Özet

After the arterial switch operations have been performed for the transposition of the great arteries (TGA), coronary artery patterns that were only academically considered before, have become an important issue for surgeons. Today, non of these pattern is a contrindication for arterial switch operation. Here a TGA case who had arterial switch operation showing a coronary artery patern with three different origins is reported.

Büyük arterlerin komplet transpozisyonu (TGA), aortanın tamamının veya büyük bir bölümünün morfolojik sağ ventrikülden, pul- moner arterin tamamının veya büyük bir bölümünün sol ventrikülden çıktığı ventrikülo- arteryel diskordanslı konjenital kalp anomalisi- dir [1,2].

TGA’ da koroner arterlerin dağılımı ve orijinleri normal kalplere göre çok değişkenlik gösterir. Arterial switch ameliyatından önce koroner arter anomalileri sadece akademik özellik taşıyordu. TGA’ da arteryel switch ameliyatının seçilen prosedür olmasından sonra, koroner ar- ter anatomisinin bilinmesi cerrahlar için çok önemli olmuştur. Bu çalışmada d-TGA’ lı olan, üç ayrı koroner arter orifisli ve arteryel switch yapılan bir olgu sunulmaktadır [1,2].

Bulgular

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Da- mar Cerrahisi Anabilim Dalı’ nda, son 4 ayda 2 hastaya arteryel switch ameliyatı yapılmıştır. İlk olgu 13 günlük ve 2600 gram ağırlığında er kek çocuğuydu. Doğduğunda siyanoze olan hastaya, İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Kar diyolojisi Bilim Dalı’nda yapılan ekokardiyog rafide d-TGA tanısı konmuştur. İlave olarak se kundum tip atrial septal defekt (ASD), patent duktus arteriosus (PDA) bulunduğu ve inter ventriküler septumun intakt olduğu görülmüştür. PDA’ yı açık tutmak için prosta glandin infüzyonununa başlanmıştır. Hastanın preoperatif telegrafisi görülmektedir (Resim 1).

Hasta 14 günlük iken arteryel switch ameli yatına alınmıştır. Median sternotomi yapılmıştır. Perikard açılıp kardiopulmoner by pass’ a geçilmiştir. Aort açıldıktan sonra yapılan eksplorasyonda sağ koroner arterin (RCA) sağ koroner sinüsten (sinüs 2), sol ön inen dalın (LAD) ve sirkumfleks (Cx) arterin sol koroner sinüsten (Sinüs 1) ayrı ayrı çıktığı görülmüştür {Şekil 1). Sinüs l’ den ayrı ayrı çıkan LAD ve Cx ağızları tek button halinde çıkarılarak transloke edilmiştir (Şekil 2). Kardiopulmoner bypass’ tan çıkıldıktan sonra, hasta dopamin ve isuprel desteğiyle yoğun bakıma alınmıştır. Hemodina misi stabil seyreden hastanın postop 1. gün yapılan ekokardiografisinde sol ventrikül fonk siyonlarının iyi olduğu görülmüştür. Postop 3. gün inotrop desteği kesilmiştir. Entübe olan ve CPAP modunda kan gazları iyi seyreden olgu postoperatif 6. gün İ.Ü. İ.T.F. Neonatoloji Bilim dalına sevk edilmiştir. Postoperatif 4. gündeki telegrafisi görülmektedir (resim 2). Hasta post operatif 31. günde Neonatoloji Bilim Dalı’ ndan taburcu edilmiştir.

Tartışma

TGA' da koroner arterlerin dağılımı ve orijini, ilk başarılı arterial switch ameliyatı yapılmadan önce belirlenmiştir [1,2]. Arteryel switch ame- liyatı esnasında koroner arterlerin reimplantas- yonu, girişimin en önemli parçası olduğu için koroner arterlerin dağılımının ve orijininin ke- sin olarak belirlenmesi önemlidir.

d-TGA' da en sık rastlanılan koroner arter dağılım şekli, sol ana koroner arter orijininin sol Ön sinüs' ten (leftward anterior facing sinüs) (sinüs 1), sağ koroner arter orifisinin sağ arka sinüs' ten (rightward posterior sinüs) (sinüs 2) çıkmasıdır (% 68) [3]. Bundan sonra en sık görülen koroner arter dağılım şekli circumflex koroner arterin sağ koronerden çıkarak pul moner arter arkasından dolaşıp sol atrioven triküler olukta ilerlemesidir (% 20). Bu durum da LAD, sol ön sinüs' ten (sinüs 1) ayrı olarak çıkar. Bu iki koroner arter dağılım şekli d TGA' da % 90 oranında görülür. Koroner arter dağılım şekillerinin diğer tipleri nadirdir. Sağ arka sinüs' ten (sinüs 2) çıkan tek sağ koroner arter % 4.5 oranında, sol ön sinüs' ten (sinüs 1) çıkan tek sol koroner arter % 1.5 oranında görülür. Inverted koroner arter % 3, intramural koroner arterler % 2 oranında görülür.

