Özet

Between October 1989 and July 1993 mitral valve reconstruction with Carpentier Techniques was accomplished in 129 patients (Ages between 26 and 84 years-mean 63.2 years). Etiology of the mitral valve disease was degenerative in 64 (49.6%), ischemic in 29 (22.5%), rheumatic in 27 (20.9%) and bacterial endocarditis in 8 patients (6.2%). According to patho-anatomic classification, 31 were in grup l (24%), 76 were in group II (59%) and 14 patients were in group III (11%), Additional sur- gical procedures were; myocardial revascularization in 51, aortic valve replasment in 17, tricus- pid annuloplasty in 10, atrial septal defect closure in 3 patients. 69.7% of the patients were in NYHA class 111-1V. There was no operative mortality. in the early postoperative period 2 patients from the isolated reconstruction group (1.5%) and 4 patients from the combined reconstruction group (3.1%) were lost (Total mortality:4.6%). One mortality was due to thromboembolic compli- cation (0.8%), Significant mitral insufficiency obliged 4 reoperations in the early postoperative period (3-1%). Follow-up was91.4% (118 patients) and 384.7 patients years (Min. 7 months-max. 53 months.) 83% were in NYHA Class l, 11.9% were in Class II 5.1% were in Class III efort capacity. Echokardiographic controls showed no regurgitation in 74.6%, (+) regurgitation in 16.1% and (++) regurgitation in 6.8% of the patients. Because there is a Iow incidence of thromboemboli compli- rations and reoperation, we believe that reconstructive procedures in mitral valve surgery should he applied every suitable patient.

Kalp kapak replasmanları 1960'lı yıllardan günümü ze kadar binlerce hastada hayat kurtarıcı bir girişim ol makla beraber, protez kapakların beraberinde ge tirdikleri birtakım komplikasyonların bu hastaları farklı bir risk potansiyeli haline getirdiği bilinmektedir.

Doku kapaklarının zaman içerisinde dejenerasyo- na uğramaları nedeni ile reoperasyona ihtiyaç göster meleri, mekanik kapakların gerek tromboembolik ge rekse antikoagülan komplikasyonları replasman ya pılan hastalarda morbidite ve mortalitenin en önde gelen sebepleridir.[1,2] Son yıllarda hemodinamik ka rakteristikleri geliştirilmiş modern protezlere rağmen bu komplikasyonları tamamen ortadan kaldırmak mümkün olmamıştır. Bu sebeple; Carpentier'in 1970'li yılların başında başlattığı ve geliştirdiği mitral kapak rekonstrüksiyon yöntemleri bilhassa son 15 yıl içeri sinde yaygın biçimde kabul görmüştür. [3,4]

Bu çalışmada; Onze Lieve Wrouw Hastanesi (Aalst-Belçika) Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinden Ekim 1989- Temmuz 1993 tarihleri arasında, Carpen tier teknikleri uygulanarak mitral kapak rekonstrük siyonu yapılan 129 hastanın erken ve orta dönem kli nik sonuçları incelenmiştir.

Yöntem

Ekim 1989 ile Temmuz 1993 tarihleri arasında, yaş- ları 26 ile 84 arasında değişen (ortalama <63.2) ve 58'i er- kek (% 45), 71'i kadın (%55) olmak üzere toplam 129 hastada mitral kapak rekonstrüksiyonu yapıldı. Tüm hastalarda preoperatif doppler ekokardiografik ince leme yapılmış olup, ayrıca 76 hastada sol kalp kate terizasyonu ile koroner angiografi uygulandı, Hastala rın preoperatif klinik özellikleri Tablo l'de gösterilmiş tir. Bu çalışmada hasta seçerken kapağın tamire uygun luğu gozönüne alındı, hastanın fonksiyonel durumu, yaşı ve myokard bozukluğu seçimde rol oynamadı.

