Özet

The optimal method of management of tricuspid regurgitation (TR) remains controvertial [1-2]. Similar to mitral valve, tricuspid valve also has a non-planer shape and a sphincter. function [3]. Cosgrove-Edwards annuloplasty system has been proven to be effective for repair of mitral regurgitation and maintains physiologic annulus function [5].This study was planned to determine early and intermediate term clinical results of tricuspid valve annuloplasty with the use of Cosgrove-Edwards annuloplasty system and to find out risk factors associated with recurrence of TR.

Patients and Methods:

Charts and echocardiography reports of a series of 152 consequent patients from 7.13.1995 through 12.31.1997 who underwent tricuspid valve annuloplasty with the use of Cosgrove-Edwards annuloplasty system were reviewed retrospectively. Follow-up was completed in these patients and late echocardiography reports which done at an outside institution were also obtained.

Results :

Of these patients, 53 ( 34.9 %) were male, 99 (65.1 %) were female. Mean age was 64.9 years (range 22-84). Early mortality was 9 ( 5.8 %) All of them but eight (5.2%) had combined procedures. Combined procedures were; 72 mitral valve replacement (MVR) or mitral valve repair, 10 aortic valve replacement (AVR) , 25 MVR+ AVR, 31 MVR+CABG. 72 (47.4 %) of the procedures were redo. Late mortality was 2 (1.3 %). Preoperative mean TR was 3.2+0.7, intraoperative (after by-pass) mean TR was 0.6+0.5, early postoperative (mean 7.1 days) mean TR was 0.9+.0.7. 86 ( 51.3 %) of the patients had at least one late echocardiography study. Late postoperative (mean 7.3months) mean TR was 1.2+1.0 Mean follow-up was 13 months providing 157 patient years of follow-up for analyses.

Conclusion :

Tricuspid valve annuloplasty with the use of Cosgrove - Edwards annuloplasty system appears as a reliable procedure with good intermediate term result.

Triküspid kapak yetmezliğinin tamirinde optimal yaklaşım halen tartışmalıdır. İzole triküspid kapak yetmezliği nadirdir ve genellikle infektif endokardit gibi organik bir lezyona bağlıdır. Triküspid kapak yetmezliği genellikle mitral kapak veya mitral ve aort kapağının birlikde tutulumunun yol açtığı pulmoner hipertansiyona ikincil olarak oluşur ve fonksiyonel triküspid yetmezliği olarak bilinir [1-2].

Fonksiyonel triküspid yetmezliğine neden olan primer patoloji anteriyor triküspid anulusunun dilatasyonudur. Orta derece veya ileri triküspid fonksiyonel yetmezliğinin (TY) cerrahi tedavisinde birçok tamir teknikleri kullanılmış ve değişken sonuçlar bildirilmiştir [2-4]. Mitral kapağa benzer olarak triküspid kapak da fizyolojik anulus (sfinkter) fonksiyonuna sahiptir. İdeal bir tamir tekniğinin, kalıcı olması yanında fizyolojik anulus fonksiyonunu da koruması gerekmektedir.

Mitral yetmezliğinin tamirinde ve mitral anulusun fizyolojik sfinkter fonksiyonunun korunmasında Cosgrove-Edwards anuloplasti ringi kullanımının etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir [5-7]. Bu çalışma triküspid kapak yetmezliğinin tamirinde Cosgrove-Edwards anuloplasti ringi kullanımının erken ve orta dönem sonuçlarının belirlenmesi ve TY’nin tekrarlamasına yol açan risk faktörlerinin ortaya çıkarılması amacıyla planlandı.

Yöntem

Temmuz 1995 ile Aralık 1997 tarihleri arasında, Cosgrove - Edwards anuloplasti ringi kullanımıyla triküspid kapak tamiri yapılan 152 hastanın dosyaları ve ekokardiyografi raporları retrospektif olarak tarandı. Ortalama yaş 65 (22-84), hastaların 99’u (%65) kadın idi. Hastaların 143’ünde (%94) hakim olan patoloji izole annulus dilatasyonuydu. Ufak bir hasta grubunda (9 hasta), komissüral füzyon, korda kopması ve vegetasyon, annulus dilatasyonuna eşlik eden organik patolojilerdi. Triküspid kapağın patolojik anatomisi incelendiğinde; 146 (%96) hastada triküspid yetmezliği, 4’ünde (%2.7) miks lezyon ve 2’sinde (%1.3) triküspid darlığı bulundu. Kapak hastalığına yol açan temel patoloji 108 hastada (%71) degeneratif, 32 hastada (%21) romatizmal, 7 hastada (% 4.6 ) iskemik ve 5 hastada (%3.2 ) infektif endokardit olarak bulundu. Hastaların sağ ventrikül fonksiyonları değerlendirildiğinde; 88 hastada (%58) normal sağ ventrikül fonksiyonları saptanırken, 23 hastada (%15) hafif düzeyde, 27 hastada (%18) orta düzeyde ve 14 hastada (%9) ileri derecede sağ ventrikül disfonksiyonu bulundu. Yedi hastaya (%4.6) izole trikuspid tamiri uygulanırken geriye kalan hasta grubuna toplam 192 kombine prosedürler uygulandı (Tablo1).

