Özet

Late intervention is usually the cause of death in penetrating cardiac wounds. Treatment of heart wounds includes resuscitaiton, early surgical approach and repair of other system lesions. 23 cases with penetrating heart wound that undenvent surgery in last ten years in Malatya were reviewed retrospectively. Ali the patients were male and mean age was 26.3 years (range 14-50). The most frequent side of injury was right ventricule with 14 cases (%60.8) where left ventricule (6-%30.4) and right atrium (2-%8.8) came aftenvards. Surgery was applied in emergent conditions far ali cases. Primary repair had been the preferred technique. Hospitai mortality was 8.7% with 2 patients (öne cardiogenic shock and öne brain death). 21 cases were symptom free at their fallow up. Consequently, early and effective resuscitation and emergent surgical approach are the most important factors of survival in penetrating cardiac wounds.

Bilroth; kalp üzerindeki bir yaraya sütür atmaya teşebbüs eden bir cerrahın meslektaşlarına karşı saygınlığını yitirebileceğini yazmıştır [1]. Rehn ise 1897'de kalbin penetran yaralanmasında ilk cerrahi onarımı yapmıştır [2]. Kalbe penetran travma uzun bıçak, buz kıracağı, uzun kama ve benzeri aletlerle oluşabilir. Ateşli silah yaralanması yanısıra şarapnel ve kemik fragmanları da hayatı tehdit eden penetran kalp yaralanmalarına yol açabilirler [3]. Bu çalışmada son 10 yılda Malatya ilindeki merkezlerimize başvurarak tedavi edilmiş olan penetran kalp yaralanması olgular gözden geçirilmiştir.

Yöntem

1987-1998 yılları arasında Malatya Devlet Hastanesi ve İnönü Üniversitesi Turgut Özal tıp merkezinde penetran kalp yaralanması tanısıyla 23 hasta opere edilmiştir. Ortalama yaş 26.3 (en genç 14, en yaşlı 50) olan olguların hepsi erkek cinsiyetteydi. Hastalar Ivatury ve arkadaşlarının [4] önerdikleri gibi acil servise kabul edildikleri andaki klinik durumlarına göre dört grupta sınırlanmıştır (Tablo 1). Grup 1’ deki 2 hasta acil servise şuursuz ve vital bulguları olmaksızın getirildi ve bu hastalar operasyon odasında kurtarılamayarak kaybedildi. Grup 2'deki 6 hasta yarı şuursuzdu, nabız basınçları yüzeyeldi ve kan basınçları ölçülemiyordu. Grup 3'deki 12 hasta hipotansifti ve arteriyel kan basınçları 80 mm/Hg ya da daha düşüktü. Grup 4'deki 3 hasta stabil durumda idi ve arteriyel kan basınçları 90 mm/Hg ya da daha yüksekti. Etyolojik faktör tüm vakalarda bıçakla yaralanmaydı. Ateşli silah yaralanmasına rastlamadık.

Hastaların çoğu acil servise yaralanmadan sonraki ilk 30 dakika içinde getirilmiştir. Hastalara acil servise kabul edildikleri andan itibaren lüzumuna göre endotrakeal enkübasyon, volüm replasmanı ve göğüs tüplerinin takılması işlemleri seri bir şekilde yapılmış ve hastalar hızlı bir şekilde operasyon odasına alınmıştır. Hastalara lüzumuna göre sağ ya da sol anterolateral torakotomi yapıldı, kardiyak tamponad perikardiyotomi ile giderildi. Kardiyak yaradaki kanama, parmak basıncı ile giderildikten sonra pledgetli 2/0 yada 3/0 atravmatik propilen sütürlerle kontrol altına alındı. İlave olarak batın içi yaralanmaları olan hastalar için laparatomi yapılarak eşlik eden yaralanmalar onarıldı. Postoperatif dönemde hastalara rutin olarak ikili ya da gereğine göre üçlü antibiyotik kombinasyonu uygulandı.

Bulgular

23 hastaya ameliyathane koşullarında anterolateral torakotomi yapıldı. 4 hastaya sağ anterolateral torakotomi yapılırken 19 hastaya sol anterolateral torakotomi yapıldı. 6 hastaya aynı seansta kardiyak onarımı takiben laparotomi yapıldı. Hastaların 14’ünde sağ ventrikül seviyesinde yaralanma mevcuttu ve bu hastaların birinde ilave olarak ventriküler septal defekt ve yine bir hastada ilave olarak sol internal mammarial arter yaralanması mevcuttu. 7 hastada sol ventriküler seviyede yaralanma mevcutken, 2 hastada ise lezyon sağ atrium seviyesindeydi (Tablo 2). Kardiyak kanama parmak baskısı İle kontrol altında tutulurken teflon pledget üzerinden basit sütürler konarak tedavi edildi. Ventriküler septal defekti tespit edilen hastaya kardiyo pulmoner bypass altında dacron yama ile onarım ameliyatı yapıldı. İlave yaralanma olarak bir hastada karaciğer yaralanması, 3 hastada kolon yaralanması mevcuttu. Laparotomi yapılarak ilgili yaralanmalar onarıldı. Olguların ortalama yoğun bakımda kalış süreleri 3.2 gün, hastanede kalış süreleri 14.9 gün idi. Taburcu edilen 21 hastanın poliklinik kontrollerinde problemleri olmadığı gözlendi.

