Özet

Seventy-eight peripheral arterial aneurysms were evaluated retrospectively in this study between the years 1979-1996 that admitted to Uludağ Uniuversity Medical faculty, Cardiovascular Surgery depart- ment. Fifty four false aneurysms (69 %) and 24 true aneurysms {31 %) were obtained. Femoral artery was the mostly affected artery. % 35 of the cases also had cardiovascular disease and hypertension.

Son dönemlerde yaşam süresinin uzaması nedeniyle periferik arter anevrizmalarına daha sık rastlanmaktadır. Bunun nedeni de aterosk- lerozun, anevrizmaların oluşumunda önemli bir etken olmasıdır. Ayrıca modern tanı metod- larının gelişmesi ile periferik arter anevrizması tanısının daha kolay konulabilmesi, sayılarının artmasına neden olmuştur.

Yöntem

Kliniğimizde son 17 yıl içinde periferik arter anevrizması tanısı konularak tedavileri yapıl- mış 78 olgu geriye dönük bir çalışmayla izlendi. Olguların 62’si (% 79) erkek, 16’sı (% 21) kadındı. Tüm olgularda yaş ortalaması 46 idi.
Gerçek anevrizmalı olguların en küçüğü 4 yaşında, en büyüğü 82 yaşında olup ortalama yaş 47.8 iken; yalancı anevrizmalarda en küçük olgu 8, en büyük olgu 86 yaşında olup ortalama yaş 45.5 idi. Bayan olgularda 7 gerçek, 9 yalancı anevrizma saptanırken, erkek olgularda 17 gerçek, 45 yalancı anevrizma saptandı. Yalancı anevrizmaların 33’ü (% 61.1) alt ekstremitede, 21’i (% 38.9) üst ekstremitede görülüyordu. Gerçek anevrizmaların 19’u (% 79) alt ekstremi- tede, 5’i (% 21) üst ekstremitede görülmekteydi. Tüm anevrizmaların % 66’sı alt ekstremitede görülürken, alt ekstremitede en sık tutulan arter ise femoral arter (% 84) olarak bulundu. Üst ekstremite arterlerinden en sık (% 47) brakiyal arterde anevrizma saptandı (Tablo 1).
Femoral arterde görülen yalancı anevrizmaların 12 tanesi iyatrojenik iken, 20 olguda neden travma idi. Brakiyalde görülen yalancı anevriz- maların tümü travmatikti (Tablo 2). Femoral arterde görülen gerçek anevrizmaların 11 tanesi ateroskleroza bağlı iken, bir tanesinde tümoral infiltrasyona bağlı gerçek anevrizma saptandı. Femoral arterinde gerçek anevrizma olan bir olgumuzun ebeveynlerinden birisinde de anev- rizma mevcuttu. Bu olgularımızdaki anevriz- manın konjenital olabileceğini düşündük. Popliteal arterde görülen gerçek anevrizma- ların 5 tanesi ateroskleroz sonucu geliştiği halde, 2 olguda ekzofitik kemik lezyonları nedeniyle anevrizma gelişmişti.
Olgularımızın başvuru semptomları Tablo 3’ te özetlenmiştir.
Anevrizmalı 65 olguda (% 75) tanı metodu olarak anjiografi kullanılırken, diğer olgularda fizik muayene ile tanı konuldu.
Olgular tanı konulduktan hemen sonra ameli- yat edildiler. Yalancı anevrizmalı 25 olguda anevrizmanın tamiri primer olarak yapılırken, 15 olguda arter devamlılığı safen ven interpo- zisyonuyla sağlandı. Altı olguda safen patch- plasti ile diğer 6 olguda ise uygun safen ven greftinin olmaması nedeniyle arter devamlılığı sentetik greft ile sağlandı. Diğer iki olguda arter ligasyonu uygulandı.
Gerçek anevrizmalı olguların 2 tanesinde arter devamlılığı sentetik greft ile, 18 olguda safen ven interpozisyonu ile sağlandı. İki olguda arter ligasyonu uygulanırken iki olgu ise distal arterlerin yetersiz olması nedeniyle inoperabl olarak değerlendirildi. İzlenim süresince olgularda komplikasyon olmadı.

