Özet

With the introduction of robotic technology (da Vinci Robotic System), we performed left lower lobectomy and mediastinal lymph node dissection to a 60-year-old woman with non-small cell lung cancer in our clinic. In this article, we present this case with the details of robotic technology in lung resection, surgical t echnique a nd p ostoperative period.

Robotik cerrahi ilk kez Guy-Bernard Cadiere ve ekibi tarafından 1997’de gündeme getirilmiştir.[1] Gastrointestinal cerrahi ile başlayan kullanım, radikal prostatektomi ile güncelliğini artırmıştır. Okada’nın[2] 1998’de ses kontrollü robotu ve retraktör kolunu torakoskopik cerrahide kullanmasını takiben, Melfi ve ark.[3] 2001’de 12 olguluk çalışmalarını sunmuşlardır. Bizimde kullandığımız Intuitive Microsurgical daVinci robotik sistemi ile bu ameliyatlar yaygın bir şekilde yapılır hale gelmiş ve değişik branşlarda klinik bazında gittikçe artan hasta sayılarına ulaşılmıştır.

Dış merkezde kardiyak yakınmaları nedeni ile koroner bilgisayarlı tomografi (BT) koroner anjiyografi çekilen ve rastlantısal olarak saptanan soliter pulmoner nodül için polikliniğimize yönlendirilen 60 yaşındaki kadın hastanın kliniğimizde yapılan incelemelerinde sol alt lobda periferik olarak yerleşmiş yaklaşık 1.8 cm çaplı lezyon saptandı. Bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda yapılan transtorasik iğne biyopsisi sonucunda hastaya adenokarsinom tanısı kondu. Radyolojik olarak 1 cm’nin üzerinde mediastinal lenf nodu görülmeyen, tüm vücut pozitron emisyon tomografisi (PET)-BT ve kontrastlı kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemelerinde metastaz bulgusu saptanmayan hastaya pulmoner rezeksiyon planlandı. Ameliyat öncesi dönemde biyokimya ve hematolojik laboratuvar incelemeleri, solunum fonksiyon testi, arter kan gazı ve kardiyolojik ileri incelemeleri yapıldı. Hastaya ameliyat, robot kullanımı ve oluşabilecek komplikasyonlar hakkında ayrıntılı olarak bilgi verildi ve hasta onamı alındı.

Cerrahi teknik
Sedasyon altında torakal epidural kateter takılan hastaya, anestezi indüksiyonu sonrası sol selektif çift lümenli endobronşiyal tüp yerleştirildi. İnvaziv arteriyel basınç ölçümü için radial arter kateteri, sol subklaviyan venöz kateter, ısı problu Foley sonda ve emboli profilaksisi için alt ekstremiteye pnömatik manşon “SCD” (sequentiel compression device) uygulandı. Sağ lateral dekübit pozisyonunu takiben sol 10. kaburga arası boşluktan 11.5 mm’lik port yardımı ile asistans girişi (A) yapıldı, kamera ile plevral boşluk eksplore edildi. Fissür üzerine gelecek şekilde robotik kamera için uygun giriş bölgesi alanı tespit edildi ve kamera portu yerleştirildi. Bu noktadan 8 cm uzakta kalacak şekilde sağ ve sol robot kolları girişi için portlar yerleştirildi. Portlar standart 8 mm’lik kolun gireceği fakat endostapler uygulamaları için 12 mm’ye uyarlanabilen özellikte olanlardan seçildi (Şekil 1). Da Vinci robotik sistem kolları steril olarak kaplanarak yaklaşık 50 dakika içinde hasta ve robot uyumu (Docking) gerçekleştirildi. İnterlober fissür prepare edildi. Superior pulmoner ven görüldükten sonra inferior pulmoner ven dönüldü ve endovasküler stapler ile bölündü. Linguler segment arterleri korunarak, alt loba giden bu dallar askıya alındı ve endovasküler stapler ile bölündü. Çıkarılan 11 nolu lenflerde donmuş kesit incelemede metastaz saptanmaması üzerine alt lob bronşu prepare edildi ve lineer endostapler ile divize edilerek lobektomi tamamlandı. Bronş cerrahi sınırında tümör görülmedi. Daha sonra 5, 7, 9 ve 10 nolu istasyonları içine alan lenfatik diseksiyon yapılarak ameliyat tamamlandı. Lobektomi piyesi endobag içine konularak, yaklaşık 3 cm’ye genişletilen A insizyonundan dışarı alındı ve ameliyat ekartörsüz tamamlandı. Hava kaçağı saptanmayan hastaya A insizyonundan 28 F tek toraks tüpü konuldu ve ekstübe edilerek yoğun bakım servisine nakledildi. Hasta ve robot uyumu sağlandıktan sonra ameliyat süresi 180 dakika olarak kaydedildi.

Şekil 1: Port, kamera ve asistan giriş yerleri.

