon saptanmadı. Total perfüzyon zamanı 142 ile 293 dakika arasında olup ortalama 221.6 dakikaydı. Ortalama sirkülatuar arrest süresi 20 [16-24] dakikaydı (Tablo 2). Hastaların takip süresi 4 ile 18 ay arasında olup ortalama 11 ay idi. Hiç bir hastamızda geç mortalite ve morbidite saptanmadı.

Tartışma

Aort diseksiyonu hayatı tehdit eden lezyonlar dan biridir. Son yıllarda tanı araçlarının artmasıyla sıklığında artışlar görülmektedir. Aort diseksiyonunda cerrahi stratejiler son zamanlarda büyük bir gelişim göstermiştir [3-8]. Assendan aortada yalancı lümenli Stanford Tip A aort diseksiyonunun tedavisinde yaygın cer rahi girişim asendan aort replasmanıdır [9], Günümüzde asendan aort diseksiyonlarında cerrahi girişim, medikal yoğun bakım tedavi- sine göre daha iyi prognoza sahiptir [7-8].

Aort diseksiyonlannda intimal yırtık çoğun lukla vardır. İntimal yırtıksız aort diseksiyonu çok nadirdir. Bizim tüm hastalarda intimal yırtık mevcuttu. Yırtık genellikle transversdir ve aortun sirkümferansiyal olarak yarıdan fazla kısmını tutabilir. Yırtık hastaların % 65' inde koroner arterlerden 1-3 cm distaldedir. % 10 desendan aortada, % 10 aortik arkta olup son derece nadir olarak da abdominal aortadadır [10]. Asendan aort diseksiyonu, proksimalde koroner orifisleri kesebilir, aort valv kom missürlerini detaşe edebilir. Distalde ise brakiosefalik arterleri oklüde edebilir.

Akut Tip A aort diseksiyonunun cerrahi tedavisinde cerrah, teknik zorluklarla karşı karşıyadır.

Girişim yüksek mortalite taşımaktadır [7,11, 12]. Bu zorluk çoğunlukla hemostaz zorluğu ve kardiak iskemik zamanın uzaması ile ilgilidir. Son yıllarda aort diseksiyonlarında cerrahi girişimle perioperatif mortalite % 6-32 olup, ortalama % 22 civarındadır [5-7]. Bizim çalış- mamızda mortalitemiz bir hasta ile % 20 idi.

Tedavi edilmemiş Tip A aort diseksiyon larında letal doğal gidiş, acil cerrahi girişimle dramatik olarak iyi yönde değişmektedir [13]. Akut fazda cerrahi tedaviyle yaşayanlarda aorta ile ilgili komplikasyon gelişme riskleri mevcuttur [3,14,15]. Bu komplikasyonlar iki kategoride sınıflandırılabilir. Proksimal tamir de veya distal aorta da yetmezlikdir. Proksimal tamirde yetersizlik, genellikle aort kökü ve kapağın rekonstrüksiyonu için kullanılan tek nik veya cerrahi kararların bir sonucudur. Aort kökünün rekonstrüksiyonundaki cerrahi pren siplerde ilerlemeler, proksimal tamirin yetersiz liği ile ilgili komplikasyonların oluşumunu önemli derecede azaltmıştır. Distal aortada yetmezlikten sorumlu, persistan yalancı lümen- le ilgili komplikasyonlardır. Patent distal ya- lancı lümen, distal aortanın anevrizmal dilatas- yonu [16], geç reoperasyon [17] ve rüptüre bağlı ölümle [14] ilişkilidir.

