Özet

In this prospective study, 24 patients with postoperative diapragmatic paralysis (DP) and 33 randomly selected patients (control group) were compared among 815 cases who had undergone open heart surgery at the Cardiology Institute, University of Istanbul, in 1989 and 1990. Intensive chest physiotherapy was performed to all of the patients.
In the 815 patients who underwent an open heart surgery, the incidence of DP was 2.9% while in the subgroup with internal mammarial artery (IMA) graft (n=353) the incidence was 5.9%, and in the other subgroup with safen vein graft (n=141) the incidence was 0.7%.
When patients with or without paralysis, which IMA graft was used in 80-90% of them, no significant difference was found in the incidence of atelectesia. The group with DP stayed in hospital longer (p<0.0005), and the incidence of plevral effusion were more (p<0.01) than the control group.
Of the 18 patients with DP that were followed for a year, the radiologic findings of the DP disappeared in 14 (78%). Hence DP was considered as a reversible complication.

Atelektazi özellikle sol alt lob atelektazisi açık kalp ameliyatları sonrası sık rastlanılan bir komplikasyondurğ[1,2]. Bu konuda literatürde çeşitli araştırmacılar tarafından değişik insidans oranları belirtilmiştir [2-6. Kliniğimizde bu oran 1985-86 yıllarında yaptığımız bir çalışmada %1.8 bulunmuştu [7]. Atelektazinin oluşma nedeni de tartışmalıdır. Literatürde belirtilen atelektaziye yol açan nedenler, postoperatif ağrı ve sedasyon nedeniyle sekresyonların atılamaması, ameliyat sırasında sol alt lobun retraksiyonu veya postoperatif gastrik distansiyon gibi mekanik faktörler, frenik sinirin cerrahi işlem sırasında veya hipotermi nedeniyle zedelenmesi şeklinde sıralanabilir [3,4,8].
Bu çalışmanın amacı kliniğimizde 1989-90 yıllarında yapılan açık kalp ameliyatlarında diyafram paralizi (DP) görülme sıklığını, bunlarda görülen komplikasyonları prospektif yaklaşımını özetlemek ve poliklinik kontrolleriyle bu durumun geri dönüşümlü olup olmadığını incelemektir.

Yöntem

Bu çalışmada İ.Ü. Kardiyoloji Enstitüsünde 1989-90 yıllarında açık kalp ameliyatı olan toplam 815 hastadan radyoloji tarafından diyafram paralizisi (DP) tanısı konan 24’ü prospektif olarak izlendi. Etyolojide rol oynayabilecek faktörleri araştırmak amacıyla yine aynı dönemde ameliyat olan hastalardan rastgele seçilen 33 hasta ile kontrol grubu oluşturuldu. Hastaların hepsine rutin olarak pre ve postoperatif fizyoterapi uygulandı. Uygulanan fizyoterapinin ana prensipleri Tablo 1’de verildi. Radyoloji tarafından DP tanısı konan hastalarda fizyoterapi programı yoğunlaştırıldı. Solunumu sıkıntılı, frekansı yüksek olan bu hastaların özellikle solunum kontrolü üzerinde duruldu. DP’li hastalar poliklinik kontrollerine her gelişlerinde telekardiyografileri çekilerek bu durum düzelip düzelmediği izlendi.
DP’li grupta 20 hastaya 16’sı sol internal mammaria arter (LİMA) 4’ü sağ internal mammaria arter (RİMA) + (LİMA), olmak üzere 20 hastaya koroner bypass uygulanmış, 2 olgu (biri LİMA’li) koroner bypass + ventriküler anevrizma, 1 olgu AVR + MVR ameliyatı olmuştur (LİMA greft oranı %90).
DP’li grubun 3’ü kadın, 21’i erkek, yaş ortalaması 57.9±9.1, kontrol grubun 3’ü kadın 30’u erkek yaş ortalaması 56.3±7.7 idi. Her iki grubun klinik özellikleri Tablo 2'’e görülmektedir. Bütün has-talara cerrahi girişim median sternotomi ile yapılmıştır.
Çalışmanın istatistiksel değerlendirmelerinde “Student t”, Yates düzeltmeli X2, ve Fisher kesin olasılık testleri kullanıldı [9].