Tartışma

Minimal invaziv toraks cerrahisi kapsamında videotorakoskopinin kullanım alanı giderek genişlemiş ve özellikle evre 1 akciğer kanserinde toraks ekartörü konulmadan pulmoner rezeksiyon yapma uygulamaları dünyada ve ülkemizde son yıllarda yaygınlaşmıştır. Son 15 yıl içinde kullanıma giren robotik teknolojinin akciğer rezeksiyonunda da güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir.[3,4] İlk uygulamalarını yapan merkezler robotu hiler, mediastinal lenf nodu diseksiyonu, vasküler yapıların dönülmesi ve bronşun preparasyonu için kullanmış, sonrasında robotu kenara alarak toraks ekartörü kullanmadan kaburga arası boşluktan videotorakoskopik lobektomiyi stapler yardımı ile tamamlamışlardır. Bunlar hibrid girişimler olarak tanımlanmıştır.[4] Bu uygulamaları takiben robotun tüm ameliyat boyunca görüntü sağlayarak, cerrahın konsolda oturarak diseksiyon yaptığı ve ekartör konmamış mini açıklıktan lobektominin tamamlandığı stile geçilmiştir.[5] Da Vinci robot yardımlı sistemde; üç boyutlu ve büyütülmüş görüntü, yedi yönlü 540 derecelik açıda hareket eden kolların esnekliği, kontrolsüz hareketin ve titremenin filtre edilmesi ve ayna görüntüsünün ortadan kalkması gibi çok önemli avantajlar mevcuttur.[6] Tüm değişikliklere rağmen sistemin asıl yoruma açık kısımları; az sayıda cerrahın robota ulaşabilmesi ve robotik ameliyat yapabilmesi, kollara takılan aletlerin çok da olmayan çeşitliliği, dokunma hissinin olmaması ve ameliyatın en kritik hamlelerinin ergonomik olarak daha rahat pozisyondaki asistan tarafından yapılmasıdır. Bu nedenle masa başındaki asistanın deneyimli bir cerrah olması şarttır.[5] En önemli güçlük de cerrahın konsol başında uyguladığı kuvvetin miktarını tayin etmesinin ancak görsel geri dönüşümle mümkün olmasıdır (örneğin damarı tuttuğunda kanama olması!).[5]

Ülkemizde robot yardımlı kardiyotorasik cerrahi, kardiyak revaskülarizasyonla başlamıştır.[6] Akciğer kanseri nedeni ile robotik teknoloji kullanılarak yapılan bu ilk lobektomi olgusunda sol alt lobektomi ve mediastinal lenf nodu diseksiyonu işlemi, tam robotik olarak gerçekleştirildi. Kısaca “TR-AC: tam robotik akciğer cerrahisi” olarak tanımladığımız ameliyatta iki kol, bir kamera ve bir asistan portu olmak üzere dört adet 12 mm’lik insizyon yapıldı ve kesi örneği ekartör konulmamış asistan portundan 3 cm’ye genişletilerek dışarı alındı. Video yardımlı toraks cerrahisinin en önemli avantajı diseksiyon kolaylığı ve toraks boşluğuna hakimiyet becerisinin üstün olmasıdır.

Ameliyat sonrası 4. gün taburcu edilen hasta, T1N0M0 olarak evrelendi ve takibe alındı. Ameliyat sırası ve sonrasında komplikasyon yaşamadığımız hastada, kaburga arası mesafeye ekartör konmadığı için ağrının beklenenden az olması ve ilk kontrolde ağrı kesici kullanmaması ciddi bir avantaj olarak gözlemlendi. Robotik teknolojinin yaygınlaşması ve diğer merkezlerin de robotik cerrahi yapar hale gelmesi ile uzun süreli sonuçların değerlendirilmesi olanaklı olacaktır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, Favretti F. The world’s first obesity surgery performed by a surgeon at a distance. Obes Surg 1999;9:206-9.

2) Okada S, Tanaba Y, Yamauchi H, Sato S. Single-surgeon thoracoscopic surgery with a voice-controlled robot. Lancet 1998;351:1249.

3) Melfi FM, Menconi GF, Mariani AM, Angeletti CA. Early experience with robotic technology for thoracoscopic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:864-8.

4) Gharagozloo F, Margolis M, Tempesta B, Strother E, Najam F. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases. Ann Thorac Surg 2009;88:380-4.

5) Melfi FM, Ambrogi MC, Lucchi M, Mussi A. Video robotic lobectomy. MMCTS. Available from: http://mmcts. ctsnetjournals.org/cgi/collection/robotic_thoracic_surgery. [Date of Access: June 28, 2005]

6) Sağbaş E, Sanisoğlu İ, Güden M, Çaynak B, Akpınar B. Üç olguda robot yardımı ile tam endoskopik koroner arter bypass cerrahisi. Turk Gogus Kalp Dama 2008;16:254-6.