Tartışma

Periferik arter anevrizmaları yıllar önce çeşitli metodlarla tedavi edilirken, şimdi esas tedavi yöntemi cerrahi onarımdır [1]. Son dönemlerde bypass ameliyatları ile arter devamlılığı sağ- lanmaktadır. Ayrıca genel durumu dolayısıyla inoperabl olarak kabul edilen hastalar son dönemlerde intraarteriel stent yerleştirilmesi alternatif bir tedavi şekli olarak takdim edilmektedir [2]. Nadiren de anevrizmalar spontan olarak tromboze olurlar [3]. Gerçek anevrizmaların en sık nedeni olarak ateroskle- roz saptanmıştır [4]. Tüm periferik arter anev- rizmalarının oluşumunda aterosklerozun yanında mikotik, sifilitik, travmatik, dissekan, enfektif anevrizmalar da bulunur [1]. Behçet hastalığında da sık olarak periferik arter anevrizmalarına rastlanılır [5]. Faggioli ve arkadaşlarının yaptığı histopatolojik çalışmada aterosklerotik orijinli anevrizmaların duvarında lenfomonoplazmositik hücre infiltrasyonu saptanmıştır [6].
Tanısal amaçlı kateterizasyonlardan sonra özellikle obes kişilerde sık olarak (% 64.3) yalancı anevrizma ortaya çıkmaktadır [4]. Bizim tüm anevrizmalı olgularımızda bu oran % 7,5 (6/78) idi. Ayrıca arteriel rekonstrüktif ameliyatların komplikasyonu olarakta yalancı anevrizmalar ortaya çıkmaktadırlar. Anasto- moz hattından gelişen yalancı anevrizmalar endarterektomi yapılan hastalarda daha sıktır [7].
Periferik anevrizmalar tedavi edilmedikleri tak- dirde, arteriel tromboza neden olarak ekstremi- teyi ve hastanın hayatını tehdit ederler. Periferik anevrizmaların, torasik ve abdominal anevrizmalara göre rüptür şansı daha azdır. Rüptür olma olasılığı yaşlılarda daha fazladır [8].
Femoral arter anevrizmaları tüm periferik anevrizmalarının % 56’ sını oluşturur. Femoral arterde en sık olarak yalancı anevrizmalara rastlanılır.
Femoral arter anevrizmalarının sınıflandırması şöyledir [9]:
1. Arteriosklerotik gerçek anevrizmalar;
2. İyatronejik anevrizmalar; femoral anevriz- maların en yaygın nedenidir.
A) Direkt arter ponksiyonundan sonra olu- şanlar; invaziv diagnostik ve tedaviye yönelik yöntemlerden (anjiografi, PTCA vs.) sonra oluşanlardır. Serimizde 26 iyatrojenik nedenli femoral anevrizma mevcuttu.
B) Anastomoz anevrizması; bu anevrizma, greft ve arter duvarı arasından olan sızıntı veyarüptüre olmuş anastomoz hattı sonucu oluşur.
Femoral bölgedeki uç yan anastomozlarda daha çok anevrizma oluşmaktadır. Uç yan anastomozda, greft ve arterin birbiri üzerinde kaymasının anevrizma oluşumunda etkili olduğunu savunanlar vardır [10]. Operasyonda kullanılan sütur materyalinin türü, bazı damarlara yapılan safen patch plastiler (carotis vs.) ve damar duvarının yapısı da anevrizma oluşumunda rol alan etkenlerdir. Post operatif devrede antikoagulan kullanmanın, damar greft kaynaşmasını önleyici bir faktör olduğunu iddia edenler vardır [11]. Biz olgu- larımızda genellikle trombosit agregasyonunu önleyici ilaç kullanmaktayız.
Arteriel hipertansiyon erken dönemde kanama ve hematoma neden olarak greftin ayrılmasını sağlamaktadır [12].
3. Femoral arter greft anastomozundan sonra oluşan aterosklerotik gerçek anevrizmalar; bu durumda anastomoz hattı intakt bulunurken, anastomozda veya anastomoz distalinde anev- rizma gelişebilir. Bu rezidüel bir lezyon olabileceği gibi daha çok aterosklerozun ilerle- mesi sonucudur veya daha önce anastomoz yakınında yapılan endarterektomi sonucunda olur. Bu durum yalancı anevrizmalarla karıştı- rılmamalıdır [13].
4. Uyuşturucu kullananlarda oluşan femoral anevrizmalar; femoral vene enjeksiyon sırasın- da enfekte olan femoral bölgede mikotik anevrizma gelişmektedir [14]. Alt ekstremitede ikinci sıklıkta görülen popliteal anevrizmalar genellikle bilateraldir ve aortoiliak anevrizma- larla birlikte bulunurlar. Bizim saptadığımız üç olguda bilateral popliteal anevrizma bulunur- ken, iki olguda popliteal anevrizma ile birliket abdominal aort anevrizması saptandı. Anevriz- maların gelişen komplikasyonları olguların yakınmalarını oluşturur (Venöz tromboz, etraf dokulara bası vs.).
Üst ekstremite anevrizmaları
Üst ekstremite anevrizmaları, alt ekstremite anevrizmalarına göre daha nadirdir. Bir çoğunu travmatik anevrizmalar oluşturur.
(Şekil 1). En sık brakiyal arter anevrizmalarına rastlanılır. Kliniğimizde anevrizma tanısı konu- lan olguların 26 tanesinde (% 34) üst ekstre- mite anevrizması saptandı.
Periferik anevrizmalarda arter sisteminin deği şik yerlerine yerleşmiş başka anevrizmaların bulunması önemli bîr özelliktir. Multipl anevrizmalarda önce proksimalde olanlar tedavi edilmelidir [14].

