Özet

We performed mediastinoscopies under general anesthesia in all cases. The mean operation time was 50 minutes (30-180 minutes). We had hemorrage requiring exploration in 2 cases, unilateral pneumothorax in one, bilateral pneumothorax in one, hoarseness in 12 (9 were temporary) and wound infection in 2 cases. No mortality was detected.

With the increase of our experience in mediastinoscopy, the complication rate decreased. Mediastinoscopy with a low morbidity rate has become an indispensable invasive surgical procedure in our clinic in the staging of lung cancer and diagnosis of mediastinal masses.

Bu çalışmanın amacı, ilk kez 1994 yılında uygulamaya başladığımız mediastinoskopide, artan cerrahi tecrübenin elde ettiğimiz sonuçlara etkisini ve genel olarak mortalite ve morbidite oranlarımızı değerlendirmektir.

Yöntem

MK' ler kliniğimizde çalışan üç göğüs cerrahisi uzmanı tarafından yapıldı. MK öncesi, toraks bilgisayarlı tomografisi (TBT) ile akciğer lezyonu ve mediasten değerlendirildi ve bir cm. lenf bezi çapı patolojik sınır olarak kabul edildi. Olgulara Carlens tarafından tarif edilen standart servikal MK, intratrakeal genel anestezi altında uygulandı, iki olguda standart MK' ye ilave olarak ekstented MK de uygulandı. Evreleme MK' lerinde 5 mediastinal istasyonun (bilateral alt ve üst paratrakeal ve subkarinal bölgeler, ekstented MK' de ilave edildiyse, 5 ve 6 numaralı istasyonların örneklenmesine çalışıldı. Olguya inoperabilite kararı verilmesinde yeterli olacak herhangi bir istasyondan, makroskopik olarak patolojik görünümlü bir lenf bezi çıkarıldığında, diğer istasyonların örneklenmesinden cerrahın kişisel kararıyla vazgeçildi veya 5'ten daha az sayıda istasyon örneklendi. Aynı istasyonda bulunan farklı lenf bezleri (LB), patoloji incelemesi için ayrı ayrı örneklendi. Tanısal MK' lerde, TBT 'de patolojik görülen LB' nin veya kitlenin örneklenmesine çalışıldı. Bu olgularda patolojik LB' lerine veya kitleye ulaşılabildiği sürece 5 istasyondan sistematik örnekleme gözardı edildi. Postoperatif dönemde, parenteral antibiyoterapi ve analjezi uygulandı ve ilk saat içinde PA akciğer grafisi ile olguların pnömotoraks ve hemoraji yönünden kontrolleri yapıldı.

Operasyon süreleri, postoperatif gelişen yutma güçlüğü, yara enfeksiyonu, ses kısıklığı, mediastinal vasküler yapılardan hemoraji, pnömotoraks gibi komplikasyonlar kayıt edilerek değerlendirmeye alındı.

Evreleme amacıyla MK' ye alınan iki olguda, mediastinoskop kalibrinin uygunsuzluğu nedeniyle, sağ anteryör mediastinotomi uygulandı ve bu iki olgu çalışmadan çıkarıldı.

Bulgular

Evreleme amacıyla yapılan MK' lerde üst ve alt paratrakeal ile subkarinal lenf istasyonları eksplore edildi ve mevcut lenf bezlerinden multipl punch biopsiler yapıldı. Uygun olgularda 10 no' lu (10S) istasyonun örneklenmesinede çalışıldı, 2 olguya standart servikal mediastinoskopi ile eş zamanlı extented mediastinoskopi uygulandı. 45 akciğer karsinomlu olgudan 30'unda N0, 11'inde N2, 3'ünde N3 saptandı. Bir olguda ise lenf bezi örneklemesi yapılamadı. Olgulardan birinde torakotomi gerektiren hemoraji (sağ pulmoner arter kanaması), extented mediastinoskopi yapılan bir diğerinde drenaj gerektirmeyen bilateral parsiyel pnömotoraks, 9'u geçici olmak üzere 12 olguda ses kısıklığı ve 2 olguda ise yara enfeksiyonu gelişti. N0 saptanan olgulardan 5'inde torakotomi sırasında N2 tespit edildi. Bu 5 olgudan 3'ünde subkarinal, birinde sağ alt paratrakeal, bir diğerinde ise sol alt paratrakeal lenf bezlerinde pozitiflik saptandı. Yanlış N0 tanısı koyulan N2 olguların 4'ü ilk iki yılda, biri ise son iki yılda opere edilen olgulardandı.

