Özet

A 59-year-old male patient was admitted to our clinic with the complaint of chest pain. Coronary angiography revealed acute myocardial infarction due to a thrombosis at the right coronary artery. Herein, we report a case undergoing quadruple coronary bypass grafting and revascularization and coronary thrombectomy on right coronary artery due to atherosclerotic heart disease and inferior myocardial infarction.

Akut koroner sendromlar, enflamasyonlu aterosklerotik plağın (aktif plak) yırtılması, trombüs oluşumu (aterotrombotik kitle), vazokonstriksiyon ve mikroembolizasyonun meydana getirdiği miyokard iskemisi olarak tanımlanır.[1] İntrakoroner trombüs nedeniyle gelişen miyokard enfarktüs (ME)’lü hastaların prognozunda genellikle olumsuz sonuçlar vardır.[2] Bu hastalarda perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) sırasında komplikasyonların çoğu distal embolizasyon ya da no-reflow fenomeni nedeniyle koroner damarın ani kapanmasına neden olabilir.[3] Cerrahi tam revaskülarizasyon halen altın standart olmayı sürdürmektedir. Bu yazıda, altta yatan aterosklerotik hastalığı bulunan ve sağ koroner arter trombüsü nedeni ile akut ME geçiren bir hastada sağ koroner artere uygulanan trombektomi sonrasında ek olarak safen ven greft baypas uygulayarak yaptığımız başarılı tam revaskülarizasyon stratejimiz sunuldu.

Göğüs ağrısı nedeniyle hastanemiz acil servisine ileri inceleme amacıyla sevk edilen 59 yaşındaki emekli maden işçisi erkek hastanın 12-lead elektrokardiyografisinde sinüs bradikardisi (55/dak), D2, D3, AVF derivasyonlarında ST elevasyonu, kreatin kinaz miyoglobulin: >300 U/L) ve troponin T yüksekliği (2.52 μg/L) saptandı. Fizik muayenesinde sinüs bradikardisi dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Hastanın öyküsünde sigara içiciliği, hiperlipidemi ve hipertansiyon dışında kardiyovasküler risk faktörü saptanmadı. Hastada inferior ME tespit edilerek kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Transtorasik ekokardiyografisinde sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının azaldığı (ejeksiyon fraksiyonu %38), sol ventrikül segmenter duvar hareket bozukluğu, sol ventrikül diyastolik relaksasyon bozukluğu (grade 1), hafif triküspit yetmezliği, pulmoner arter basıncı: 25 mmHg saptandı. Koroner anjiyografi yapılan hastada sol ana koroner proksimalinde %30 darlık, sol ön inen arterde birinci diagonal sonrası %90 darlık, ikinci diagonal sonrası %50 darlık, sirkumfleks arterde uzun segment %90 darlık (Şekil 1) ve sağ koroner arter çıkışında %100 tromboz (Şekil 2) saptandı. Ameliyat öncesi hazırlığı tamamlanan hasta acil ameliyata alındı. Median sternotomi yapılan hastada perikardiyotomiyi takiben sağ atriyum ve ventrikülün ileri derecede gergin ve ödemli olduğu gözlendi. Standart heparinizasyonun ardından aortoatriyal kanülasyon sağlanırken venöz kanülün yerleştirildiği sağ atriyumdan serbest akımla taze trombüs geldiği görüldü. Bol oranda trombüs sağ atriyum apendiksinden boşaltıldı. Bu işlem sonrasında ancak venöz kanül yerleştirilebilen hastada kardiyopulmoner baypasa girilebildi. Hasta 30 ºC’ye soğutulurken aort klemplenerek antegrad soğuk kan kardiyoplejisi ile kalp durduruldu. Sağ koroner arter crux öncesi explore edilerek arteriotomi yapıldı. Lümende bol oranda taze trombüs vardı, açılan alandaki trombüsler temizlendi ancak trombüsün distal ve proksimal kesimde de devam ettiği gözlendi (Şekil 3). 3F arteriyel embolektomi kateteri (Lucas Medical, California, USA) yardımıyla arterin distal ve proksimal kısmına gönderilerek bol miktarda taze trombüs temizlendi (Şekil 4). Sağ koroner arterin yaygın plaklı yapıda olduğu gözlendi ve endarterektomi yapıldı. Safen ven grefti sağ koroner artere baypas edildi. Daha sonra optus marginal arter ve diagonal arter yine safen ven ile, sol ön inen arter ise sol internal mammarian arter ile baypas edildi. Dört damar aortokoroner baypas yapılan hasta ısıtılarak aort kros klempi kaldırıldı ve kalp spontan sinüs ritminde çalıştı. Safen ven greftlerin proksimal anastomozları aorta yapıldı. Standart dozda protamin sülfat ile nötralizasyon yapıldıktan sonra 10 μgr/kg/dak dopamin ve 0.2 μg/kg/dak adrenalin infüzyon desteği ile kardiyopulmoner baypastan çıkıldı. Hasta pozitif inotrop desteğinde hemodinamisi stabil şekilde yoğun bakım ünitesine alındı. Ameliyat sonrası ikinci gün ekstübe edilen hastanın takibinde düşük molekül ağırlıklı heparin günde tek doz 0.6 cc (sc) rutin olarak uygulandı ve hasta 13. gününde sorunsuz taburcu edildi.