John E. Mayer ve arkadaşlarının çalışmasında 290 hastada 8 temel koroner arter dağılım şekli saptanmıştır [4]. Burada 180 hastada en genel şekil olan sol ana koroner arter (LMCA)'in sinüs 1' den RCA' in sinüs 2'den çıktığı sap tanmıştır. 66 hastada Cx' in RCA' den, 12 hastada tek sağ koroner arter, 7 hastada tek sol ko roner arter, 8 hastada inverted koroner arter, 10 hastada inverted Cx ve RCA, 7 hastada intra mural LCA olduğu görülmüştür. Bu yazarlar artan deneyimleriyle koroner arter anomalilerinin arteryel switch ameliyatına kontrendikas yon teşkil ermediğini savunmuşlardır. Bu seride bizim olgumuzdaki gibi üç ayrı koroner orifisi olan bir olguya rastlanmamaktadır. Yacoub tüm koroner arter dağılım şekillerinin reimplantasyona uygun olduğunu göstermiştir [5]. Quaeqebeur ve arkadaşları koroner arter dağılım şekli ile arteryel switch ameliyatlarının sonuçları arasında bir korelasyon kuramamıştır [6].

Brawn ve Mee, 50 olguluk seride 11 koroner arter problemi ile karşılaşmışlardır [7]. Bu koro- ner arter problemlerinin biri hariç hepsini neo aortik anastomozdaki koroner ostiumlarına perikardial patch yerleştirerek çözmüşlerdir. Mayer ve arkadaşları tek sağ koroner arter ve inverted koroner arter dağılım şekilleri, arterial switch ameliyatının riskini arttırdıklarını gözlemişlerdir [4].

Yacoub; tek koroner arter olgularında, koroner patch' i 180° döndürerek neoaortaya anastomoz etme tekniğini tarif etmiştir [8]. Planche tek ko- ronerlerde kendi metodunu bildirmiştir [9]. Takeuchi ve arkadaşları yine tek koroner ostiumlu olgularda, Aubertin internal tünel tek- niğini modifiye ederek, aortopulmoner win dowda distal aorta flebini kullanarak bu soru nu çözmüşlerdir [10].

Eugene K.W. Sim ve arkadaşları, 255 TGA' lı hastanın otopsilerinde 13 koroner arter dağılım şekli saptamışlardır (11). Bu çalışmada 184 olgu da alışılmış dağılım şeklinde olup, sağ sinüs (sinüs 2)'den çıkan üç ayrı orifis (LAD, Cx, RCAJ'li bir vaka saptamışlardır. Olgumuzda ise, sağ sinüsten (sinüs 2) sağ koroner orifisi, sol sinüsten (sinüs 1) iki ayrı orifis. (LAD, Cx) olmak üzere üç ayrı orifis bulunmaktadır. Sarıoğlu ve arkadaşlarının yaptıkları 83 vakalık çalışmada 62 olguda alışılmış dağılım şeklinde, 10 hastada sinüs l' den LAD, sinüs 2'den RCA+Cx dağılım şekli, 4 hastada tek koroner orifis dağılım şekli, üç hastada da intramural koroner arter dağılım şekli saptamışlar ve koro ner arter dağılım şekillerinin arteryel switch ameliyatına kontrendikasyon teşkil etmediğini bildirmişlerdir [12].

Sonuç olarak günümüzde arteryel switch ame liyatına koroner arter dağılım şeklinin kontren dikasyon teşkil etmediği görülmektedir. TGA'da değişik koroner arter dağılım şekli ile karşılaşılabilmektedir. Bu nedenle çok nadir görülmesine rağmen üç ayrı orijinli koroner ar ter dağılım şeklinin akılda tutulmasında yarar vardır.

Kaynaklar

1) Elliott LP, Amplatz K, Edwards JE: Coronary ar- terial pattern in transposition complexes. Ana- tomic and angiographic studies. Am J Cardiol 1966; 17: 362.

2) Rowlatt VF: Coronary artery distribution in complete transposition. JAMA 1961; 179: 269.

3) Castaneda AR, Jones RA, Mayer JE, Hanley FL: Cardiac Surgery of the Neonate and Infant. Phil edelphia, WB Saunders Company, p: 411,1994.

4) Mayer JE, Sanders SP, Jones RA, Castenada AR, Wernousky G: Coronary artery pattern and out- come of arterial switch operation for Transposi- tion of the Great Arteries. Supp LV Circul 1990; 5:139.

5) Yacoub MH: Anatomic correction of transposi- tion of the great arteries at the arterieal level, Sabiston DC, Spencer FC (eds): Surgery of the Chest. Philadelphia, WB Saunders Company, P: 1156-1171,1983.

6) Quegebeur JM, Rohner J, Ottenkamp, Buis T, et al. The arterial switch operation. An eight year experience. JTCS, 1986; 92: 361-384.

7) Brawn WJ, Mee RBBB: Early results for anatom- ic correction of transposition of the great arter- ies and for double outlet right ventricle with subpulmonary ventricular septal defect. JTCS 1988; 95: 230-238.

8) Yacoub MH, Rudley-Smith R: Anatomy of the coronary arteries in transposition of the great ar- teries and method of transfer in anatomical cor- rection. Thorax, 1978: 33: 418.

9) Planche C, Brunaux J, Lacour-Gayet F, et al: Switch operation for transposition of the great arteries in neonates: A study of 120 patients JTCS 1988; 96: 354.

10) Takeuchi S, Katogi T: New technique for the ar- terial switch operation in difficult situations. Ann Thorac Surg 1990; 50:1000-1001.

11) Sim EKW, Van Son JAM, Edwards WD, Julsrud PR, Puga FJ: Coronary artery anatomy in com- plete transposition of the great arteries. Ann Thorac Surg 1994, 57: 890-894.

12) Sarıoğlu T, Kınoğlu B, Bilal MS ve ark: Koroner anatomi ve arteryel switch: Göğüs Kalp Damar Cerrahisi dergisi, 4. Ulusal Kongre Bildiri özetleri, 1996; 4: 65.