Tamir tekniği olarak tüm hastalara, Cosgrove Edwards anuloplasti ringi kullanımıyla anuloplasti uygulandı. Dokuz hastaya (%5.9) ek olarak komissürotomi yapıldı. En sık kullanılan ringler 28 ve 30 mm idi. Hastalara yıllık olarak telefonla aranarak ulaşıldı ve sistematik olarak sorulara yanıtlar alınarak uzun dönem takipleri hastalarda % 100 olarak tamamlandı. Ortalama takip süresi 13 ay (1-30 ay) olup, toplam 157 hasta-yılı takip süresini analizler için olanaklı kıldı. Kurumumuzda veya başka bir kurumda yapılan postoperatif ekokardiyografi raporları retrospektif olarak incelendi. Triküspid kapak tamirinin dayanıklılığı ekokardiyografik bulgular ve reoperasyon gereksinimiyle değerlendirildi.

Pulmoner arteriyal hipertansiyon ekokardiyografik olarak değerlendirildi. Pulmoner hiper tansiyon derecelendirilmesi; 33-46mmHg; hafif, 46-60mmHg orta derece 60 mmHg üzeri ileri pulmoner hipertansiyon olarak yapıldı. Triküspid kapak patolojisi operasyon sırasında tanımlandı. Vegetasyon, komissural füzyon, kapakçıklarda kalınlaşma veya nodüllerin bulunması organik patoloji olarak değerlendirildi.

Organik tutulumu bulunan 9 hastanın 4’ünde (%44) anular dilatasyon organik patolojiye eşlik ediyordu. Cosgrove-Edwards anuloplasti ringi kullanımıyla mitral ve triküspid kapak tamiri yapılan hastalardan beş tanesine operasyondan ortalama 30.2+5.8 ay sonra üç boyutlu ekokardiyografi çalısması yapılarak mitral ve triküspid kapak annulus fonksiyonları incelendi.

Bulgular

Dokuz hasta (%5.9) erken dönemde kaybedildi (Tablo 2).

Bu hastaların tümüne kombine prosedürler uygulanmıştı. Kombine prosedürlerin ayrıca erken dönem morbitidesinde de rol oynadığı gözlendi. Bir hastada (%0.6) tamir sonrası yapılan intraoperatif ekokardiyografide 3+ TY saptanması nedeniyle triküspid kapak replasmanı uygulandı. 23 hasta (%15) kalıcı pace maker implantasyonuna gereksinim gösterdi.

Hastaların tümünde preoperatif ve intraoperatif, 129 hastada (%85) erken postoperatif (taburcu olmadan önce) ekokardiyografik çalışma ile triküspid kapak değerlendirildi. Preoperatif ortalama TY 3.2+0.7, intraoperatif (tamirden hemen sonra) ortalama TY 0.6+0.5 ve erken postoperatif (ortalama 7.1 gün sonra) ortalama TY 0.9+0.7 olarak bulundu.

Geç dönem mortalitesi 2 hasta ile % 1.8 idi. Geç mortalite nedeni; bir hastada, konjestif kalp yetmezliği diğerinde ise ani ölüm idi. Her iki hastaya da kombine prosedürler uygulanmıştı. 86 hastada (%57) geç dönem ekokardiyografik çalışma yapıldı (ortalama süre 7.3ay). Ortalama TY geç dönemde 1.2+1.0 olarak bulundu. Sadece sekiz hastada (%9) TY 3+ idi. Bu hastaların ortak özelliği cerrahi sonrası kalıcı pulmoner hipertansiyon bulunmasıydı ( 5 hastada ileri, 3 hastada orta derece pulmoner hipertansiyon). Ayrıca 3+ TY gelişen bu sekiz hastanın altısı reoperasyon idi, dördüne komüssurotomi uygulanmıştı ve operasyon öncesinde bu hastaların dördünde ileri derecede ikisinde orta derecede sağ ventrikül disfonksiyonu vardı.

Geç dönemde üç boyutlu ekokardiyografi çalışma yapılan hastalarda mitral ve triküspid kapak annulus fonksiyonlarının devamlılığının korunduğu gösterildi.