Şekil 1: Koroner anjiyografide sol ön inen arter ve sirkumfleks arterdeki darlıkların görüntüsü.

Şekil 2: Koroner anjiyografide sağ koroner arterde gözlenen %100 tromboz.

Şekil 3: Ameliyat sırası sağ koroner artere yapılan koroner trombektomi işlemi görüntüsü.

Şekil 4: Ameliyat sırası sağ koroner arterden Fogarty yardımıyla distal arter kısmından alınan bol taze trombüs görünümü.

Tartışma

Ateroskleroz, koroner arter hastalığı, karotis arter hastalığı ve periferik arter hastalığının altta yatan en sık nedenlerinden biridir. Ateroskleroz tek başına nadiren öldürücüdür. Yırtılmış (rüptür) veya aşınmış (erozyon) aterosklerotik plak üzerine oturmuş trombüs ölümcül olayları (akut koroner sendromlar ve inme) tetiklemektedir. Oluşan trombozis, darlığın ciddiyetinde hızla değişikliğe neden olabilmekte ve koroner arterde subtotal veya total tıkanma gelişebilmektedir.[1]

Akut ME yönetiminde, güvenli ve etkili tedaviler olan balon anjiyoplasti ve stentleme kabul görmüş uygulama olsa da lezyon bölgesinde trombotik tıkanma yaygın görülür ve rekanalizasyondan sonra uzak trombüs embolizasyonu ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir. İntrakoroner trombüs varlığı, distal embolizasyon ya da no-reflow fenomeni nedeniyle, olumsuz sonuçlarının bir göstergesi olarak tespit edilmiştir.[3] Bir aterosklerotik plakta intrakoroner trombüs için perkütan Fogarty manevrası gibi,[4] balon anjiyoplasti veya stentleme öncesi trombüs aspirasyonu[5,6] ve distal embolizasyon için mekanik bir koruma cihazının kullanılması gibi[7] çeşitli yöntemler tanımlanmıştır. Distal koruma cihazları (örneğin, Percusurge Guardwire, Angio Guard filtre cihazı), anjiyoplasti sırasında aşağı akım embolizasyonundan korunmak için yeni bir seçenek olarak kullanışlıdır.[7]

Koroner tromboz nedeniyle akut ME tedavisi konusunda çok az bilgi vardır.[8] Hastamızda olduğu gibi sol ana koroner lezyonu olan hastaların çok damar hastalığı ile beraber cerrahi revaskülarizasyonun kaçınılmazlığı ve klinik tablonun doğal seyri nedeniyle sağlanabilecek fayda açıkça görülmektedir.[9] İyi organize olmuş merkezlerde ameliyat hazırlığının daha kısa sürelerde tamamlanabildiği hatırlanırsa, acil cerrahi revaskülarizasyonunun sağlayacağı faydalar daha da iyi anlaşılabilir.

