Özet

Pulmonary inclusion is seen frequently in patients with staphylococcus aureus sepsis. At the infection of staphylococcus aureus clinical outcome may change radically and may cause serious complications. In this study we presented 4 cases with pneumonias due to staphylococcus aureus causing pulmonary or pleural complications so they had to be treated surgically at ‘’Kartal Education and Research Hosp.’’ and ‘’Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Center’’. Their ages were between 4 and 16 years and all were males. 2 cases were treated by tube thoracostomy, 1 case was treated by bilateral tube thoracostomy, 1 case was treated by tube thoracostomy followed by thoracotomy. Mortality didn’t occur in our patients. Hospitalization time was between 22 and 58 days (average 36.64 days). Stay in the surgical clinic was between 6 and 47 days (average 25 days). Intensive care unit and long term followup are critical at beingable to drop the high mortality rates in sepsis caused by staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus (SA) pnömonilerinin %42’si 1 yaşın altındadır [1]. 1 yaş altındaki pnömonilerde ise en sık patojen ajan SA’dır. Stafilokok pnömonileri antibiyoterapi ve respiratuvar resüssitasyon tekniklerinin gelişmesine rağmen çocukluk çağının bakteriyel pnömonileri arasında en ciddi pnömoni grubudur [1]. Bu olgularda mortalite %10-30 dolaylarındadır. Stafilokok sepsislerinde pulmoner tutulum %82 olarak bildirilmektedir [2]. Pnömoniler oluştuğu yere göre sınıflandırıldığında toplumdan edinilen pnömoniler veya hastanede edinilen pnömomiler olmak üzere 2’ye ayrılırlar. Toplumdan edinilen pnömoniler genellikle influenza epidemilerinden sonra gözlenirler [3]. Bizim olgularımızın tümü toplumdan edinilen pnömoni olup, birinde infektif endokardite sekonder embolilerle infeksiyon sözkonusudur. Stafilokok pnömonisinde yüksek ateş (%97), solunum zorluğu (%83) en sık görülen başlangıç semptomlarıdır [1]. Semptomlar ani başlayıp hızla progrese olur, hastada toksik görünüm vardır. Kusma, iştahsızlık, diyare, abdominal distansiyon eşlik edebilir. Letarjik ya da irritasyonlu şok tablosunda olabilir. Radyolojik olarak pulmoner lober infiltrasyon %52, segmental infiltrasyon %33 ve bilateral yama tarzında infiltrasyon %14 oranında görülür. Pulmoner komplikasyonlar ampiyem, piyopnömotoraks (%25), multipl abseler, plevral effüzyon, bronkoplevral fistül, pulmoner venlere septik trombüs gelişimi ve pnömotosellerdir. Plevral effüzyon %55, pnömotoraks gelişimi %21 dolaylarındadır. Tedavide antibakteriyel tedavi, plevral drenaj, resüssitasyon tedavisi ve komplikasyonların tedavisi yapılmalıdır.

