Tartışma
Kolon iskemisinde klinik bulgular; iskeminin derecesine göre subklinik formdan, barsak gangreni, perforasyon, peritonit ve ölüme kadar uzanan geniş bir yelpaze içinde değişir. Bu arada, bazı hastalarda iskeminin minör değişiklikleri olmakta ancak bunlar tanınamadan ortadan kaybolmaktadır [
10].
En önemli semptom olan diyare; kanlı veya sulu kahverengi şekilde olabilir [
11,
12]. Her ne kadar bulgular 14. güne kadar görülebilse de diyare genellikle operasyon sonrası 24-48 saatte %75 hastada ortaya çıkar. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, kanlı diyare kansız diyareden çok daha kötü prognoz belirtisidir [
10]. Bununla birlikte bazı araştırmacılar iskemik hasarın yaygınlığı, kanlı diyare ve prognoz arasında kesin, müspet bir ilişki ortaya koyamamışlardır [
10]. Ancak her ne olursa olsun bir diyare (kanlı veya kansız), derhal endoskopik yöntemlerle değerlendirilmelidir.
Diğer bulgular arasında sık karşılaşılan birisi de operasyon sonrası karın ağrısıdır. Özellikle batının sol kadranlarında barsak dekompresyonuna rağmen engellenemeyen, ilerleyici batın distansiyonu ve eşlik eden peritoneal irritasyon bulguları muhtemel bir barsak perforasyonuna işaret edebilir. Bunlardan başka sepsisin semptom ve bulguları, örneğin açıklanamayan lökositoz (20-30 bin/mm3), tedaviye dirençli şiddetli asidoz, ilerleyen olgüri ve ateş cerraha kolon iskemisini düşündürmelidir [
10,
13].
Ayrıca, aşırı kolloid ve kristallodi sıvı ihtiyacı, sepsis veya hipovolemi olmaksızın gelişen ilerleyici hipotansiyon, spesifik olmamakla birlikte barsak infarktüsünün göstergeleri olabilir. Tüm bunlardan başka, şiddetli trombositopeni (<90 bin/mm3), iskemik kolitten şüphelenilen semptomatik hastalarda barsak nekrozunu yansıtan bir bulgu olarak değerlendirilmelidir.
İskemik kolit; abdominal aortik cerrahi uygulanacak hastalarda, uygulanan cerrahi yöntemlere veya ameliyat esnasında farkedilemeyen cerrahi travmalara bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi, hastaların mevcut anatomik özellikleri, operasyon sırası ve sonrasında oluşabilecek hemodinamik değişiklikler ve uygulanan farmakolojik ajanların mezenterik dolaşım üzerindeki etkileriyle de meydana gelebilir. Bunların yanında tıkanan damarların çapı, barsak lümeni içinde bakterilerin bulunması ve kolonik distansiyona yol açan nedenler de iskemik kolit gelişiminde belirleyici faktörleri oluşturmaktadır [
13]. Ameliyat öncesi dönemde, hastaların mevcut mezenterik dolaşımlarının yeterince değerlendirilebilmesi, iskemik kolitten korunmada en öncelikli hususlardan biridir. Süperior mezenterik arterde (SMA) tıkayıcı hastalığa bağlı gelişen lezyonlar [
14], inferior mezenterik arterin açık olup-olmaması [
2,
8,
10], en önemli kollateral yol alan Riolan Arkının konjenital yokluğu[
15] ve mevcut kollateral dolaşımın durumu, iskemik kolit yönünden riskli hasta grubunun ameliyat öncesi dönemde ortaya konabilmesine ve bu hastalarda uygun cerrahi yöntemlerin uygulanabilmesine olanak sağlar. Bu amaçla ameliyat öncesi yapılacak aortografi iskemik barsak hastalığı gelişme riski bulunan vakaların belirlenmesinde en değerli yöntemdir [
16].