Sonuçlar

Periferik anevrizmalarda erken teşhis ve tedavi ekstremitenin kurtarılması ve hasta hayatının devamı için önemlidir. Anastomoz teknik ve materyallerinin gelişmesine rağmen, anevrizma sıklığının aynı şekilde devam etmesi, anevrizma oluşumunda bireysel faktörlerin etkisinin olduğunu gösterir. Ancak anevrizma oluşumu- na katkıda bulunan bazı faktörler (hipertan- siyon, sütür hattı kanamaları vs.) Önlenebilir faktörlerdir.

Kaynaklar

1) Rudolphi D. An update on the peripheral pseudoaneurysm. J Vasc Nurs 1993; 113 (3): 67-70.

2) Althoff M, Schulte E, Rudofsky G. Occlusion of peripheral aneurysms by arterial stent implan- tation in inoperable patients -a methodologic altermative? VASA Suppl 1992; 35: 184-5.

3) Eichlisberger R, Frauchiger B, Schmitt H. Aneu- rysm spurium following arterial catheterization: Diagnosis and follow-up. Ultraschall Mde 1992; 13 (2): 54-8.

4) Trubel W, Staudacher M, Wolner E. Aneurysm spurium after iatrogenic arterial puncture- incidence, risk factors and surgical therapy. Wien Clin Wochenschr 1993; 105 (5): 139-43.

5) Corinier JM, Saliou C, Laurian C, Fichelle JM. Arterial aneurysms in Behçet's diseases, 4 cases. Presse Med 1993; 11; 22 (39): 1957-60.

6) Faggioli GL, Garguilo M, Bacchini P. Parietal inflamatory infiltrate in peripheral aneurysms of atherosclerotic origin. J Cardiovasc Surg May -1992; 33 (3): 331-36.

7) Bielli M, Duff C, Simmeri HP, Brunner U. False aneurysm in a vascular surgery patient popula- tion. Helv Chir Acta 1991; 57 (5): 765-9.

8) Graham AN, Wilson CM, Hood JM. Risk of rupture of postangiographic femoral false aneurysm. Br J Surgery 1992; 79 (10): 1022-5.

9) Rutherford B, Robert. Popliteal and femoral aneurysms (ed. Rutherford B.) WB Saunders Company, Philadelphia, Vol II: p 1103-1112,

10) Smith RF, Szilagyi DE. Healing complications
with plastic arterial implants. Arch Syrg 1969; 82: 34-39.

11) Chiristensen RD, Bernatz PE. Anastomotic aneurysms involving the femoral artery. Mayo Clin Proc 1972; 47: 313-315.

12) Szilagyi DE, Smith RF et al. Anastomotic aneurysms after savcular reconstruction. surgery 1975; 78 (6): 800-803.

13) Haimovici H. Anastomotic Aneurysm in Vascular Surgery (ed: Haimovici H._ Appleton- Centry-Crofts, Norvvalk, 1984, p. 763.

14) Yellin A. Ruptured mycotic aneurysm, a complication of parenteral drug abuse. Arch Surg 1977; 112: 981-985.