Olgu sunumu 1
Beş yaşındaki erkek hasta öksürük, ateş yüksekliği, halsizlik, bacak ağrısı yakınmaları ile başvurdu. Fizik muayenede sol hemitoraksta azalmış solunum sesleri , hepatosplenomegali ve servikal lenf adenomegali mevcut idi. Plevral mayi kültüründe SA üredi. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) solda pnömotoraks, yaygın fibrotik bantlar, kistik genişlemeler ve effüzyon görünümü mevcut idi (Resim 1). Lober pnömoni ön tanısıyla medikal tedavi almakta olan olguda sol pnömotoraks gelişmesi üzerine sol bazal toraks tüpü + kapalı su altı drenajı uygulandı (Resim 1). Postoperatif ikinci gün sol alt lob atelektazisi, üçüncü gün sol akciğerde total atelektazi gelişmesi üzerine genel anestezi altında rijit bronkoskopi yapıldı. Sol ana bronştaki mukus tıkacı aspire edildi. ‹lerleyen günlerde hava kaçağı ve pürülan drenajın sonlanmasıyla postoperatif 29. gün şifa ile taburcu edildi (Resim 2).
Olgu sunumu 2
Dört yaşındaki erkek hasta ateş yüksekliği, öksürük, bilinç bulanıklığı şikayetiyleriyle başvurdu. Genel durumu çok kötü, şuur bulanık, solunum sıkıntısı ve uykuya eğilim mevcuttu. Fizik muayenede hepatosplenomegali, nabız 160 / dak, sağ hemitoraks bazalinde solunum sesleri azalmış olarak bulundu. Lökosit 41,900 ve toksik granülasyon (+) idi. Kan kültürü ve plevral mayii kültüründe SA üredi. Akciğer grafisinde sağ hidropnömotoraks, ultrasonografide sağ plevral kalınlaşma, sağ plevral effüzyon ve abse görünümü ve toraks BT’de her iki akciğerde kalın cidarlı yaygın abse görünümü, sağda piyopnömotoraks, bilateral yaygın pnömotoseller mevcuttu (Resim 3 ve 4). Kalp yetmezliği, pnömoni, akciğer absesi ön tanılarıyla çocuk kliniğinde medikal tedavi almakta olan olguda sağ piyopnömotoraks gelişmesi üzerine sağ bazal toraks tüpü takıldı. Bol miktarda hava kaçağı ve pürülan drenajı oldu. Olgu iki kez septisemi atağı, kalp yetmezliği ve pulmoner ödem tablosuna girdi. Drenaj ve hava kaçağının durması üzerine toraks tüpü alındı (Resim 5). Plevral kalınlaşmayla iyileşen olgu 47. gün taburcu edildi. Takibi hala sürmektedir.
Olgu sunumu 3
Dört yaşındaki erkek hasta ateş yüksekliği, öksürük, solunum zorluğu şikayetleri ile başvurdu. Genel durumu çok bozuk, şuur bulanık, solunum sıkıntılı idi. Fizik muayenede yaygın bilateral kaba ralleri mevcuttu. Lökosit 26,000 idi. Plevral mayii kültüründe SA üredi. Posteroanterior akciğer grafisinde özellikle sağ hemitoraksta yaygın infiltrasyon görünümü mevcuttu. Lober pnömoni ön tanısıyla medikal tedavi başlanmış olan olguda hospitalizasyonunun ikinci gününde sağ piyopnömotoraks gelişmesi üzerine bazal toraks tüpü + kapalı su altı drenajı uygulandı. Postoperatif 3. gün solunum sıkıntısının artması üzerine mekanik ventilasyon ihtiyacıyla respiratöre bağlandı. 20 gün yoğun bakımda entübe olarak kaldı. Ekstübasyondan sonra ekspansiyon kusuru ve plevral kalınlaşma gelişmesi üzerine torakotomi ile dekortikasyon yapıldı. Postoperatif 8. gün şifa ile taburcu edildi.
Olgu sunumu 4
Onsekiz yaşındaki erkek hasta 15 günden beri bacaklarda ağrı, diz kapaklarında ağrı ve şişkinlik, ateş yükselmesi şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenede kolların fleksör ve ekstensör yüzlerde papüler döküntü, her iki bacakta 7-8 tane içleri kan ile dolu büller, diz ekleminde hassasiyet, kızarıklık, ısı artışı vardı. Lökosit 14,000 idi. Kan kültürü ve diz eklem sıvısı kültüründe SA üredi. Posteroanterior akciğer grafisinde bilateral pnömotoraks saptandı (Resim 6). Kan kültüründe anlamlı üreme, ateş yüksekliği, altta yatan kapak hastalığı ve embolizasyon fenomeni olmak üzere Duke kriterlerine göre 1 majör, 3 minör kriter ile definite infektif endokardit olarak değerlendirilmiştir. İntaniye kliniğinde infektif endokardit tedavisi almaktayken hospitalizasyonunun 17. ve 19. günlerinde bilateral total pnömotoraks gelişmesi üzerine bilateral toraks tüpü + kapalı su altı drenajı uygulandı. Postop 6. gün toraks tüpleri alındı (Resim 7).
Olguların hastanede kalış süreleri 22-58 gün arasında (ortalama 36.64 gün), cerrahi servisinde kalış süreleri ise 6-47 gün (ortalama 25 gün) arasındadır.

