Özet

Bronchogenical cysts are conenital abnormalities of the bronchial tree-and may be mediastinal or intrapulnıonary in location. The first case, 7 years old boy, was operated for respiratory com promise due to cystic compression. Three cysts were resected at diffirent locations wilthin right lıng with success but reoperation was necessary in the following year because of a new cyst in another location. The second case, 24 years old-man, operated on for a cystic disease with superim posed infection. On exploration, a systemic arterial supply to normal basilary segments of left lower lobe was also found and divided. Left lower lobectomy was performed. Operative- indica tion should be considered when symptoms exist

Yedi yaşında ve erkek olan hasta, sık sık tekrarla yan solunum yolu enfeksiyonları şikayetiyle kliniği mize müracaat etti. Çekilen akciğer grafisinde, sağda hava-sıvı .seviyesi gösteren kistik lezyonlar saptandı (Resim l). Sistem muayeneleri ve laboratuvar tetkikle ri normal bulunan hasta, bronkojenik kist ön tanısıyla opere edildi. Explorasyonda birbirinden ayrı bir adet kist olduğu görüldü. Kistlerde herhangi bir pedikül yoktu ve hepsi majör fissüre değişik yerlerden kom- şuluk gösteriyordu. Kitleler rezeke edildi. Rezeksiyon sırasında herhangi bir bronş kaçağı sorunu olmayan hasta, ameliyatın sekizinci günü taburcu edildi.

Onuncu ay yapılan kontrol grafisinde, sağda ha va-sıvı seviyesi veren hir kistik lezyon saptanması (Resim 2) üzerine çekilen tomografide sağda orta zonda tek bir kişi görüldü (Resim 3) ve torakotomiye karar verildi. Explorasyonda orta lobda periferik bir kistin olduğu ve majör fissür ile komşu olduğu görül dü. Rezeksiyon uygulanırken parankim kaybının ol mamasına dikkat edildi. Hasta ikinci ameliyattaki- ben 10 aydır kontrolümüz altındadır.

Her iki ameliyata ait piyeslerin mikroskopik tet- kikinde, kistin kısmen kübik, kısmen pseudostrafiye solunum yolu epiteli ile döşeli olup, duvarında bol elastik lif, seyrek kartilaj ve gudde olduğu görüldü Düz kas bulunmayışı nedeniyle periferik tipte bir bronkojenik kist olarak değerlendirildi (Resim 4 ve 5).

Sık sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları kliniği olan ikinci hasta ise 19 yaşında ve erkek idi. Direkt akciğer grafisinde sol alt lobda yaklaşık 7x7 cm ebadında, oldukla düzgün sınırlı bir opasite saptan- ması üzerine (Resim 6 ve 7) çekilen tomografide, alt lob posterior sahada düzgün sınırlı, solid bir kitle ve yanında küçük opasiteler görüldü. Sistem muayene- leri tabii idi. Sedimantasyon 45 mm/saat bulundu.

Hidatik kist olasılığı için yapılan spesifik Ig E ne- gatif idi. Bronkoskopide sol alt lob segment ağızla- rında sekresyon artışı dışında bir patoloji saptanmadı. Bunun üzerine eksploratris torakotomiye karar veril- di.

Yapılan eksplorasyonda 7-8 cm çapında kistik lez yon görüldü. Çevresinde, ona komşu 5-6 tane daha aynı kıvam ve morfolojide lezyonlar vardı. Vakanın hidatik kist dışında bir patoloji olduğu düşünüldü ve cidarı insize edilerek içine girildi. Kavitenin mu kus ile dolu olduğu ve tüm çevre lezyonları ile kesecikler oluş turaca k şekilde irtibatlı olduğu görüldü. Lezyon ların bulunduğu alt lob rezeksiyona hazırlanırken, desandan aortadan 4-5 mm çapında bir arterin akci ğere girdiği görüldü. Arter bağlanarak kesildi ve alt lobektomi uygulandı. Hastanın postoperatif bir soru nu olmadı.

Materyalin mikroskobik tetkikinde, bir evvelki olgunun tanımına benzer bulgular ile bronkojenik kist tanısı konuldu.

