Özet

In this study 37 pregnant women with mitral stenosis whom we performed closed mitral comissurotomy in Istanbul Thoracic and Cardivascular Surgery Center between 1970-1990 were analysed. Mean fallow up is 5 years (min. 2 years, max 8 years). Of 37 cases 33 were (%89,1) diagnosed during pregnancy and 4 patients were diagnosed before pregnancy. The average age is 23,2 years (16-42 years) Three patients were operated in the first trimester, 28 patients in the second and 6 patients in the third trimester. There is no operative mortality. Normal birth took place in 32 patients with no dead fetus. Before operation 15 patients were NYHA class IV, 22 were class III. In the postoperative evaluations, 35 patients were NYHA class I, five patients were class II. If pulmonary edema and haemoptysis is resistant to medical treatment, closed mitral comissurotomy is the technique of choice which can be perfomed in any trimester during prognancy.

Akut romatizmal ateşin ileri dönemde bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkan mitral stenozu, beta hemolitik streptokok infeksiyonunun erken teşhisi ve bilinci tedavisi, ve halk sağlığına yönelik koruyucu hizmetlerin gelişmesi sonucu gelişmiş ülkelerde hemen hemen kaybolmaya yüz tutmuşken [1] ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte olan pek çok ülkede halen yaygın olarak görülmektedir.

Genellikle 4-6 cm2 olan mitral alanı 2-2.2 cm2 altına düşüne kadar mitral stenozu klinik olarak bulgu vermez [2]. Mitral kapak alanının daralması sonucu sol atrial basınç artmakta ve pulmoner venöz basınç kronik olarak yükselmekte ve nihayet pulmoner kapiller basınç, pulmoner arter basıncı artarak akciğerlerde interstisiyel ödem ve alveol duvarının kalınlaşması ile neticelenecek pulmoner hepertansiyon oluşmakta ve perfüzyon ventilasyon ilişkisi de bozulmaktadır [2].

Normal hamilelerde, büyük kısmı ekstrasellüer su olmak üzere vücut suyu 6-8 litreye kadar çıkmakta ve fazla miktarda soydum retansiyonu, bu su tutulumunu hızlandırmakta ve ikinci trimesterde maksimal seviyeye ulaşmaktadır [2]. Gebelikte normal bir fizyolojik değişim olan bu ekstrasellüler sıvı artışı, mitral stenozu olan anne adayının kalbi üzerinde hemodinamik bakımdan preload artışı şeklinde etki yaparak klinik bulguların erkenden ortaya çıkmasına yol açar. Ayrıca bazı hastalarda muhtemelen kronik atrial hipertansiyon ve dilatasyonun sonucu olarak ortaya çıkan atrial fibrilasyon, hastalığın prognozunu, önemli ölçüde etkiyen bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Zira atrial fibrilasyonun, ortaya çıkması ile 1-sol ventrikül doluşu azalmakta 2-kalp hızı artmakta, 3-kan apendiks ve sol atriumda göllenerek tromboembolik komplikas-yonların ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır. Atrial fibrilasyon sonucu kardiak output %20-30 oranında azalırken, sol atrial basınç daha da artar ve fizyopatolojik değişiklikler hızlanır. Özellikle mitral stenozlu gebelerde hızlanan bu fizyopatalojik değişiklikler, bazen medikal tedaviye rağmen anne ve fetus hayatını tehdit eden ve cerrahi önlem alınmasını gerektiren ileri derecede akciğer ödemine neden olmaktadır.[1-4]

Yöntem

1970-1990 yılları arasında İstanbul Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezinde hamile 37 hastaya mitral stenozu nedeniyle kapalı mitral kommisürotomi ameliyatı yapılmıştır.

Ameliyata alınan 37 hastadan 33’ünün tanısı (%89.1) gebelik esnasında konmuştu. 4 hasta ise (11,9) gebelikten önce mitral stenoz tanısıyla tıbbi takibe alınmış hastalardı. Anamnezde 17 hastada (%45,9) çocukluk çağında geçirilmiş romatizmal ateş hikayesi mevcuttu. Hastaların klinik şikayetleri ortalama olarak romatizmal ateşten 12 yıl sonra (6 ile 23 yıl) ortaya çıkmıştı. Hastaların yaş ortalaması 23,2 olup en küçük hasta 15, en büyük hasta ise 42 yaşında idi.

Preoperatif değerlendirmede 15 hasta NYHA class IV, 22 hasta ise NYHA class III idi.

Elektrokardiogramlarda 32 hastada (%86,4) sinüs sitmi, 5 hastada ise atrial fibrilasyon mevcuttu. 1982 yılından itibaren yapılan iki boyutlu ekokardiyografik çalışmalarda, 22 hastada mitral kapak alanı 0,9 cm2 ile 1,4 cm2 arasında değişen ölçülerde (ortalama 1,2 cm2) bulunmuş, bu hastalarda trombüs ve kalsifikasyona rastlanmamıştır.