Birçok diagnostik çalışmalar, aort diseksiyonlu hastaların değerlendirilmesinde yararlı olmak tadır. Göğüs filmi Tip A diseksiyonlu hastala rın % 90' ında anormaldir [18]. Aort direksiyon larında aortagrafi % 99 diagnostik doğruluk ve rir. Bizde çalışmamızda üç olgumuza aortagrafi yaptık. Üçünde de diseksiyonu doğruladı. Daha az invaziv testler; CT, MRI, ve ekokardio grafidir. MRI, intimal flebin görüntülenme sinde ve ne kadar lümen olup olmadığının bi linmesinde yararlıdır. Transösofageal ekokardı ografi (TEE), aortik flebin varlığını göstermek için kullanılmaktadır. Bu test aort yetmezliği olan hastaları da tanımlar. Aortik trombüs, perikardial effüzyon ve ventrikül duvar anoma lilerini gösterir. Bu testin diagnostik doğruluğu % 100' e yaklaşır [19]. Bizim dört hastamızda da tanıyı TEE ile teyid ettik.

Proksimal intimal yırtığın giriş yerinin ortadan kaldırılması, operasyonun planlanmasında önemli rol oynamaktadır. Bu amaçla intimal yırtıklar için aort arkusu dikkatli şekilde gözden geçirilmelidir. Aort klemp yeri dahil tüm proksimal yırtıklar rezeke edilir. Emniyetli distal anostomoz için açık anostomoz tekniği kullanılır. Birçok yazarın [20-23] kabul ettiği gibi bu cerrahi stratejiye biz de kliniğimizde uymaktayız.

Aort diseksiyonlarının cerrahi tedavisinden sonra takipte aortografi ile yalancı lümene asendan aortadaki sütür hatlarından sızıntılar gözlenmiştir [23]. Bu kaçağı elimine etmek için intralüminal greftle sütürsüz anostomoz tekniği uygulanmıştır [24-26]. Teflon sandwich tekniği açık anostomozlarla kombine edilerek yalancı lümen açıklık oranında önemli azalmalar sağlamaktadır. Anostomoz dikiş hatlarından yalancı lümen açıklık oranında önemli azalma- lar sağlamaktadır. Anostomoz dikiş hat larından yalancı lümene sızıntıları önlemek için jelatin-resorsinol-formaldehit glue kullanıl mıştır [27].

Son yıllarda Tip A aort direksiyonunun cerrahi tedavisinde genellikle intraoperatif destek kul lanılmaktadır. Asendan aort diseksiyon cerrahi sinde, derin hipotermik sirkülatuar arrest ve açık distal anostomoz tekniği sonuçları iyi yönde geliştirilmiştir. Hipotermik sirkülatuar arrest, aort diseksiyonu operasyonlarında değerli bir tekniktir. Sirkülatuar arrestin kısa peryodunda anestezi ve derin hipotermi ile serebral metabolizmanın depresyonu serebral injuriyi azaltabilir. Hipoterminin optimal seviyesi ve sirkülatuar arrestin güvenli süresi hala tartışmalıdır.

Derin hipotermik koşulların (14-18°C) perfüz- yon periyodunu uzattığı, kanama komplikas- yonlarını arttırdığı ve mortaliteyi % 50' ye kadar yükselttiği bildirilmiştir [22]. Sirkülatuar arrestin güvenli süresinin 50-60 dakikadan daha az olması gerektiği düşünülmektedir [28]. Bizim hastalarımızda ortalama sirkülatuar arrest süresi 20 dakika idi. Günümüzde hipo- termik sirkülatuar arrestle aort diseksiyon- larında erken postop mortalite % 9-15, kalıcı beyin hasarı % 3-7 arasındadır [28-29]. 45 dakikayı geçen serebral iskemi peryodu, daha yüksek strok insidansı ile birlikteyken, 65 dakikayı geçen sirkülatuar arrest periyodlarıyla mortalitede artışlar kaydedilmiştir [30]. Bu kısıtlama hipotermik sirkülatuar arrest es nasında serebral korumayı artırmak için ilave tekniklerin gelişmesine yol açmıştır. Son za manlarda, süperior vena kava yoluyla retrograt serebral perfüzyon (RSP) sirkülatuar arrest esnasında serebral korumayı artırmak için bir metod olarak ortaya konmuştur. RSP ile ilgili komplikasyonlara rastlanılmamış ve tatmin edici klinik sonuçlar alınmıştır [31]. Sirkülatuar arrest esnasında devamlı beyin perfüzyonu iskemik değişikliklerden beyni koruyan yegane yollardan biridir. Biz sirkülatuar arrest esnasın- da 3 hastamızda, süperior vena kava kanüle edilerek, retrograt yolla beyni perfüze ettik. Santral venöz basınç ortalama 25 mmHg tutularak dakikada ortalama 300 ml akım sağladık. Bu hastalarımız operasyondan sonra hepsi uyandılar.