Etyolojik sınıflamada; dejeneratif hastalıklar bü yük çoğunluğu oluştururken (%49.6), bunu sıklık sı rasına göre iskemik (%22.S) ve romatizmal (%20.8) kalp hastalığı izlemektedir (Tablo 2). Carpentier sı nıflaması esas alınarak, mitral kapakla fonksiyonel bozukluk oluşturan anatomik lezyonun tipine göre hastalar 3 gruba ayrıldı.(5) Leaflet yapı ve hareketle rinin normal olduğu ancak annüler dilatasyon nedeni ile yeterli koaptasyon sağlanamayan hastalar I. grubu teşkil etmekledir. İkinci grubu; korda elongasyonu kalınlaşma sonucu kapak hareketlerinin kısıtlandığı hastalar ise üçüncü grupla yer almaktadır. Değişik tipte anatomik lezyonun birlikte bulunduğu hastalar da gruplandırma, ön plandaki fonksiyon bozukluğu dikkate alınarak yapıldı (Tablo 3).

Genel anesteziyi takiben tüm hastalara Swan- Ganz kateteri yerleştirilerek pulmoner arter ve sol atrium basınçları izlendi. Standart olarak aortik ve bi kaval kanülasyon ile 2.5 lt/m2/dk'lık bir akım ve orta dereceli (32 ile 26 °C) genel hipotermi uygulandı. Aort kapak patolojisi veya koroner arter hastalığının eşlik ettiği olgularda kardiyoplejik solüsyon koroner sinüs yolu ile verildi.

Rekonstrüksiyonlarda Carpentier teknikleri kulla nıldı. I. grup hastalarda, Carpentier-Edwards (CE) prostetik ring implante edilerek annüloplasti yapıldı. II, grupta ise; leaflet rezeksiyonu, "sliding plasti", korda transferi veya kısaltılması gibi yöntemlerin bir ya da birkaçı birlikte kullanıldı. III. grup hastalarda; komüssürotomi, korda fenestrasyonu veya rezeksiyo nu, fibröz veya kalsifik nodul rezeksiyonu gibi tek nikler ile leaflet mobilizasyonu sağlandı. II. ve III. grup hastaların da %87.7'sinde CE prostetik ring imp lantasyonu yapıldı. Hastaların çoğunda farklı tamir yöntemleri kombine kullanıldı. Ayrıca toplam 81 has tada ilave kardiak cerrahi girişim uygulandı (Tablo 4).

Olgularımızda aort klemp zamanı ortalama 90.7 dk. (min:20, max:204 dk) oldu. Ekstrakorporeal do- laşım çıkışından hemen sonra transozofageal eko kardiyografi (TEE) yapılarak; mitral kapak fonksiyo nu, kapak alanı ve ortalama diastolik gradient ince lendi.

CF prostetik ring implantasyonu yapılan izole mitral kapak rekonstrüksiyonlarında 3 ay antikoago lüsyon yanında antiagregan tedavi uygulandı. Atri um fibrilasyonunda olup sol atriumdan trombüs te mizlenen ya da tromboembolik olay hikayesi olan hastalarda antikoagülasyon kesilmedi.

Aort kapak replasmanı yapılan olgularda da yine sürekli antioagülan tedavi protokolü uygulandı.

Bulgular

Mortalite: Preoperatif eksitus görülmedi. Erken postoperatif dönemde; izole rekonstrüksiyon yapılan 48 hastanın 2'si (%4.2), ilave kardiak girişimi uygu- lanan 81 hastanın ise 4'ü (%4.9) olmak üzere toplam 6 hasta (%4,6) kaybedildi. Bunların 4'ü (%3.1) kardiak nedenlere bağlı idi (Tablo 5). Postoperatif geç dönem de; izole rekonstrüksiyon yapılan grupta 1 hasta akut aort disseksiyonu (Tip II) nedeni ile exitus oldu (%2.1). Kombine cerrahi girişim yapılan grupta ise 3 hasta (%3.9) kaybedildi. Bunlardan birinde ölüm se- rebral kanamaya, diğerinde sternal enfeksiyon ve mediastinite bağlı iken bir diğer hastada ise sebep belirlenemedi (Tablo 6).

Reoperasyon: Toplam 4 hasta önemli mitral kaçağı sebebi ile reoperasyon gerektirdi (%3.2). Bunların 2'si rekonstrüksiyondan hemen sonra yapılan peropera tuar TEE incelemede anlamlı kaçak ve residüel pro lapsus görülmesi üzerine gerçekleştirildi. Postoperatif 4. ayda 1 hasta önemli derecede anterior leaflet pro lapsusuna, bir diğer hasta da 6. ayda korda rüptürü ne bağlı 3(+) mitral yetersizliği nedeni ile reoperasyon uygulandı. Bu hastalarda ikinci kez rekonstrüksiyon denenmeden replasman tercih edildi (Tablo 7). Re- operasyona alınan hastalarda exitus görülmedi.