Bulgular

DP’li grupta %87, kontrol grubunda %90 olmak üzere olguların çoğunluğunu İMA grefti konan koroner by-pass hastaları oluşmuştur. Postoperatif deney grubunda 18 olguda sol, 6 olguda sağ DP gelişmiştir. 815 açık kalp ameliyatında DP görülme sıklığı %2.9 olarak bulunmuştur. İMA grefti kullanılan 353 hasta söz konusu olduğunda DP insidansı %5.9’a çıkmıştır. Safen ven grefti kullanılan 141 hasta incelendiğinde bu insidansın %0.7’e düştüğü gözlenmiştir.
Hastalarda DP’nin radyolojik olarak saptandığı günler Tablo 3’de görülmektedir. Olguların %83’ünde ilk 4 günde DP saptanmıştır.
Çalışmaya alınan 24 hastadan 6’sı poliklinik kontrollerine gelmediği için izlenememiştir (%25). İzlenebilen 18 olgudan (%75) 14’ünde DP düzelmiştir (%78). Bu olguların izlenme süresi ortalama 11.4 aydır (18-721 gün). Ortalama 12.5 ay izlenen (81-900 gün) 4 hastada ise düzelme olmamıştır (%22). Resim 1’de İ.N.A. isimli hastanın preoperatif ve 15 aylık takip telekar-diyografileri verilmiştir.
DP’li grubun ve kontrol grubunun klinik özellikleri ve etyolojide rol oynayabilecek faktörlerin karşılaştırılması Tablo 2’de yapılmıştır. Her iki grubun yaş, parsiyel bypass süresi, aort klemp süresi, kardiopleji solusyonu, vücut ısısı, entubasyon süresi ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark bulunmamıştır. DP’li grubun hastanede kalma süresi kontrol grubuna göre anlamlı olarak fazla bulunmuştur (p<0.0005).
DP’li ve kontrol grubundaki hastalarda ortaya çıkan bulguların karşılaştırılması Tablo 4’de görülmektedir. Ateş ve atelektazi bulguları DP grubunda daha fazla olmakla birlikte aralarında anlamlı bir fark yoktur. Solunum seslerinin azalması ve plevral efüzyon bulguları ise DP’li grupta kontrola göre anlamlı olarak artmıştır (sırasıyla p<0.0005 ve p<0.01).
Her iki gruptaki olgularda görülen genel komplikasyonlar da Tablo 4’de görülmektedir. DP’li grupta komplikasyon %62.5 iken kontrol grubunda %12 olmuştur.