Tanısal amaçlı yapılan MK' lerde ise direk olarak mediastendeki kitle veya lenf bezinden multipl punch biopsiler yapıldı. Uygulanan 48 tanısal MK' den 2'sinde lenf bezi örneklenemedi ve 3'ünde ise fibroantrakoz tanısı elde edildi. Bu olgulardan 3'üne anteryör mediastinotomi, diğer ikisine ise median sternotomi ve sağ torakotomi ile tanı koyuldu. Geri kalan olguların 19'unda tüberküloz (Tbc), 10'unda sarkoidoz, 6'sında lenfoma, 5'inde nonsmall cell akciğer karsinomu, 3'ünde small cell akciğer karsinomu tanısı kondu. Olguların birinde torakotomi gerektiren hemoraji (azygos ven kanaması), birinde tek taraflı, drenaj gerektirmeyen parsiyel pnömotoraks gelişti.

Tartışma

Standart servikal MK ile her iki paratrakeal bölge ve subkarinal bölgedeki lenf bezlerinin yanısıra trakeobronşial açıdaki lenf bezlerinden de (10S) örnekleme yapılabilmektedir [1,3,5]. Sol üst lob tümörlerinde yayılımın sık görüldüğü aortikopulmoner pencere ve subaortik bölgelerdeki (5 ve 6 numaralı istasyon) lenf bezlerinin örneklemesi ise mediastinotomi (Chamberlein prosedürü), parasternal MK ve ekstented MK ile olmaktadır [5,6]. Bizde serimizdeki 2 olguya evreleme amacıyla standart servikal MK' ye ilaveten ekstented MK uyguladık.

Mediastinoskopi sırasında dikkat edilmesi gereken yapılar; büyük damarlar, trakeobronşial lenf bezleri, servikal fasya, servikal venler, vagal sinirler ve dalları, bronşial arterler ve özofagustur. Mediastinoskopistin bu yapıları bilmesi gelişebilecek komplikasyonların önlenmesinde büyük öneme sahiptir [1,2].

Mediastinoskop, silindirik veya elipsoid metal bir spekulumdan oluşan, ön-yan tarafı delikli, uç kısımında soğuk ışık kaynağı olan ve lensi bulunmayan bir alettir. Mediastinoskopun kalibri ve uzunluğu farklı modelleri mevcuttur [5]. Kliniğimizde Storz marka mediastinoskopun 13 cm uzunluğundaki A modeli kullanılmaktadır (Carl Storz Endoscopy/America Inc, Los Angeles, CA).

Ciddi servikal artrit, ufak yapılı olgular (infant ve küçük çocuk) dışında kontrendikasyonu yoktur. Aorta ve brakiosefalik arterde belirgin aterosklerozu ve aterom plakları bulunan olgularda manipulasyon sırasında embolizasyonu önlemek açısından mediastinoskopiden kaçınılabilir [5]. VCSS, MK için kontrendikasyon teşkil etmez. Bu sendromun en yaygın sebebi malignitedir. Esas olarak tedaviye yön verebilmek için kesin doku tanısı elde etmek gerekir [7]. Üç VCSS' lu olgumuza MK yaptık ve ikisinde tanıya ulaştık. Rekürren veya ikinci primer akciğer karsinomları içinde tekrar MK yapılabilir. Maersschaut [5] yaptığı ikinci MK'lerde %14 pozitif sonuç bildirmiştir. Biz hiç bir olgumuza ikinci kez MK uygulamadık.

Mediastinoskopide genel endotrakeal anestezi tercih edilir. Lokal anestezi ile birçok manüplasyonun yetersiz kaldığı bildirilmiştir [4,8]. Morbidite ve mortalite oranı düşüktür. Birleştirilmiş 20.000 olguluk seride morbidite oranı %2,5 ve mortalite oranı %0,5'in altında bulunmuştur [5]. MK' de en sık karşılaşılan komplikasyonlar; hemoraji, rekürren laryngeal sinir hasarı, pnömotoraks, trakeobronşial yapı hasarı, özofagus yaralanması, inme, şilöz kaçak, insizyon hattına tümör implantasyonu, yara enfeksiyonu ve mediastinit, frenik sinir hasarı ve hava embolisidir [1,4,5].

Minör hemorajiler, diseksiyon ve lenf bezi mobilizasyonu sırasında (özellikle subkarinal bölgede) meydana gelir. Gazlı bez kompresyonu, koter, klip ve absorbabl hemostatik materyalle hemorajiler durdurulabilir [5]. Major hemorajiler, aorta, innominant arter ve azygos venden forsepsle direkt ısırma veya malignite nedeniyle sıkı yapışıklık gösteren dokunun çekilmesiyle meydana gelir. Arteriel kanamalar için cerrahi eksplorasyon ile direk tamir gerekirken, azygos venden olan kanamalarda birçok olgu gaz basısı ile kontrol altına alınabilir [4,5]. Sağ pulmoner arter kanaması ise nadirdir ve sağ torakotomi ile tamir gerektirir [5]. Olgularımızda gelişen minör kanamaları bu çalışma içine dahil etmedik. İki olgumuzda (azygos ven ve sağ pulmoner arter) major hemoraji gelişti ve her ikisine de sağ torakotomi ile direk tamir uyguladık. Serimizde %2,2 olan major hemoraji riski çeşitli yayınlarda %0,2-1 oranında bildirilmiştir [1,4,9,10].