Aort kapak replasmanı ile birlikle mitral rekonstrüksiyonu yapılan 1 hasta (%0.8) sereb ral emboli ile kaybedildi.

Diğer postoperatif komplikasyonlar Tablo 8’de gösterilmiştir.

Hastane ölümleri ve takipten kopan, 5 hasta dışın daki 118 olgu (%91.4), 7 ile 53 ay arasında toplam 384.7 hasta yılı takip edildi. Bu hastaların yapılan fi zik muayeneleri sonucunda %83'ünün class l, %"11.9 'unun class II ve %5."1' inin ise class III efor kapasitesi ne sahip olduğu görüldü. Oskültasyonda ise; 89 olgu da (%75.4) üfürüm olmadığı, 17 hastada (%14.4) post operatif erken dönemde mevcut olan fakat şiddeti de ğişmeyen hafif dereceli sistolik üfürüm tespit edildi. Hastaların 12'sinde (%10,2) sonradan ortaya çıkan fa- kat hemodinamik açıdan önem arz. etmeyen 1-2. de- rece sistolik üfürüm belirlendi. Ayrıca tüm hastaların mitral kapak fonksiyonları, kapak alanı ve sol ventri- kül fonksiyonları doppler ekokardiografi ile değer- lendirildi (Tablo 9).

Tartışma

Kompleks bir mekanizmaya sahip olan mitral ka pağın rekonstrüktif cerrahisinde sağlanan gelişmeler; kapaktaki fonksiyonel bozukluğun tek bir lezyondan ziyade hemen her zaman mitral apparatın çeşitli komponentlerini etkileyen multipl lezyonlar sonucu ortaya çıktığının farkedilmesinden sonra sağlanmış tır(3) Bu nedenle rekonstrüksiyonda başarılı ve uzun süreli tatminkar bir sonuç, sağlamak için, mitral kapak anatomisi ve kapağı oluşturan komponentlerin işlev leri hakkında oldukça detaylı bilgi sahibi olmak ge rekmektedir. Diğer bir önemli husus ise; uygun tamir şeklinin esas olarak kapağın inspeksiyonu ile belirlen- mesi ve genellikle birkaç ayrı tekniğin birlikte kulla nılması gerekliliğidir [3,6] Bu gibi özellikler rekons trüktif girişimlerin başarılı olabilmesi için belirli bir deneyim sürecini gerektirmektedir.

Mitral kapak rekonstrüksiyonlarında hastane mortalitesi, değişik gruplar tarafından %1.3-5 olarak bildirilmiş olup beş yıllık yaşam süresi ise %97 ile % 74 arasındadır.[3,7-9] Postoperatif erken ve geç mortali- teyi etkileyen faktörlerin başında; hastaların preope ratif klinik durumları ve ilave kardiak girişimler gel mektedir.[1,2,10] Rekonstrüksiyon şeklinin mortaliteyi etkilemediğine dair birçok bildiri mevcuttur.[1,8,11,12] Antunes, Spencer ve Bonchek gibi araştırmacılar; bil- hassa kompleks tamir tekniklerinde aort klemp sü resinin oldukça uzun olmasına karşın, modern myokard koruma yöntemleri ile bunun mortalite açısın dan bir risk faktörü olmadığını belirtmişlerdir.[6,11,12]

Serimizde postoperatif erken dönemde toplam mortalite oranı %4.6'dır. Literatür bilgilerine paralel olarak; kardiak nedenli ölümlerin (%3.1); hastaların yaş, fonksiyonel kapasite, ventrikül fonksiyonları ve ilave kardiak patolojiler gibi preoperatif klinik özellik leri ile yakın korelasyon gösterdiği saptandı. Toplam 118 hasta ortalama 3.3 ± 1.2 yıl (min:7 ay, max: 53 ay) takip edilmiş olup, bu grupta yaşama oranı %%.6' dır.

