Özet

Reoperation is difficult if the right ventricle is attached to the sternum. Initial pericardial closure prevents the attachment but it could depress the cardiac functions. We search the geometric and hemodynamic effects of parapericardial tissue closure. Twenty-four patients undergoing open heart surgery were randomized into two groups; 12 patients underwent the closure of both of timus lobes, the parapericardial tissue and both side of pleura. In 12 patients, the pericardium was left open (one patient died and was excluded). In all patients, radiopaque markers were attached to the right ventricular epicardium. However, in the closure group, the cardiac indices in 8th and 16th hours (2.9 ± 0.2 and 3 ± 0.2 l/min.m2) did not different from open group (2.8 ± 0.3 and 2.9 ± 0.3 l/min.m2, p > 0.05). The space between epicardium and sternum was not not different between two groups (15 ± 3 mm; vs 14 ± 3 mm; p > 0.05). The thechnique does not have any additional benefit but further investigations and pathological study may reveal the advantage of the technique.

Reoperasyon insidansında anlamlı derecede bir artış olduğu bildirilmektedir [1]. Ancak ikinci defa yapılan sternotomi katastrofik komplikasyonlara yol açabilir [2,3]. İlk operasyon sırasında perikardın kapatılması bu tür komplikasyonları azaltmaktadır [4]. Buna karşılık perikardın kapatılması basıya bağlı hemodinamik bozukluklara yol açabilir [4-9]. Dolayısı ile perikardın kapatılıp kapatılmaması ile ilgili kesin bir görüş birliği yoktur. Biz de bazı cerrahların kısmen yaptığı gibi, uygun olan vakalarda, perikardı doğrudan kapatmaksızın timus loplarını, paraperikardiyal adipoz dokuyu ve her iki parietal plevrayı yaklaştırarak kalbi ve aortanın üzerini kapatmaya çalışıyoruz. Yaptığımız literatür taramasında bu tipte sadece paraperikardiyal dokuların kapatıldığı bir çalışmaya rastlamadık. Operasyon sonrası erken dönemde, paraperikardiyal dokunun kapatılmasının geometrik ve hemodinamik etkileri ile kanama miktarları üzerine olan etkisini incelenmek amacıyla, prospektif olarak, bu çalışma düzenlendi.

Yöntem

Yirmidört açık kalp hastası çalışmaya alındı. Ameliyat sonunda 12 hastanın perikardı açık bırakıldı. Kalan 12 hastada doğrudan perikardtan sütür geçirilmeksizin yukardan başlayarak timus lopları, paraperikardiyal adipoz doku ve her iki hemitoraksa ait parietal plevra yaprakları 3/0 dexon kullanılarak kontinü sütür tekniği ile yaklaştırıldı. Her iki grupta sağ ventrikül anterior epikardına radyopak işaretler (damar klipsi) yerleştirildi. Birinci ve 3. haftanın sonunda sol yan göğüs filmi çekildi; epikard ve sternum arasındaki mesafe ölçüldü. Ameliyat sonrası 7. günde PA akciğer grafisinden kardiyotorasik oranlar hesaplandı. Anestezi indüksiyonu öncesinde, ameliyat sonrası 6. ve 16. saatlerde kardiyak indeks değerleri ölçüldü; toplam drenaj miktarları kayıt edildi.

Bulgular

Hastalar ile ilgili genel bilgiler (Tablo 1’de) özetlenmiştir; gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir.

Kontrol grubundaki hastalardan 1 tanesi ameliyat sonrası 3 saatte düşük debi nedeniyle kaybedildiği için çalışma dışı bırakıldı. Bu vaka dışında mortalite ve major komplikasyon gözlenmedi. Epikardiyal klips ile sternum arası mesafe ölçüm sonuçları; kardiyak indeks değerleri (Tablo 2’de) görülmektedir.

Gruplar arasında anlamlı farklılık bulunamamıştır (p > 0.05). Birinci haftanın sonunda ölçülen kardiyotorasik oranlar paraperikardiyal dokuları kapatılanlarda anlamlı olarak daha geniş bulunmuştur (p < 0.05). Sol yan göğüs grafisi ile yapılan retrosternal mesafe ölçümüne ait bir örnek, (Resim 1’de) görülmektedir.

Tartışma

Ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklar reoperasyon sırasında katastrofik sonuçlar doğurabilir [2,3]. İkinci ameliyattaki eksplorasyonu kolaylaştıracağı gerekçesiyle perikardın kapatılmasını önerenler [4,7-10] olduğu gibi hemodinamik bozukluklara yol açtığı düşüncesiyle aksini savunanlar da vardır [5,11]. Perikardı doğrudan kapatmaksızın, timus lopları, paraperikardiyal adipoz doku ve iki taraftaki parietal plevra yaprakları kapatılarak, kalbin ve büyük damarların doğrudan sternuma yapışması engellenebilir. Bu şekilde kısmi olarak perikard dokusu da yaklaştırılmış olur. Tarif edilen yöntemi kullandığımız hastalarda, ameliyat sonrası ilk 18 saat içerisinde yapılan hemodinamik ölçümlerde gruplar arasında kardiyak indeks değerleri bakımından anlamlı farklılık bulunmadı. Dolayısıyla bu tekniğin ventrikül fonksiyonları üzerine olumsuz etkisi olmadığı söylenebilir.