Antegrad selektif serebral erfüzyon (SSP) veya RSP Japonya başta olmak üzere birçok merkezlerde kullanılmaya başlanılmıştır [32, 33]. Antegrad SSP limiti iki saat iken RSP süresi 80-90 dakikadır. RSP tekniğinde aortik ark kanülasyonu gerekmeksizin mükemmel opera tif alan sağlar. Hipoterminin güvenli süresi RSP ile artırılabilir. SSP daha az kısıtlı serebral koruma sağlar. Komplike aortik ark tamiri gereken hastaların tedavisinde uygundur [33]. Komplike manipülasyon gerektirir. Aort için den disseksiyonla tutulan arkus damarları kanüle edilmelidir.

Sonuç olarak aort diseksiyonlarında önemli olan önce onun olabileceğinden şüphelenmek olup erken tanı hastanın hayatını kurtarabil mektedir. Uygun cerrahi yaklaşımla akut aort diseksiyonlarında mortalitede önemli bir azal ma olacağı ve uzun dönemde sağ kalım oranı nın artacağı kanısındayız.

Kaynaklar

1) Miller DC, Stinson Eb, Oyer PE, et al: Operative treatment of acute dissections: experience with 125 patients over a sixteen-year period. J Thorac Cardiovasc Surg 78: 365-382,1979.

2) Doroghazi RM, Slater EE, De Sanctis RW, Buckley MJ, Austin WG, Rosenthal S: Long- term survival of patients with treated aortic dissection. J Coll Cardiol 3:1026-1034,1984.

3) Haverich A, Miller DC, Scott WC, et al: Acute and chronic aortic dissection: determinants of long-term outcome for operative survivors. Circulation 72 (supp 2): 22-34,1985.

4) Borst HG, Laos J, Frank G, Haverich A: Surgical decision making in acute aortic dissection type A. Thorac Cardiovasc Surg 35:134-135,1987

5) Karaoğuz R, Gürel T, Ömürlü K, et al: Aort Diseksiyonunun tanı ve tedavisinde gelişmeler. T Klin Kardiyoloji 3:175-181,1989.

6) Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ, Hess KR. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch. J Thorac Cardivasc Surg 98: 659-674,1989.

7) Massimo CG, Prensenti LF, Marranci-Favi PP, Poma AG, Ponzalli M, Viligiardi RG: Extended and total aortic resection in the surgical treatment of acute type A aortic dissection: Experience with 54 patients. Ann Thorac Surg 46: 420-424,1988.

8) Minale C, Splittgerber FH, Reifschneider HJ: Replacement of the entire aorta in a single stage. Ann Thorac Surg 57: 850-855,1994.

9) Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 10: 237-247,1970.

10) Svensson LG, Crawford ES: Aortic dissection and aortic aneurysm surgery. Curr Probl Surg 29:821-911,1992.

11) Raudkivi PJ, Williams JD, Monro JL, Ross KK: Surgical treatment of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 98: 675-682,1989.

12) Ikonomidis JS, VVeise! RD, Mouradian MS, et al: Thoracic aortic surgery. Circulation 84 (suppl 3): 1-6,1991.

13) Masuda Y, Yamada Z, Morooka N, Watabase S, Inagakİ Y: Prognosis of patients with medically treated aortic dissections. Circulation 84 (suppl 3): 7-13, 1991.