Tartışma

Penetran kalp yaralanmalarında hayatta kalma oranı yaralanma ve resüsitasyon başlanması arasında geçen süre, acil servise vardığı anda hastanın klinik durumu, yaralanma şekli (ateşli silah yaralanması ya da bıçakla yaralanma), yaralanmanın yayılım seviyesi, resüsitasyon için acil torakotomi ihtiyacı ve kardiyak tamponad mevcudiyetine bağlı olarak değişmektedir [5]. Hastaneye varıştaki zaman aralığı bu hasta serileri için de bir faktör değildi çünkü tüm hastalar yaralanmayı takiben 30 dakika içinde acil servise ulaştırılmışlardır.

Penetran kardiyak yaralanmalarda son 20 yıl içinde progressif bir artış olmuştur. Bununla birlikte literatür çoğunlukla ateşli silah yaralanmalarda artma olduğunu göstermektedir [6]. Biz burada toplumsal farklılıkların penetran yaralanma şeklini etkileyeceğini düşünüyoruz. Retrospektif çalışmamızda da ateşli silah yaralanmasına bağlı oluşmuş penetran kalp yaralanmasına rastlamadık.

Ateşli silah yaralanmaları perikardiyumda daha geniş defektlerle beraberdir ve myokardiyal dokuda bıçakla yaralanmaya göre daha çok harabiyet yaparlar. Bıçakla yaralanmalarda %80-90 perikardiyal tamponad oluşurken ateşli silah yaralanmalarında % 20 oluşur [7].

Moreno ve arkadaşları [8] sağ ya da sol ventrikülde olsun bıçaklanma ya da ateşli silah yaralanmasında tamponad mevcudiyetinin hayatta kalma oranını arttırdığını gözlemişlerdir. Tamponadlı hastalarda hayatta kalma oranı %73 iken tamponadsız hastalarda bu oran %11 dir. Çalışma grubumuzdaki hastaların ikisi hariç hayatta kalan 16'sında tamponad bulguları mevcuttu. Hastalarımızın yüksek hayatta kalma oranları buna bağlı olabilir.

Karinel ve arkadaşları [3] kardiyak çemberlerin tutulum oranlarını penetran kardiyak yaralanmalarda gözden geçirmişler ve %42.5 sağ ventrikül, %33 sol ventrikül, %15.4 sağ atrium ve %5.8 sol atrium tutulumu tespit etmişlerdir. %33 vakada da intraperikardiyal büyük damar yaralanması tespit etmişlerdir. Total hayatta kalma oranı %61 iken bıçakla yaralanmalarda bu oran %78, ateşli silah yaralanmalarında ise %40'dır. Bizim serimizdeki vakaların ise hayatta kalma oranları %85'dir. Bizim serimizde de sıklık sıralaması bu çalışmaya paraleldir ancak sağ ventriküle nafiz penetran yaralanma oranı bariz şekilde yüksek olup oranı %70’ dir.

Yüksek oranda sağ ventrikül tutulumunun hastalarımızın hayatta kalma oranının yüksek olmasında önemli bir katkısı olmuştur.

Kardiyak yaraların onarımını takiben ciddi postoperatif komplikasyonlar oluşabilir [9]. Bunlar koagülopati, sepsis, ensefalopatidir. Koagülopati kardiyojenik ve hemorajik şok sebebiyle fazla kan transfüzyonlarının yapılmasına bağlı oluşur. Sepsis sıklıkla Staf. Aureus'a bağlıdır. Koagülopati ve ansefalopati genellikle ölümcül seyreder. Bizim serimizde iki hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti ve uygun tedavi ile kontrol altına alındı.

Kentimizde suç ve şiddet olaylarının artmasına paralel olarak penetran kardiyak yaralanmalar artma eğilimindedir. Deneyimlerimiz göstermiştir ki; endotrakeal entübasyon, volüm replasmanı, acil torakotomiyi takiben göğüs tüpünün yerleştirilmesinden oluşan hızlı resüsitasyon, hastaların hayatta kalma oranların daki artışın en önemli sebebidir.

Kaynaklar

1) Bilroth T. The scalpel and the heart. in Richardson RG (ed): The Scalpel and the Heart. New York, Scribner' s, 1970,p 27.

2) Rehn L. Uber penetirende herzwunden and herznaht. Arch Klin Chir 55: 315,1897.

3) Karrel R, Shaeffer MA, Franaszek JB. Emergency diagnosis, resuscitation and tratment of acute penetrating cardiac trauma. Ann Ererg Med 1982; 11:504-517.

4) Ivatury RR, Nallathambi MN, Ruhman M. Penetrating cardiac trauma: quantfying the severity of anatomic physiologic injury. Ann Surg 1987; 205: 61-66.

5) Kulsrestha P, Das B, lyer KS, et al. Cardiac injuries: a clinical and autopsy profile. J trauma 1990; 30: 203-207.

6) Naughton M, Brissie RM, Bessey PQ, et al. Demography of penetrating cardiac trauma. Ann Thorac Surg. 1989; 209: 676-683.

7) Attar S, Suter CM, Hankins JR, et al. Penetrating cardiac injuries. Ann Thorac Surg 1991; 51: 711-716. 8. Morena C, Moore EE, Majure J A, et al. Pericardial tamponade: a critical determinant for survival following penetrating cardiac wounds. J Trauma 1986; 26: 821-825. 9. Tavares S, Hankins Jr, Moulton AL, et al. Management of penetrating cardiac injuries: the role of emergency room thoracotomy. Ann Thorac Surg 1983; 38: 183-187