Mitral kapak rekonstrüksiyonlarında sonuçların başarısı, rezidüel mitral yetersizliği veya darlığı ve erken reoperasyon insidensi ile değerlendirilmekte dir.[18] Genel olarak birçok araştırmacı ilk iki yıl içinde ki reoperasyonları erken dönem olarak ele almakta ve bunların genellikle kapak patolojisinin yanlış tanım- lanması, teknik hata veya eksik tamirlerden kay- naklandığını bildirmektedirler,[2,3,7,8] Literatürde veri- len erken reoperasyon oranı %2-7 arasında değişmek- te olup serimizde bu oran %3.22dir(6,8,12)

Geç dönem reoperasyonlarda temelde yatan has talık en önemli faktör olup romalizmal hasta grubun- da diğerlerine göre anlamlı derecede farklılık göster diği bilinmektedir. Bu durum, bilhassa genç hastalar da romatizma! karditin rekürrensine bağlı olarak or taya çıkmaktadır.[2,3,7,12] Son yıllarda literatürde yer alan serilerde beş yıllık takiplerdeki geç dönem reo- perasyon insidensi; dejeneratif hasta grubunda %2- .S..S, romatizmal grupta ise %13.5-22,5 arasında deği- şen oranlarda bildirilmektedir.[1,8,9,13] Kliniğimizde geç dönemde reoperasyon gerektiren hasta olmadı. Serimizde yaş ortalamasının yüksek olması ve büyük çoğunluğun dejeneratif grupta yer alması, geç dö- nemde reoperasyon gerektiren hasta olmamasında önemli rol oynamıştır.

Önemli toromboemboIik problem yaratmayışı re- konstrüktif tekniklerin, prostetik kapak replasmanları karşısındaki en önemli avantajıdır. Bu husus yayın- lanan tüm bildirilerde önemle vurgulanmakladır. Birçok araştırmacı tarafından hasta yılı başına %0.3 ile %0.6 arasında değişen tromboemboli insidensi bildi- rilmiştir.[2,3,8] Spencer ve ark. tromboembolik komp likasyonlara genellikle ilk 1-2 yıl içerisinde rastlan dığını ve nadir olarak fatal seyrettiğini ifade etmiş tir[6]. Serimizde, mitral rekonstrüksiyonu ile kombine olarak aort kapak replasmanı yapılan l hastamız erken postoperatif dönemde tromboemboli ile kaybe- dildi (%0,8). Geç dönemde ise bu tür komplikasyon görülmedi.

Bazı araştırmacılar, prostetik ring yardımı ile ya- pılan annüloplastilerden sonra bir kısım hastalarda mitral kapağın sistolik anterior hareketi ile ortaya çı- kan sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu bildirmişlerdir. [7,14,15] Yapılan çalışmalar bu olaya posterior leafletteki doku fazlalığının yol açtığım, ancak ringin kötü adaptasyonu veya hiperkinetik kalplerde de ben- zer durum ile karşılaşmanın mümkün olduğunu gös- termiş olup, Carpentier ve ark. bunun genellikle l yıl içerisinde ventrikülün adaptasyonu ile kendiliğinden kaybolduğunu ifade etmiştir.[8,16] Biz postoperatif ekokardiografik incelemelerde bu tür bir komplikas- yon ile karşılaşmadık.

Bioprolezlerin erken dejenere olma eğilimi, me- kanik kapakların ise tromboemboli ile ilgili kompli- kasyonları karşısında, rekonstrüktif teknikler gü- nümüzde öncelikle tercih edilen girişimler olarak ka- bul görmektedir.[1,2,3,10] Bilhassa çok düşük reoperas yon riski ve ihmal edilebilecek tromboemboli insiden si olan dejeneratif hasta grubunda, olguların %95'inin rekonstrüksiyona uygun olduğu bildirilmekledir.(8,13) Romatizma] grupta İse reoperasyon insidensini dü şürmek için hangi kapakta tamir yapılacağı husu sunu iyi değerlendirmek gerekmekledir. Genel olarak ekstansif kalsifikasyon ve fibrozis gösteren kapakla- rın tamir edilmemesi gerekliği konusunda görüş bir- liği mevcuttur.(17) Bununla beraber romalizmal grup- taki hastaların %70'inin rekonstrüksiyona uygun ol- duğu bildirilmiştir.[8] Carpentier ve ark. 40 yaşın al- tındaki romatizma) kapak hastalarında; tamirden sonra beklenen dayanma süresinin bir bioprotez ka- pak ömründen daha fazla olabileceğinin düşünüldü- ğü durumlarda rekonstrüksiyonu en doğru yaklaşım olarak belirtmiştir.[2] Relland ve Chauvaud bilhassa I8 yaşın altındaki hastalarda antikoagülasyon ile ilgili komplikasyonları ortadan kaldırmak için mümkün olan her durumda tamir prosedürlerine başvurul- masını tavsiye etmektedir.[17,18]