14) DeBakey ME, McCollum CH, Crawford ES, Morris GC, Hovvell J, Noon GP: Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: Twenty year follow-up of five hundred twenty-seven pa- tients treated surgically. Surgery 92: 1118-1133, 1982.

15) Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: Clinical observations, experimental investigations, and statistical analysis. Part II. Curr Probl Surg 29: 913-1057,1992.

16) Cachera JP, Vouche PR, Loisance DY, et al: Surgical management of acute dissections in- volving the ascending aorta. Early and late re- sults. J Thorac Cardiovasc Surg 82: 576-84,1981.

17) Heineman M, Laas J, Karck M, Borst HG: Thoracic aortic aneurysms after acute type A aortic dissection: Necessity for follow-up. Ann Thorac Surg 49: 580-584,1990.

18) Ergin MA, Galla JD, Lansman S, Griepp RB: Acute dissections of the aorta. Surg Clin North Am 65: 721-741,1985.

19) Adachi H, Omoto R, Kyo S, et al: Emergency surgical intervention of acute aortic dissection with the rapid diagnosis by transesophageal echocardiography. Circulation 84 (suppl 3): 14-19,1991.

20) Crawford ES, Kirklin JW, Naftel DC, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ: Surgery for acute dissection of ascending aorta. Should the arch be included? J Thorac Cardiovasc Surg 104: 46-59, 1992.

21) Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ: Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms. Improving early and long-term surgical results. Circulation 82 (supl 4): 24-38,1990.

22) Livesay JJ, Cooley DA, Reul GJ, et al: Resection of aortic arch aneurysms: A comparison of hypothermic techniques in 60 patients. Ann Thorac Surg 36: 19-28,1983.

23) Eegin MA, Phillips RA, Galla JD, et al: Significance of distal false lumen after type A dissection repair. Ann Thorac Surg 57: 820-825, 1994.

24) Liu DW, Lin PJ, Chang CH: Treatment of acute type A aortic dissection with intraluminal suturless prosthesis. Ann Thorac Surg 57: 987-991,1994.

25) Berger RL, Karbon KJ, Dunton RF, Leonardi HK: Replacement of the thoracic aorta with intraluminal sutureless prosthesis. Ann Thorac Surg 53: 920-927, 1992.

26) Lemale GM, Strong M D, Spagna PM, Karmilowicz MP: Improved results for dissecting aneurysms. Intrauminal sutureless prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 83: 249-255,1982.

27) Bachet J, Goudot B, Teodori G, et al: Surgery of type A acute aortic dissection with gelatine-resorcine-formol -biological glue: a twelve-year experience. J Cardiovasc Surg (Torino) 31: 263-273,1990.

28) Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, Quintana C, Bodian C, Griepp RB: Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta: determinants of operative mortality and neurologic outcome. J Thorac cardiovasc Surg 107: 789-799,1994.

29) Galloway AC, Colvin SB, Grossi EA, et al: Surgical repair of type A aortic dissection by the circulatory arrest-graft inclusion technique in sixty-six patients. J Thorac Cardiovasc Surg 105: 781-790,1993.

30) Svensson LG, Crawford Es, Hess KR, et al: Deep hypotermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 106: 19-31,1994.

31) Pagano D, Carey JA, Patel RL, et al: Retrograde cerebral perfusion: Clinical experience in emergency and elective aortic operations. Ann Thorac Surg 59: 393-7,1995.

32) Ando M, Nakajima N, Adachi S, Nakaya M, Kawashima Y: Simultaneous graft replacement of the ascending aorta and total aortic arch for type A aortic dissection. Ann Thorac Surg 57: 669-676,1994.

33) Kazui T, Kimura N, Yamada O, Komatsu S: Surgical outcome of aortic arch aneurysms using selective cerebral perfusion. Ann Thorac Surg 57: 904-911, 1994.