Sol laryngeal sinir, 10L seviyesinde kuvvetli diseksiyon ve biopsiler sırasında hasarlanabilmektedir. Olgularımızdan 12'sinde ses kısıklığı gelişti. 9'unda geçici, 3'ünde ise kalıcı rekürren sinir hasarı saptanan olgularımızdan 9'u sol, 3'ü sağ akciğer tümörü idi. Bu olguların tümünde MK evreleme amacıyla yapılmıştı. Kalıcı ses kısıklığı gelişen 3 olgumuzda da sol rekürren sinir paralizisi mevcuttu (%3). Literatürde bu oran %0,2-1 arasında değişmektedir [1,4]. Mediastinoskopi sırasında pnömotoraks, disseksiyon ile mediastinal parietal plevranın hasarlanmasına bağlı gelişebilir. Her iki taraftada görülebilmesine karşın sağ tarafın sıklığı daha fazladır. Özellikle trakeobronşiyal açı geçildikten sonra 10 nolu istasyonun disseksiyonu sırasında plevral hasara bağlı pnömotoraks gelişimi daha kolaydır. Postoperatif PA akciğer grafisi ile tanı konur. Minimal pnömotorakslarda, akciğer hasarı yok ise problem oluşmaz. Akciğer biopsisi yapılmışsa veya viseral plevra leze olmuş ise kapalı toraks drenajı gerekebilir [4,5]. Biri sağ diğeri ise bilateral olmak üzere iki olgumuzda parsiyel pnömotoraks gelişti ancak drenaj gerekmedi. Bilateral pnömotoraks gelişen olgumuzda, sağda 10 nolu istasyonun, solda ise extented mediastinoskopi ile 5 nolu istasyonun disseksiyonu sırasında pnömotoraks gelişti. Farklı yazarlar pnömotoraks ve yara enfeksiyonu oranlarını %1'in altında bildirmişlerdir [1,4,7,9,10]. Serimizdeki olgular için bu oranlar %2,2 civarındadır. Nadir olmakla birlikte bazı yayınlarda bildirilmiş olan, trakea ve özofagus yaralanması, yara yerinde tümör ekimi, mediasten absesi, şilöz kaçak gibi komplikasyonlara serimizde rastlanmamıştır [1,5,9,11]. Mortalite oranları 1960'lı yıllarda %2 iken, bu oran 1970'lerde %0,08'e ve 1980 sonrasında da %0'a gerilemiştir [1,4,5,9]. Mortalite nedenleri sıklıkla solunum yetmezliği ve kardiyak aritmilerdir [1,4]. Biz serimizde mortaliteye rastlamadık.

Sonuçlar

Kaynaklar

1) Foster DE, Munro DD, Dobell ARC. Mediastinoscopy, A review of anatomical relationships and complications. Ann Thorac Surg 1972;13: 273-286-

2) Oser NHC. Mediastinoscopy, Brit Med J 1965; 1: 1167-1169.

3) Mackenzie JW, Nosher JL. Invasive diagnostic procedures. Shields TW; General Thoracic Surgery, Philadelphia, WiIliams&Wilkins 1994.

4) Bergh NP, Rydberg B, Schersten T. Mediastinal exploration by the technique of Carlens. Diseases of the chest 1964; 46: 399-410.

5) Kirschner PA. Cervical mediastinoscopy, Chest Surg Clin North Am 1996; 6:1-19

6) Lopez L, Varela A, Freixinet J, Quevedo S, Pujoi LJ, Castro RF. Extended cervical mediastinoscopy: Prospective study of fifty cases. Ann Thorac Surg 1994; 57: 555-558.

7) Jahangiri M, Taggart DP, Goldstraw P. Role of mediastinoscopy in superior vena cava obstruction. Cancer 1993; 71: 3006-3008.

8) Vueghs PJM, Schurink GA, Vaes L, Langemeyer JJM. Anesthesia in repeat mediastinoscopy: A retrospective study of 101 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6:193-195.

9) Luke WP, Pearson GF, Todd RJT, Patterson GA, Cooper JD. Prospective evaluation of mediastinoscopy for assessment of carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 53-56.

10) Bonadies J, DiAgostino RS, Ruskis AF, Ponn BR. Outpatient mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 686-688.

11) Hoyer ER, Leonard EC, Hazuka BM, Jentzsc KW. Mediastinoscopy incisional metastasis. Cancer 1992; 70:1612-1615.