Üç hasta gebeliğin ilk trimesterinde, 28 hasta ikinci trimesterinde, 6 hasta ise gebeliğin üçüncü trimesterinde, 6 hasta ise gebeliğin üçüncü trimesterinde ameliyat edilmişlerdir. Onbeş hasta (40.9) medikal tedaviye cevap vermeyen akciğer ödemi ve hemoptizi nedeniyle ameliyata alınmışlardır. Yirmi iki hasta ise medikal takip sırasında tekrarlayan paroksismal noktürnal dispne nedeniyle ameliyat edilmişlerdir.

Anesteziyi takiben sol anterolateral torakotomi ile 5. İnterkostal aralıktan girilmiş sol ventrikül apeksiyle sol aurikulaya gerekli sütürler konarak aurikula açılmış ve sol ventrikül apeksinden sokulan tubbs dilatatörü ile kapalı kommissürotomi yapılmıştır. Bütün hastalarda 4-4,5 cm. açıklık sağlanmış, iki hasta da peroperatif olarak mevcut ++ mitral kaçağında artış olmamıştır. Hastaların tümünde postoperatif dönem olağan seyretmiş ve ortalama olarak ameliyattan 12 gün sonra hastalar taburcu edilmişlerdir.

Bulgular

Ameliyat mortalitesi olmayıp erken postoperatif dönemde fetus ölümü ya da başkaca obstetrik problemlerle karşılaşılmamıştır. Postoperatif erken dönemde atrial fibrilasyonu olan 5 hastaya uygulanan digital hariç başka ilaç verilmemiş, sadece tuzsuz diyet uygulanmıştır.

Ameliyat edilen 37 hasta postoperatif devrede ortalama 5 yıl (2 ile 8 yıl) sonra hastaneye tekrar çağrıldılar. Çağrıya 28 hasta bizzat müracaat ederek cevap verirken, 9 hasta ise yollanan anket formunu doldurarark cevap vermişlerdir. Hastaların 32’sinin hamileliklerinin normal doğumla sonuçlandığı, geçirmiş oldukları kapalı kommissürotominin anormal bir organogenez veya teratojenik bir etkiye yol açmadığı ve çocuklarının sağlıklı olduğu tespit edildi. Beş hastada ise gebeliğin yedinci ayında abortus olduğu öğrenildi. Bu hastaların elde dilebilen hastane kayıtlarının retrospektif incelenmesinde, abortusu izah edecek jinekolojik veya kardiolojik bir nedene rastlanmadı.

Hastaneye bizzat başvuran hastalardan 25’inin asemptomatik oldukları görüldü. Yapılan iki boyutlu ekokardiyografik incelemede bu hastaların ortalama 2.3 cm2 (1.9-2.7 cm2) mitral kapak alanına sahip oldukları görüldü. Diğer 3 hastadan ikisine restenoz nedeniyle ikinci defa kapalı mitral kommissürotomi uygulanmış, mitral stenoz ve yetmezlik tespit edilen diğer hastaya ise mitral kapak replasmanı yapılmıştır.

Tartışma

Gebelik sırasında meydana gelen fizyolojik değişiklikler kimi zaman kardiak bir lezyon olmasa bile, hafif dispne ve taşikardi gibi kardiak semptomlara neden olabilir. Gebelik sırasında artan sodyum ve su tutulmasına bağlı olarak plazma volümü artmakta, gebeliğin ikinci trimesterinde maksimal seviyeye ulaşmaktadır. Buna bağlı olarak gebeliğin ilk trimesterinde kardiak output normalin %30-40’ı kadar artmakta, mitral stenozlu hastalarda bu durum önemli hemodinamik değişiklliklere neden olmaktadır [1-2]. Preload artışı ile sol atrial basınç artmakta, artan pulmoner venöz konjesyon sonucu da kolaylıkla akciğer ödemi ortaya çıkmaktadır. Klinik bulgular özellikle onikinci haftadan sonra aşikar hale gelmekte, en iyi ve ileri konservatif tedavilere rağmen anne ve bebek ölümleri görülebilmektedir []. Gebelik seyrinde en çok septom veren kalp lezyonu mitral stenozudur [4,5,6]. Mitral stenozlu gebelerde anne ölümlerinin başlıca nedeninin akut akciğer ödemi olduğu belirtilmektedir [7]. Mortalite, NYHA class I-II hastalarda %0,4, class III-IV’de ise %6,8 olarak verilmektedir [4].