Tartışma

Good ve ark., [4] koroner arter bypass ameliyatı olan hastalarında %86-90 oranında postoperatif sol alt lob atelektazisi olduğunu belirtmişlerdir. Benjamin ve ark.[3] buzla topikal soğutma uyguladıkları koroner bypass hastalarında %63-85 oranında atelektazi veya infiltrasyon bulurken, uygulanmayan grupta bu oran %32.5 olmuş ve sol alt lob da problemi olan hastalardaki DP insidansı %69.2 bulunmuştur. Bu araştırmacılar koroner bypass sonrası sol alt lobdaki infiltrasyon ve atelektazi insidansının yüksekliğini frenik sinire olan soğuk injurisine bağlamışlardır.
Rousou ve ark. [6] koroner bypass hastalarında topikal hipotermide buzlu saline solusyonu kul-lanıldığında DP insidansının %24 olduğunu yalnız saline kullandıklarında DP görülmediğini belirtmişlerdir.
Daha sonraları Wheeler ve ark. [10] buzlu saline ile topikal hipotermi uygulanan hastalarında DP insidansı %60 iken, “Cardiac insulation pad” kullanımı ile DP insidansının %8’e düştüğünü göstermişlerdir. Buna karşın Markand ve ark [5] 44 olgudan oluşan koroner bypass serilerinde (IMA grefti kullanılmamış) DP insidansını %1.5 olarak bulmuşlardır. Atelektazi oluşan olgularına yaptıkları elektrofizyolojik çalışmalar sonucunda bunlardan sadece %11’inin DP’ye bağlı olduğunu görmüşlerdir. Markand ve ark. [5] frenik sinir harabiyetini esas olarak sternum retraksiyonu ve uzamış perikardial gerginliğe bağlamışlardır.
Yine Wilcox ve ark. [2] koroner bypass hastasında yaptıkları elektromiyografi (EMG) çalışması sonucunda olgularının %90’ında atelektazi olmasına karşın sadece 5’inde frenik sinir paralizisi saptamışlar ve koroner bypass ve topikal hipotermi uygulamasını takiben frenik sinir paralizisinin görülebieceğini ancak hastaların çoğunda oluşan atelektaziyi başka faktörlerle açıklamak gerektiğini savunmuşlardır.
Çalışmamızda 815 açık kalp olgumuzda DP görülme sıklığının %2.9 bulunması ve DP olan olgularda atelektazinin %16.7, kontrol grubunda %9 olup, iki grup arasında anlamlı fark bulunmaması Markand ve ark.[5 ile Wilcox ve ark.[2]’nin bulgularını desteklemektedir.
1985-86 yıllarındaki 169 açık kalp olgusundan oluşan bir başka çalışmamızda [7] atelektazi insidansı %1.8, plevral efüzyon insidansı %4.1, genel komplikasyon oranı %14 bulunmuştu. Şimdiki çalışmamızda gerek kontrol gerek DP’li grupda bir önceki çalışmaya göre atelektazi ve plevral efüzyon insidanslarının fazla oluşu, son çalışmamızda hastaların %87-90’ında IMA grefti kullanılmasına ve plevranın açılmasına bağlı olabilir. DP'’i grubun solunum fonksiyonları açısın-dan postoperatif seyirlerinin daha sorunlu oluşu ve postoperatif genel komplikasyon oranlarının daha yüksek oluşu (%62.5) hastanede kalış sürelerinin de anlamlı olarak uzun olmasına neden olmuştur.
Curtis ve ark. [11] koroner bypass ameliyatlarında IMA kullanımının ile frenik sinir fonksiyon bozukluğu insidansını arttırdığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda da safen ven grefti kullanılan hastalarda insidans %0.7 iken IMA kullanılanlarda %5.9’a çıkmıştır.
IMA olgularımızda DP insidansının daha yüksek oluşunu plevra açıldığı için buz parçalarının frenik sinir ve dallarına direkt soğuk injurisi yapmasına, ya da IMA grefti hazırlanırken frenik sinirin kendisine veya onu besleyen İMA dallarına travmatik bir injuri olmasına bağlayabiliriz. Nitekim İMA greftinin hazırlanışında pericardiophrenic arterin korunmasının öneminin büyük olduğu O’Brien ve ark. [12] tarafından hayvan deneyi olarak gösterilmiştir. Bu araştırmacılara göre sol frenik sinirin kanlanmasının %52’si bu arterle olmakta, %21’i ise İMA’nın plevral, perikardial ve diyafragmatik dallarıyla olmaktadır. Ayırca bu çalışmada İMA dallanmasının insanlarda domuzlara göre daha değişken olabileceği de belirtilmiştir.
Çalışmamızda DP’li olan ve olmayan 2 grupta ameliyat süreleri, kardiopleji solusyon miktarları ve vücut ısıları açısından anlamlı bir fark olmayışı nedeniyle etyolojide O’Brien ve ark.’da [12] belirttiği gibi İMA greftinin hazırlanma tek niğinin ve frenik siniri besleyen İMA dallarının kesilmesinin daha büyük rol oynadığını düşünmekteyiz. Ancak bu konunun elektromiyografik çalışmalarla daha detaylı incelenip açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. İMA dışındaki diğer hastalarımızda bypass sürelerinin daha uzun olması nedeniyle gerilmesinin daha fazla olması, daha uzun süre hipotermi uygulanması DP oluşması için predispozan bir faktör olabilir.
Etyolojisi ne olursa olsun en önemli konu diyafram paralizlerinin geriye dönebilir bir olay olduğudur. Markand ve ark. [5] izleyebildikleri 4 DP’li olgunun 3’ünde 3-6. Ayda düzelme olduğunu belirtmişlerdir. Wilcox ve ark. [13] DP saptadıkları 5 hastayı 12 ay sonra EMG ile değerlendirdiklerinde bir hastada tam 4’ünde kısmi düzelme olduğunu bulmuşlar ve iyileş-menin 14 ay sonra bile tam olmayabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda da olgularımızı iz-leme süremiz ortalama 1 yıldır. Bu dönem içinde 18 hastadan 14’ünde (%78) DP’nin düzelmiş olması, açık kalp ameliyatlarından sonra görülen DP’nin geriye dönebilir bir olay olduğu kanımızı kuvvetlendirmiştir.

