Özet

Rupture of the tracheobronchial tree is a rare injury. Its diagnosis is near always difficult with conventional methods, which results in delayed diagnosis. A young female, who was followed in a peripheral center due to blunt chest trauma, was referred to our clinic with dyspnea after 23 days. in her bronchoscopic examination, we have found transection of the right main bronchus and operated her. Three dimensional helixial computerized thomography was performed to diagnose and postoperative control.

Bronş rüptürü tüm majör travma olgularının yaklaşık % 1.5’unda görülen bir tablodur [1]. Genellikle klinik gidiş hastadan hastaya fark- lılıklar göstermektedir. Bu nedenle tanı konma aşaması uzayabilmekte ve tanı gecikebilmekte- dir. Bir çok büyük merkezde bile oldukça az sayıda bronş rüptürü olgusu görülmektedir. Yapılmış olan postmortem çalışmalarda, trav- ma nedeniyle kaybedilen olgularda bronş rüp- türü görülme olasılığı % 0.03 olarak bulun- muştur.

23 yaşındaki genç kadın olgu motorlu araç kazası sonrası bir merkezin acil servisine getiril miş. Olgunun trimalleoler sağ alt ekstremite fraktürü, sol ön kolda Colles tipi fraktürü yanında sağ tarafta birinci ve ikinci ve sol taraf- ta da birinci kotlarında nondeplase fraktürleri mevcuttu. Ortopedik girişimleri yapılan ve eks tremiteleri atele alınan olgunun hastanede yattığı günler içinde herhangi bir girişim gerek tirecek solunumsal ya da hemodinamik proble mi olmamıştır. Toraks fizik incelemesinde sağ tarafta solunum seslerinde hafif azalma dışında bir bulgu saptanmıştır.
İzlem sırasında posteroanteriyor akciğer grafi- lerinde, kaza sonrası yirmiüçüncü güne kadar, kot fraktürleri dışında herhangi bir patolojik bulgu saptanmamıştır. Yirmidördüncü gün olgunun önce hafif olarak başlayan ve daha sonra şiddetlenen solunumsal sıkıntısı ve fizik incelemesinde de sağ hemitoraksta oldukça azalmış solunum sesleri ile karakterize olan klinik tablosu gelişti. Çekilen akciğer grafilerin- de, sağ hemitoraksta massif bir opasite artışı gözlendi. Kan gazı değerlerinde de hafif bir bozulma olmuştu. Olguya elektif koşullarda fleksible bronkoskopi uygulandı.
Bronkoskopide sağ ana bronşun tama yakın olarak granülasyon dokusu benzeri bir oluşum- la tıkanmış olduğu görüldü. Toraksa yönelik bilgisayarlı tomografik inceleme yapıldı. Kon- vensiyonel toraks bilgisayarlı tomografisinde, sağ akciğerde totale yakın atelektazi dışında herhangi bir informatif bulgu saptanamadı.
Ancak çekilmiş olan bilgisayarlı aksiyel tomo- grafi görüntüleri üzerinde yapılan microproces- sing ile elde edilen 3 boyutlu heliksiyal görüntülerde, sağ ana bronşun bifurkasyondan 14 mm sonra birden bire sonlandığı ve sağ akciğerin de tama yakın kollabe olduğu görüldü (Resim 1).
Olgu kazanın yirmibeşinci gününde travmatik bronş rüptürü tanısı ile operasyona alınmak üzere hazırlandı ve ameliyata alındı.