Tartışma

Bronkojenik kistlerin, gestasyonun 3.-6. haftanın arasında Trakeal divertiküldeki anormal tomurcuk- lanma sonunda ortaya çıktığı düşünülmektedir [1] Dolayısıyla bu patoloji, toraks içerisinde herhangi bir yerde olabileceği gibi paraözefegeal de olabilir.

Mediasten kistlerinin %60'ını oluşturan bronko- jenik kistler, akciğerlerin ya da mediastenin herhangi bir yerinde gelişebilirler. Nadiren perikard, paraver- tebral bölge, subdiyafragmatik alan ve hatta servikal alanlarda yerleşim olabilir.[2]

Mediastinal yerleşimdeki kistlerin, pulmoner yer- leşimden daha fazla olduğu bildirilmekledir.[3,4] Bu- nun karşıtı olarak pulmoner yerleşimdekilerin fazlalı- ğını gösteren seriler de mevcuttur.[5,6] Sunulan iki olgu da pulmoner yerleşimli idi.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda olguların çoğu- nun semptomatik olduğuna dikkat çekilmekledir. Lorenzo'nun [4] bir çalışmasında 26 olgunun %73’ü semptomatik bulunurken, Komenotsky [5], 20 olguluk serişindi- tüm olguları semptomatik bulmuştur. En sık rastlanan şikayetler, kistin çevre konıpresyonıına bağlı gelişen şikayetler, kistin çevre kompresyonuna bağlı gelişen komplikasyonlardır. Bunlar, sunulan olgularımızda da görülen tekrarlayan pnömoniler, ateş ve solunum sıkıntılarıdır.

Bronkojenik kistlerin, nadiren pnömotoraks ile ilk bulgusunu verdiği, [2] ya da bilateral form gösterdiği görülmektedir. [7] Bu arada, bronkojenik kistlerin nıul- tijenite ve multipilite gösterebildiklerini de bilmekteyiz. Benzer şekilde, birinci olgumuzda, üç tane ayrı odaktan çıkmış görülen, birbirleriyle ilişkisiz üç adet kist opere edilmiş, bir yıl sonra aynı akciğerde bir başka bronkojenik kist tekrar ameliyat edilmek zo- runda kalınmıştır.

İlginç olan ikinci olgu ise kesecikler şeklinde bir yapıya sahip olup, kistin bulunduğu sol alt lob, de- sandan aortadan gelen bir arter ile besleniyordu. Fa- kat bronşu, arteri ve veni normal idi. Bu ilave formas- yon, Kirks'ün(8) belirttiği gibi, sol alt lob bazal seg- mentlerinde normal şartlarda sistemik arteriyalizas- yon olarak değerlendirilmektedir.

Gerek mediasten ve gerekse parankim içi her tür- lü kistik lezyonda, süpüre kist imajında veya tümö- rün düşünülmediği olgularda bronkojenik kistlerin hatırlanması gerektiğine inanıyoruz.

Kaynaklar

1) Shamji FM, Sachs Hj, Perkins DG: Cystic disease of the lungs. Surg C1in North Am, 1988. 68:581.

2) Matzinger MA, Mattzinger FR, Safhs HJ: Intrapulmonary Bronchogenic- Cyct: Spontaneous Pneıımotho- rax as the Presenting Symptom. AJR, 1992.158:987.

3) Reed JC, Sobonya RE: Morphologic analysis of fore- gut cycts in the thorax. AJR, 1974.120:851.

4) DiLorenzo M, Collin PP, Vaillancourt R, Duraceau A: Bronchogenic cycts J Pediatr Surg, 1989. 24:988.

5) Ramenofsky ML, Leape LL, McCauley RGK. Bron-- chogenic Cyct. J Pediatr Surg, 1979.14:219.

6) Patel SK, Meeker DP, Biscotti CV, et al: Presentation and Management of Bronchogenic Cycts in the Adult. Chest, 1994. 106:79.

7) Palmer WE, Rivitz SM, Chew FS: Bilateral Bron- chogenic Cycts. AJR, 1991.157:950.

8) Kirks D, Kane PE, Free EA, et al: Systemic arterial supply to normal basilar segments of the lower lobe. AJR. 126:817.