Bu çalışmada; düşük reoperasyon ve tromboem- boli insidensi, ayrıca uzun donemde optimal düzey- de fonksiyonel kapasite sağlanmış olması literatür so- nuçlarını desleklemektedir. Biz mümkün olan her ol- guda rekonstrüktif tekniklerin tercih edilmesi gerek- tiğine inanmaktayız.

Kaynaklar

1) Glalloway A, Colvin S, Baumann F, Gossi E, Riba- kove G, Harty S, Spencer F: A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replapsment: Intermediate term result. Ann Thorac Surg, 1989. 47:655-62.

2) Lessana A, Carbone C, Romano M, Palsky F, Quan Y, Escorsin M, Jegier B: Mitral valve repair: Results and the decision -making process in reconstruction. J -Thorac Cardiovasc Surg, 1990. 99:622-30.

3) Carpentier A, Chauvaud S, Fabiani J, Deloche A, Rel- land J, Lessana A, D'Allaines C Reconstructive sur- gery of mitral valve incompetence- Ten year appra- isal. J Thorac Cardiovasc Surg, 1980. 79:338-348.

4) Duran C, Pomar J, Cucchiara G: A flexible ring for at- rioventricular heart valve reconstruction. J Cardiovasc Surg, 1978.19:417-20.

5) Carpentier A: Cardiac valve surgery-the "French Cor- rection” J Thorac C'ardiovasc Surg, 1983. 86:323-337.

6) Spencer F, Colvin S, Culliford A, Isom W: Experi- ences with the Carpentier techniques of mitral valve reconstruction in 103 patients (1980-1985). J Thorac Cardidiovas Surg 1985. 90:341-330.

7) Antunes MJ: Mitral valve repair into the 1990's. Eur J Cardo-Thorac Surg 6 (Suppl 1), 1992. p.13,16.

8) Deloche A, Jebara A, Relland J, Chauvaud S, Fabiani J et al: Valve repair with Carpentier techniques. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990. 99:990-1002.

9) Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Cardiac Surgery, New York, Churchill Livingstone 1993. p.452.

10) Niederhauser U, Carrel T, von Segesser L, Laske A, Turina M: Reoperation after mitral valve reconstruc tion: Early and late results. Eur J Cardiothorac Surg, 1993.7:34-37.

11) Antunes MJ: The results of valvuloplasty. Manuel J. Antunes; Mitral valve- repair. Germany, R.S. Shulz, 1989. p. 109.

12) Antunes MJ: Comparative analysis of mitral valve surgery. Manuel J. Aniunes; Mitral valve repair, Ger- many, R. S. Schulz, 1989. p.121.

13) Jebara V, s Dervanian P, Acar C, Grare P, Mihaileanu S, Chauvaud S, Fabiani J, Deloche A: Mitral valve re- pair using Carpentier technique in patients more then 70 year old. Early and later results. Circulation 86 (Suppl 5), 1992. 1153-9.

14) Krindei M, Schiavone W, Lever H, Cosfrove D: Sy- stolic anterior motion of the mitral valve after Car- pentier ring valvuloplasty for mitral valve prolapse. Am j Cardiol, 1986.57:408-12.

15) Mihaileanu S, Murinu J, Chauvaud S, Perier P, For- man J, Vissoad J, Dreyfus G, Carpentier A: Left vent- ricular outflow obstruction after mitral valve repair (Carpentier's technique) - prosposed mechanisms of distease. Circulation 78: (Suppl 1), 1988. 78-84.

16) David TE, Unden DE, Strauss HD: The importance of the mitral apparatus in left ventricular funrtion after correction of mitral regurgitation. Circulation 68 (Pt2), 1983.II-76.

17) Kelland J: Discussion of Lessana et al(14)

18) Chauvaud S, Perier P, Touati G, Relland J, Kara S, Be- nomar M, Carpentier A: Long-term results of valve repair in children acquired mitral valve incompe- tence. Circulation 74 (Suppl I), 1986.1-104.