Tartışma

Künt travma sonrasında ortaya çıkan trakeob- ronşiyal rüptür üç mekanizma ile meydana ge- lebilmektedir [2]:
1. Toraksın anteroposteriyor çapının azal- ması, transvers çapının genişlemesine neden olmakta ve bu sırada toraks duvarı ile komşulukta olan akciğerler de birbirlerinden uzaklaşmaktadırlar. Karina- da oluşan traksiyon kuvveti trakeo- bronşiyal ağacın elastisitesini aştığı anda da rüptür olmaktadır [2].
2. Epiglot kapalı olduğu sırada trakea ve majör bronşlar sternum ve vertebral kolon arasında sıkışmakta ve intrabronşiyal ba- sıncın ani artışı rüptüre neden olabilmekte- dir [2].
3. Hızlı deselerasyon sırasında karina ve kri- koid kıkırdak gibi fiksasyon noktalarında oluşan çekme kuvvetleri nedeniyle rüptür olabilmektedir [2].
Genellikle bu tip yaralanmalar yüksek hızlı motorlu araç kazaları gibi kinetik enerji transferi durumlarında görülürler.
Klinik tabloda cilt altı amfizemi, dispne, sternal duyarlılık, pnömotoraks, pnömomediastinum, hemoptizi, kot ve klavikula fraktürleri görüle- bilmektedir. Erken tanı ve tedavi ile bu yaralanmaların morbidite ve mortaliteleri azaltabilmektedir.
Tanıda konvansiyonel yardımcı yöntemler ile spesifik bir bulgu elde edilmesi bazı olgular dışında mümkün olmamaktadır [1]. Konvansi- yonel yöntemlerle tanı konsa bile ileri ve inva- ziv inceleme yöntemlerine hemen her zaman başvurulmaktadır [4]. Bu nedenle tanıda klinis- yenin şüpheci davranması gerekmektedir. Tüm künt göğüs travması olgularına acil bronko- skopi uygulanması tanıyı hızlandıracak bir yöntem olabilir.
Travmatik bronş rüptürünün ilk başarılı cerrahi tedavisi 1947 yılında Kinsella ve Johnsrud tarafından gerçekleştirilmiştir. O günden bu yana, bir çok seride bu yaralanmaların erken tanı ve primer tedavilerinin az komplikasyon ve iyi uzun dönem sonuçlar sağladığı gösteril- miştir [1,2,3]. Tedavide ilk seçenek primer bronşiyal uç uca anstomoz olmalıdır. Yaralanmanın üzerinden uzun zaman geçmiş olgularda bile operasyon sonrası dönemde bronşiektatik prosesin geri dönebilir olduğu gösterilmiştir [3,5]. Bizim olgumuzda da yirmibeş gün sonra yapılan cerrahi girişim hızı ve tam bir iyileşme sağlamıştır.
Tanı yöntemlerinin genellikle nonspesifik bilgiler vermeleri nedeniyle yetersiz kaldığı durumlarda kullanılabilecek olan 3 boyutlu heliksiyal bilgisayarlı tomografi non invaziv bir yöntemdir ve konvansiyonel BT ile edilmiş olan görüntülerin bilgisayar desteği ile işlenmesi ile elde edilirler.
Sağlanan görüntüler bizim olgumuzda da tanıya çok büyük katkı sağlamış ve postoperatif cerrahi başarının değerlendirilmesinde oldukça iyi bir alternatif olduğunu göstermiştir.

Kaynaklar

1) Huson H, Sais GJ, Amendola MA. PDiagnosis of bronchial rupture with MR imaging. J Magn Reson Imaging 1993; Nov-Dec: 3 (6): 919-20.

2) Baumgartner F, Sheppard B, de Virgilio C, Esrig B, Harrier D, Nelson RJ. Tracheal and main bronchial disruptions after blunt chest trauma: Presentation and management. Ann Thorac surg 1990; 50: 569-74.

3) Çetin G, Koryak M, Özgen G. Künt toraks travmaları sonucunda oluşan ana bronş rüptürleri ve cerrahi tedavileri. Tüberküloz ve Toraks 1974; 22: 243-8.

4) Wan YL, Tsai KT, Yeow KM, Tan CF, Wong HF. CT findings of broncihal transection. American Journal of Emergency Medicine 1997; 15 (2): 176-7.

5) Frimpong-Boateng K, Amoah AG. delayed diagnosis and repair of total bronchial rupture: a repot of hvo cases. East African Medical Journal 1997; 74 (2): 114-5.