Kaynaklar

1) Jurado RA, Qwitz S, Jagust J: Management of ventilatory and Respiratory complications. Litwork RS, Jurado RA; Care of the Cardiac Surgical Patients, Appleton-Century-Crafts Norwalk Connecticut U.S.A./1982 p.337-354.

2) Wilcox P, Baile AM, Hards et al: Phrenic nerve function and its relationship to atelectasis after coronary artery bypass surgery. 1988 Chest 93:693-698.

3) Benjamin JJ, Cascade PN, Rubenfire M, Wajszczuk W, Kerin NZ: Left Lower lobe atelectasis and consolidation following surgery. The effect of topical cooling on the phrenic nerve. 1982 Radiology 142:11-14.

4) Good JT Jr, Wolz JF, Anderson JT, Dreisin RB, Petty TL: The routine use of positive end expiratory pressure after open heart surgery. 1979 Chest 76:397-400.

5) Markand ON, Moorthy SS, Mahomed Y, King RD, Brown JW: Postoperative phrenic nerve palsy in patients with openheart surgery. 1985 Ann. Thorac. Surg. 39:68-73.

6) Rousou JA, Parker T, Engelman RM, Breyen RH: Phrenic nerve paresis associated with the use of iced slush and the cooling jacket for topical hypothermia. 1985 Thorac. Cardio-vasc. Surg. 89:921-925.

7) Gürses HN, Yurdalan U, Harutoğlu H, ve diğer: Açık kalp ameliyatı uygulanan hastalarda pulmoner fizyoterapinin postoperatif erken dönemde pulmoner komplikasyonları önlemedeki rolü. 1986 Solunum 11:117-124.

8) Kleinfeld ME, and Castle P: Physical therapy for patients with abdominal or throacic surgery, Irwin S, Tecklin JS; Cardiopulmonary physical Therapy, CV Mosby Company, ST Louis, 1985 p. 250-271.

9) Şenocak M: Tıbbi İstatistik Genel Kavramlar Uygulama Maddeleri, Arkadaş Tap Kitapları Serisi, İstanbul, 1985.

10) Wheeler WE, Rubis LJ, Jones CW, Harrah JD: Etiology and prevention of topical cardiac hypothermia-induced phrenic nerve injury and left lower lobe atelectasis during cardiac surgery. 1985 Chest 88:680-683.

11) Curtis JJ, Nawarawong W, Walls JT, et al: Elevated hemidiaphragm after cardiac opera-tions: Incidence, prognosis, and relatonship to the use of topical ice slush, 1989 Ann Thorac Surg 48: 764-768.

12) O’Brien JW, Johnson SH, VanSteyn SJ, et al: Effects of internal mammary artery dissection on phrenic nerve perfusion and function, 1991 Ann Thorac Surg 52:182-188.

13) Wilcox PG, Pare PD, pardy RL: Recovery after unilateral phrenic injury associated with coronary artery revascularization. 1990 Chest 98:661-666.