İMAda, tam tıkanıklık olması ya da ciddi darlık bulunması, kronik tıkayıcı hastalığa bağlı olarak, yeterli kolleteral dolaşım bulunduğunu gösteren bir bulgu olarak kabul edilmektedir [
10]. Aortografi ile SMA ile İMA arasındaki majör kollateral dolaşımı gösteren meandering mezenterik arterin görülmesi kabaca kolon kan akımında yeterli kollateral dolaşım olduğunu gösterir, ameliyat sırasında bu kollateralin hasar görmesi iskemik kolit gelişimine neden olabilir. Aynı şekilde aortografi ile hipogastrik arter açıklıklarının saptanması da pelvik kan dolaşımı hakkında detaylı bilgiler elde etmemizi sağlar. İMA ligasyonu uygulanan vakalarda pelvik kollateral dolaşımın devamlılığının sağlanmasında, hipogastrik arterler önemli bir rol üstlenmektedir [
10]. Bizim de çalışmamızda, tıkayıcı hastalık nedeniyle ameliyat edilecek hastaların tümüne, anevrizmalı hastalardan ise üçüne ameliyat öncesi dönemde aortografi yapıldı. Benzer şekilde, bazı yazarlar da, yeni tetkiklerdeki deneyimlerin artmasına paralel olarak anevrizmalı hastaların tamamına aortografi yapmaya gerek görmemektedirler [
13]. Bu amaçla Duplex Ultrasonografi [
17], Bilgisayarlı Tomografi[
18], Manyetik Rezonans Anjiografi [
19] gibi tetkikler kullanılabilmektedir. Bu yöntemler ile SMA ve çölyak arterdeki lezyonlar ortaya konabilmekle birlikte İMA tam olarak değerlendirilemez. İMAnın operasyon sırasında değerlendirilmesi daha kolaydır. Ancak, fiziksel çalışmalarla saptanmış ya da anamnezinde intestinal angina bulguları olan hastalarda özellikle aortografi yapılması gereklidir [
16].
Ancak, sadece ameliyat öncesi tetkiklere dayanarak iskemik kolitten korunmak mümkün değildir. Ameliyat sırasında kollateral dolaşımın yeterliliğinin saptanmasına yönelik çalışmalar arasında, bizim bu çalışmada kullandığımız İMA güdük basıncı ölçümleri dışında, basit inspeksiyondan, sigmoid intramural pH ölçümü, Duplex USG ve rutin sigmoidoskopiye kadar pek çok yöntem denenmiştir.
Anevrizma ya da tıkayıcı hastalık nedeniyle ameliyat edilecek hastalarda kolon iskemisinden korunmada en önemli hususlardan birisi İMAnın hangi durumlarda güvenle bağlanabileceği ya da ne zaman İMA rekonstrüksüyonu yapılması gerektiği konusundadır. Bu amaçla uygulanan yöntemlerden birisi de ameliyat sırasında İMA güdük basıncının ölçümüdür. Bu durum özellikle anevrizma nedeniyle ameliyat edilecek hastalarda önem taşır.
İMA güdük basıncı, operasyon sırasında iki yöntemle ölçülebilir. Birincisi; arter distalinin prepare edilerek bir kateter ile kanüle edilmesi, ikincisi ise; aortotomi sonrası aort içinden kateterin direkt arter orifisine yerleştirilmesi ve takiben arterin, orifisi üzerinden oklüde edilmesidir. İMA güdük basıncı ölçümlerinde iki kriter kullanılır. Bunlardan birincisi; güdük basıncının 40 mmHgnın üzerinde veya altında olmasıdır. İkinci ve daha güvenilir olarak kabul edileni ise; güdük basıncı-sistemik arteryel basınç indeksidir ki, bunun da 0.4ün altında veya üstünde olması anlamlı olarak kabul edilir[
8,
9]. Basıncın 40 mmHgnın üzerinde veya güdük basıncı-sistemik basınç indeksinin 0.4ün üzerinde olması durumunda, açık İMAnın güvenle bağlanabileceği savunulmaktadır [
9].
Ernst ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda [
8,
9]; İMAsı açık olan hastalarda İMA güdük basıncı ölçümü yaparak kollateral dolaşım hakkında bilgi elde etmeye çalışmışlardır. Çalışmalarında yeterli kollateral perfüzyon basıncının gösterilmesinde iki parametre ileri sürmüşlerdir. Bunlardan birincisi İMA güdük basıncı, ikincisi ise; daha güvenilir bir yöntem olarak ileriye sürdükleri İMA güdük basıncı-sistemik basınç indeksinin 0.4 veya üstünde olmasının yeterli kollateral perfüzyonu yansıttığını, basıncın 40 mmHgnın altında ya da indeksin 0.4ün altında olması durumunda ise İMA reimplantasyonu yapılması gerektiğini bildirmişlerdir. Bu yöntemin tıkayıcı hastalığı olanlarda uygulanması her zaman mümkün olamaz. Çünkü İMA çevre dokulara ileri derecede yapışık olabilir, bu nedenle preparasyonu ve kanülasyonu zor olur. Ayrıca anevrizmalı hastaların da büyük bir kısmında İMA tıkalıdır ve bu hastalarda da gerekli ölçümleri yapmak çoğu zaman mümkün değildir. Bunlardan başka İMAnın ilave preparasyonu ve kanülasyonu tek başına çeşitli komplikasyonlar yol açabilir. Başka serilerde, abdominal aortik cerrahi sonrası ilave girişim oranı %4 iken Ernst ve arkadaşlarının çalışmasında bu oran %12lere kadar yükselmiştir [
2,
9].