Tartışma

Staphylococcus aureusun neden olduğu pnömoni tedavisinde günümüzde ilk seçenek antibiyotikler semisentetik penisillinler (nafsillin 200 mg/kg/gün) veya 1. - 2. kuşak sefalosporinlerdir. (cefazolin 100 mg/kg, cefuroxime 150 mg/kg/gün). Metisilin dirençli SA’nın söz konusu olması halinde ise ilk tedavi seçeneği 40 mg/kg/gün vankomisin olup, tedavi süresi genellikle 3-4 haftadır. Olgularımızda metisilin direnci olmamasına karşın ilgili kliniklerde ampirik olarak vankomisin tedavisi başlandığından uygulanan tedavi değiştirilmedi ve 30-40 mg/kg/gün olarak devam edildi.
Çocukluk dönemi ampiyemlerinde amaç yaşamı kurtarmak, ampiyemi sonlandırmak, akciğerin tekrar ekspanse olmasını sağlamak, göğüs duvarı ve diyafragma hareketlerini düzeltmek, solunum fonksiyonlarının normale dönüşünü sağlamak, komplikasyonları sonlandırmak ve hastanede kalış süresini kısaltmaktır [4]. Tedavide ise bronkoplevral fistül varlığı, intravenöz antistafilokoksik ajan uygulaması ve drenaj sağlanması çok önemlidir. Nadir durumlarda tekrarlayan aspirasyonlar, çoğu durumda toraks tüp drenajı, kronik drenaja yanıtsız durumlarda ise torakotomi gerekebilir [5].
Joosten ve arkadaşları [1] 36 olgu üzerinde yaptıkları bir çalışmada torakotomi oranını %33, mekanik ventilasyon ihtiyacını %36, hastanede kalış süresini ortalama 36 gün ve mortaliteyi %6 olarak bildirmişler ve düşük mortaliteyi erken torakotomi kararına bağlamışlardır. Hastanede kalış süreleri 22-58 gün arasında (ortalama 36.64 gün), cerrahi servisinde kalış süreleri ise 6-47 gün (ortalama 25 gün) arasındadır. Goel ve arkadaşları [5] yayınlamış oldukları stafilokok pnömonili 100 çocukluk bir seride ise torakotomi oranını %20 olarak bildirmişlerdir. Caksen ve arkadaşları [2] tarafından yayınlanan 32 olguluk bir seride mortalite %18.75 olarak bulunmuştur. Bizim olgularımızdan 1 tanesine torakotomi yapılmıştır. Mortalitemizin olmaması olgu sayısının azlığı nedeniyle anlam ifade etmemektedir.
SA enfeksiyonlarında klinik tablo aniden değişebilmekte ve hızla ilerleyerek komplikasyonlar gelişebilmektedir. Yüksek mortalitenin düşürülmesi yoğun bakım programı ve uzun süreli takip ile olasıdır.

Kaynaklar

1) Joosten KF, Hazelzet JA, Tiddens HA et al. Staphylococcal pneumonia in childhood: Will early surgical intervention lower mortality? Pediatr Plumonol 1995;20:83-8.

2) Caksen H, Öztürk MK, Üzüm K, Yüksel S, Üstünbaş HB. Pulmonary complications in patients with staphylococcal sepsis. Pediatr Int 2000;42:268-71.

3) Rebhan AW, Edwards HE. Staphylococcal pneumonia: A rewiew of 323 cases. Can Med Assoc J 1960;82:513.

4) Mayo P, Saha SP, McElvein RB. Acute empyema in children treated by open thoracotomy and decortication. Ann Thorac Surg 1982;34:401.

5) Goel A, Bamford L, Hanslo D, Hussey G. Primary staphylococcal pneumonia in ypung children: A review of 100 cases. J Trop Pediatr 1999;45:233-6.