Kalbin Sternum ile doğrudan temasını engelleyerek yapışıklıkların azaltılması hedeflenen bu çalışmada kalb ve sternum arasındaki mesafe radyolojik olarak değerlendirilmiştir. Ölçümleri standart bir şekilde yapabilmek için daha önceden Rao ve arkadaşları tarafından kullanılmış olan epikardiyal klips tekniğine benzer bir yöntem kullanılmış olan epikardiyal klips tekniğine benzer bir yöntem kullanılmıştır [6]. Hastalardan 1. ve 3. haftanın sonunda elde edilen sol yan göğüs filmleri üzerinde yapılan ölçümlerde, perikardı açık bırakılan ve paraperikardiyal dokuları kapatılanlar arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Başka bir deyişle her iki grupta da sağ ventrikül aynı oranda sternuma yaklaşmıştır.

Paraperikardiyal dokuların kapatılması ile kalp ve sternum arası iki farklı kompartmana ayrılmaktadır. Her kompartmanda ayrı birer dren bulunduğundan ameliyat sonrası gelişecek kanamanın kaynağı hakkında da fikir sahibi olunabilir [4,12]. Kontrol grubu ile karşılaştırdığımızda, çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az drenaj miktarları saptadık. Ancak kan transfüzyonu gereksinimi gruplar arasında farklılık göstermemiştir. Kardiyotorasik oranlar dikkate alındığında ise mediasten hafifçe daha geniş bulunmuştur (p < 0.05). Bütün bunların ışığında bu yöntemde, kanama miktarlarının daha az olduğunu söyleyebileceğimiz gibi drenlerin yeteri kadar iyi çalışmadığını da iddia edebiliriz.

Bu yöntemle perikard tamamen kapatılmamakta ancak bir miktar orta hatta yaklaşması sağlanmaktadır. Paraperikardiyal adipoz dokunun kapatılması hemodinamiyi bozmamıştır, ancak retrosternal mesafede bir genişleme sağladığı da gösterilememiştir. Bu konuyu aydınlatmak için resternotomi gereken olguların operatif gözlemlerine bakarak karar vermek ya da konu ile ilgili hayvan deneyi düzenlemek daha uygun olabilir.

Kaynaklar

1) Estafanous FG, Loop FD, Higgins TL, et al. Increased risk and decreased morbidity of coronary artery bypass grafting between 1986 and 1994. Ann Thorac Surg 1998;65:383-9.

2) Loop FD. Catastrophic hemorrhage during sternal reentry. Ann Thorac Surg 1984;37:271-2.

3) Dobell ARC, Jain AK. Catastrophic hemorrhage during redo sternotmy. Ann Thorac Surg 1984;37:2731-8.

4) Bahn CH, Annest LS, Miyamoto M. Pericardial closure. Am J Surg 1986;151:612-5.

5) Daughters GT, Frist WH, Alderman EL, Derby GC, Ingels NB, Miller DC. Effects of pericardium on left ventricular diastolic filling and systollic performance early after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1084-91.

6) Rao V, Komeda M, Weisel R, Cohen G, Borger AM, David TE. Should pericardium be closed routinely after heart operations? Ann Thorac Surg 1999;67:484-8.

7) Angelini GD, Fraser AG, Koning MMG, et al. Adverse hemodynamic effects and echocardiographic consequences of pericardial closure soon after sternotomy and pericardial closure soon after sternotomy and pericardiotomy. Circulation 1990;82:397-406.

8) Hunter S, Smith GH, Angelini GD. Adverse hemodynamic effects of pericardial closure soon after open heart operation. Ann Thorac Surg 1992;53:425-9.

9) Cunningam JN Jr, Spencer FC, Zeff R, Williams CD, Cukingnan R, Mullin M. Influence of primary closure of the pericardium after open heart surgery on the frequency of tamponade, postcardiotomy syndrome, and pulmonary complications. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:119-25.

10) Nandi P, Leung JS, Cheung KL. Closure of pericardium after open heart surgery. A way to prevent postoperative cardiac tamponade. Br Heart J 1976;38:1319-23.

11) Damen J, Bolton DT. Acute hemodynamic effects of pericar- dial closure in man. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:207-9.

12) Kohanna FH, Adams PX, Cunningham JN Jr, Spencer FC. Use of autologous fascia lata as a pericardial substitute following open-heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:14-9.