Medikal tedaviye dirençli olan pulmoner ödem vakalarında acil mitral valvotomi hayat kurtarıcı bir işlem olarak uzun zaman önce ilk defa Harken tarafından uygulanmıştır [8]. Mitral stenozlu gebelerde de akciğer ödemi veya tekrarlayan akciğer ödem tehdidi halinde mitral valvotomi ile darlığın ortadan kaldırılmasından başka çare yoktur. Günümüzde mitral valvotomi, kapalı kommissürotomi, açık kommissürotomi veya balon ve valvuloplasti ile yapılabilir. Geli-şen teknoloji sayesinde son yıllarda birçok mitral stenozlu hastada, kapalı kommissürotomi yerini balon valvuloplasti ile yapılabilir. Gelişen teknoloji sayesinde son yıllarda birçok mitral stenozlu hastada, kapalı kommissürotomi yerinii balon valvuloplastiye bırakmıştır. Gebelik sırasında da balon valvuloplastinin başarıyla uygulanabileceği ve fetusun X ışınlarından korunabileceği yazılmaktadır. 5 vakalık bir seride 1 fetal ölüm olduğu bildirilmiştir[9]. Merkezimizde ise fetusun yeterince korunamayacağı, düşük ve organogenez patolojileri olabileceği endişesi ile mitral stenozlu gebelerde balon valvuloplasti uygulanmamıştır. Açık mitral kommissürotominin ise, kardiyopulmoner bypasın bilinen zararlı etkileri nedeniyle hem anne hem de fetus için yüksek mortalite riski taşıyabileceği gözönüne alınırsa [10], az riskli ve oldukça etkili bir prosedür olarak kapalı kommissürotomi tercih edilen alternatif bir yaklaşımdır [1,3,11,12,13].

Genelde, kapalı mitral kommissürotomide mortalite riski yaklaşık %1 ile %3 olarak verilmektedir [3,11]. Szekely ve ark. 29 mitral stenozlu gebede uyguladıkları kapalı mitral kommissürotomi de bir anne, iki defa fetus ölümü bildirmişlerdir [1]. Vasloo ve ark. fetal mortaliteyi %12.2 olarak vermektedir [13]. Bizim hastalarımızdan 5’inde gebeliğin 7. ayında ortaya çıkan abortus’un geçirilmiş olan kapalı mitral kommissürotomi ile ilişkisi saptanamamış ise de, muhtemelen fetus ölümü nedeni kabul edildiğinde fetal mortalitenin bizim serimizde %5.4 olduğu düşünülebilir. Bu oranın diğer metod ve serilerle karşılaştırıldığında oldukça kabul edilebilir olduğu görülmektedir [1,5,10,9,12].

Kapalı kommissürotomiyi text-book kitaplarında teorik bilgi olarak hatırlayan ve hiç görmemiş kalp cerrahlarının bulunduğu gelişmiş merkezlerde mitral stenozlu gebelerin balon valvuloplasti, ya da yüksek riskle açık kalp cerrahisine verilmesi makul görülebilir. Ancak bu ameliyat kliniğimizde bugüne kadar yaklaşık %1 mortalite ile 6000 adet yapılmıştır ve biz anne adayının ve fetüsün hayatını tehdit eden bu durumda kapalı kommissürotominin en makul tedavi şekli olduğuna inanıyoruz. Ancak hayati bir zorunluluk yoksa ilk trimesterde ameliyattan kaçınılmalı ve eğer mümkünse ameliyat ikinci ya da üçüncü trimesterde yapılmalıdır. Ancak medikal tedaviye rağmen hasta akciğer ödeminden çıkamıyorsa gebelik dönemi ne olursa olsun, kapalı mitral kommissürotomi gerek anne ve gerekse fetus hayatı açısından güvenle uygulanabilir.

Kaynaklar

1) Szekely P Turner R Sheıth I: Pregnancy and the changing pattern of rheumatic heart disease Br. Heart J 1973, 35: 1293.

2) Burwell CS, Metcalfe J: Heart disease and pregnany. Physilogy and management. Little Brown, Boston. 1968, p:127,

3) Eren E, Şamilgil A, Özler A, Ulufer T, Tulpar S, Closed mitral commisurotomy in Istanbul. Results in 4403 cases. Texas Heart Institute Journal Vol 3 No. 1 March 1986.

4) Metcalfe J: Rheumatic heart disease in pregnancy Clin Obstet Gynecol 1968, 11: 1010.

5) El-Maragy M, Abou Senna EI, Tehewy F, et al: Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983, 148: 708.

6) Szekely P, Snaith L: The place of cardiac surgery in the management of the pregnant women with heart disease. J Obstet Gynecol 1963, 70: 69.

7) Criteria Commite of the New York Heart Association. Disease of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis. 6th. Ed. Little Brown: Boston. 1964, p:112.

8) Harken DE, Ellis LB, Ware PF, Norman LR: The surgical treatment of mitral stenosis. N Engl J Med. 1958, 239: 801.

9) Mangione JA, Fernande M, Del Cstillo JM, Arrantes E, Arie S: Percutaneous Double Ballon Mitral Valvuloplasty in Pregnant Women. Am J Card 1989, 64:99.

10) Titnik RS, Brandenburg RO Wallance RB: Pregnancy and open heart surgery, Cincuyakioh 1969, 39: 1252.

11) Commerford PJ, Hatie T, Beck W: Closed mitral valvotomy: acturial analysis of results in 645 patients over 12 years and analysis of preoperative predictors of long term survival: Ann thoracic Surg 1982, 33: 473.

12) Knapp RC, Ardin LI: Closed mitral valvotomy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1968, 11:978.

13) Vosloo S. Reicchart B: The feaasibility of closed mitral valvotomy in pregnancy. J Thorac Cardivasc Surg 1987, 93:675.

14) McAnulty JH, Metcalfe J, Veland K: General guidelines in the management of cardiac disease. Clin Obstet Gynecol 1981, 24:773.