Gelişen teknolojiyle beraber akut ME sonrası gelişen kardiyojenik şokta sağkalım oranı, trombolitik tedavi veya PTCA uygulaması ile damar açıklığı sağlandığı takdirde %70, sağlanamadığı durumda ise %20 olarak verilmiştir.[10]

Literatür incelemesinde deneyimimize benzer şekilde uygulamalara oldukça kısıtlı sayıda rastladık. Fibrinolitik ve trombolitik ajan kullanımı, trombektomi cihazlarının kullanımı mekanik pıhtı yükünü ve emboli riskini azaltmak için kullanılmaktadır. Bu konvansiyonel girişimci yaklaşımlar genelde çeşitli komplikasyonlar veya yeterli kan akımının sağlanamamasıyla sonuçlanabilmektedir. Uyguladığımız bu başarılı cerrahi yöntemle ve tam revaskülarizasyonla hastanın ventrikül fonksiyonları korunmuş ve sağkalım sağlanmıştır.

Koroner arter baypas greft cerrahisi geçirdiği uzun evrim sürecinin sonunda güvenilir bir cerrahi işlem olarak kendini kanıtlamış ve gelişen teknolojiyle beraber uygulanma stratejileri de daraltılmıştır.[11] Acil revaskülarizasyon işlemleri gerek endovasküler, gerekse cerrahi olsun ancak iyi organize olmuş bir merkezde mümkün olabilir. Bu şekilde cerrahinin sağladığı fayda, acil revaskülarizasyon ihtiyacını karşılamada optimal seviyede olacaktır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Enar R. Ateroskleroz-aterotromboz. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Ateroskleroz; Koroner, Serebral, Periferik Arter Tutulumu Sempozyum Dizisi No: 52, Ekim 2006; s. 9-27.

2) Arora RR, Platko WP, Bhadwar K, Simpfendorfer C. Role of intracoronary thrombus in acute complications during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1989;16:226-9.

3) Heper G, Yetkin E. Dissolution of massive intracoronary thrombus by medical therapy: case report. Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci 2012;24:295-8.

4) Eggebrecht H, Baumgart D, Naber C, Dirsch O, Haude M, Erbel R. Extraction of large intracoronary thrombus in acute myocardial infarction by percutaneous Fogarty maneuver: intentional abuse of a novel interventional device. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:228-32.

5) Nishida T, Nakamura M, Tsunoda T, Iijima R, Shiba M, Wada M, et al. A case of acute myocardial infarction treated with a new thrombectomy system. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:239-43.

6) Wang HJ, Kao HL, Liau CS, Lee YT. Export aspiration catheter thrombosuction before actual angioplasty in primary coronary intervention for acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:332-9.

7) Belli G, Pezzano A, De Biase AM, Bonacina E, Silva P, Salvadè P, et al. Adjunctive thrombus aspiration and mechanical protection from distal embolization in primary percutaneous intervention for acute myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2000;50:362-70.

8) Hernández F, Pombo M, Dalmau R, Andreu J, Alonso M, Albarrán A, et al. Acute coronary embolism: angiographic diagnosis and treatment with primary angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:491-4.

9) Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Ewy GA, Fonger J, Gardner TJ, et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive summary and recommendations: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). Circulation 1999;100:1464-80.

10) Grines CL, Browne KF, Marco J, Rothbaum D, Stone GW, O’Keefe J, et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 1993;328:673-9.

11) Lytle BW, Cosgrove DM. Coronary artery bypass surgery. Curr Probl Surg 1992;29:733-807.