Schiedler ve arkadaşlarının 1987 yılında 34 hasta üzerinde yapıkları çalışmada; İMAsı aortik orifisten açık olsun ya da olmasın tüm hastalarda İMA güdük basıncı ölçümü yapılmış, güdük basıncı-sistemik basınç indeksi hesaplanmıştır[
14]. Ameliyat sonrası dönemde rutin olarak tüm hastalara belli aralıklarla kolonoskopi yapmışlar ve sonuçta iskemik kolit saptadıkları 10 hastadan 9unda, İMA güdük basıncı ya da güdük basıncı sistemik basınç indeksinin, iskemik kolit için riskli kabul edilen değerin üzerinde olduğunu görmüşler, buna karşın iskemik kolit gelişmeyen 24 hastadan 5inde ise bu değerleri kritik seviyelerin altında bulmuşlardır. Yine bu çalışmada iskemik kolit gelişen 10 hastadan 5inde ise bu değerleri kritik seviyelerin altında bulmuşlardır. Yine bu çalışmada iskemik kolit gelişen 10 hastadan 5inde İMAnın aortadan çıkışında tıkalı olduğu saptanmış ve yapılan istatistiksel çalışmalarda güdük basıncı ve İMAdaki kronik tıkanıklık ile iskemik kolit arasında doğru ilişki olmadığı bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda İMAsını açık olarak saptadığımız 12 hastada güdük basıncını ölçtük ve güdük basıncı-sistemik basınç indeksini hesapladık. Hastalarımızdan 4ünde güdük basıncı 40 mmHgnın altında, yine 4 hastada da güdük basıncı-sistemik basınç indeksi 0.4ün altında saptanmasına rağmen hiçbir hastamızda ameliyat sonrası majör komplikasyon gelişmedi (Tablo 2).
Sigmoid kolonun kan akımı ihtiyacını karşılayan en önemli anatomik yapı İMA olmasına karşın, perfüzyon basıncıyla iskemik kolit gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanamaması, bu hastalığın multifaktöryel bir etyolojisinin olduğunu gösterir. Ayrıca İMA güdük basıncı, aterosklerotik hastalığa bağlı olarak mezenterik dolaşımda gelişen karmaşık kollateral yollardan sadece birindeki perfüzyon basıncını göstermektedir. Bu yüzden güdük basıncı, muhtemelen mukozal seviyedeki perfüzyon basıncını tam olarak yansıtamaz, aynı zamanda uzayan kros klemp zamanına, klempaj anındaki sistemik hipotansiyona, kolona direkt manüplatif travmaya ya da mezenterik vazospazma bağlı mukozal hasarı saptamakta da yararsızdır[
10]. Literatürde prospektif olarak yapılan klinik çalışmaların tamamında, kolon iskemisinin teşhisinde gerek tek olarak, gerekse diğer yöntemlerle birlikte kullanılan bir yöntem de rutin kolonoskopi yapılmasıdır. Yapılan çalışmaların çoğunda; kolonoskopi, kullanılan diğer yöntemlerin doğruluğunun saptanması amacıyla bir sağlama yöntemi niteliğinde kullanılmıştır [
10].
Gerçekten de kolonoskopi, kolon iskemisi teşhisinde kullanılan, doğruluk oranı çok yüksek bir yöntemdir. Bununla birlikte başlıca dezavantajları; ameliyat sırasında ve sonrasında kullanımının zor olması ve seri değerlendirme yapılması imkanı olmamasıdır. Bunlardan başka; kolonoskopi ile yapılacak değerlendirmede, işlemi yapacak kişilerin kişisel tecrübeleri çok önemli bir faktördür ve her zaman için kişisel hatalar yapılması söz konusudur. Bizim çalışmamızda rutin kolonoskopi uygulanmamış, ancak kolon iskemisinin klinik bulgularının saptandığı vakalarda tanıyı kesinleştirmek amacıyla kullanılmıştır.
Sonuç olarak, İMA perfüzyon basınçları ile kolon iskemisi gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanamaması, abdominal aortik cerrahi sonrası kolon iskemisi gelişme riskinin tayininde daha güvenilir yöntemler kullanılmasını zorunlu kılmaktadır.