Tartışma

Triküspid kapak yetmezliğinin tamirinde optimal yaklaşım halen tartışmalıdır. İsole triküspid kapak yetmezliği nadirdir. Fonksiyonel triküspid kapak yetmezliği sol taraflı kapakların özellikle mitral kapağın fonksiyonlarıyla yakından ilişkilidir. Sol taraflı kapak probleminin düzeltilmesiyle triküspid kapak yetmezliği geriler ve bazen ortadan kalkar. Mitral kapak tamirini takiben fonksiyonel triküspid kapak yetmezliğinin, postoperatif pulmoner resistansa bağlı olarak hastaların %47’ sinde gerilediği gösterilmiştir [2]. Ayrıca , trikuspid kapağın yetersiz tamiriyle veya ihmal edilmesiyle ilişkisiz olarak postoperatif fonksiyonel kapasite de tamamen mitral kapak cerrahisinin sonuçlarıyla belirlenir [1-2]. Triküspid kapak yetmezliğinin cerrahisiyle ilişkili diğer bir nokta ise trikuspid kapağın düşük basınç sisteminde çalışması nedeniyle mükemmel olmayan sonuçların tolere edilmesidir.

Bunun en ekstrem örneği, normal pulmoner basınç ve sağ ventrikül fonksiyonları varlığında, trikuspid kapak endokarditi gelişen hastalarda trikuspid kapağın tamamen eksizyonun mümkün olmasıdır [2].

Triküspid kapağın cerrahi tedavisinde birçok teknikler kullanılmıştır. Triküspid kapak replasmanı ufak bir hasta grubunda kapağın infektif endokardit gibi bir nedenle tahrip olduğu durumlarda önerilir. Ayrıca trikuspid kapağın düşük basınç sisteminde çalışması nedeniyle prostetik kapak replasmanını takiben tromboz gelişme riskinin yüksek olması [2-3] triküspid kapak replasmanından kaçınılmasına neden olmuştur. Ağır romatizmal tutulumlarda komissurotomiyi takiben ring anuloplasti uygulanması kapak replasmanına tercih edilir [3]. Kay [8] tarafından tanımlanan posteriyor kapakçık anulusunun plikasyonuyla triküspid kapağı biküspid kapağa dönüştüren teknik anulus dilatasyonunun devam etmesini engelleyemediği için terk edilmiştir. Sürekli çift dikiş kullanılarak, anteriyor ve posteriyor kapakçıkları içeren anulusu bölgesini daraltan De Vega semisirküler anuloplasti tekniği halen yaygın olarak kullanılmakla birlikte optimal ölçüm yapmaktaki zorluklar nedeniyle trikuspid darlıkları veya residüyel yetmezlikleriyle sonuçlanabilir [2-3].

Ring kullanımıyla anuloplasti tekniği ilk olarak Carpentier tarafından tanımlanmıştır [9]. Normal trikuspid ve mitral annulusu her sistol ve diyastolde şekil ve genişliğini değiştirerek kapağın kapanmasına ve ventrikül fonksiyonlarına yardımcı olur. Orjinal rijit Carpentier ringinin bu fizyolojik anulus fonksiyonunu ortadan kaldırdığı ve ventrikül fonksiyonlarında bozulmaya yol açtığı öne sürülmüştür [10]. Cosgrove-Edwards anuloplasti ringi kullanımıyla mitral kapak tamiri yapılan hastalarda mitral kapak annulus sfinkter fonksiyonunun ve fleksibilitesinin korunduğu, operasyon sonrası erken ve orta dönemlerde yapılan çalışmalarda gösterilmiştir [5-7].

Bu çalışmada operasyondan ortalama 30 ay sonra triküspid kapak anulus sfinkter fonksiyonunun ve fleksibilitesinin de korunduğu gösterilmiştir. Geç dönem ekokardiyografi çalısması sonuçları sadece hastaların %9’unda 3+ TY tekrar gelişdiği göstermiştir.

Bu hastaların ortak özellikleri; kalıcı pulmoner hipertansiyon (%100) uzun süreli kapak tutulumu (%75’i reoperasyon), sağ ventrikül disfonksiyonu (%75) ve komissürotomi uygulanması (%50) olarak bulundu. Bu özellikler TY’nin terkarlaması açısından risk faktörleri olarak tanımlanabilirler.

Bu çalışmada Cosgrove-Edwards anuloplasti ringi kullanımıyla trikuspid kapak tamirinin iyi erken ve orta dönem sonuçlarıyla etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu, ayrıca Cosgrove-Edwards anuloplasti ringinin trikuspid kapak annulus fonksiyonlarının ve fleksibilitesinin korunduğu gösterildi. Özellikle uzun süreli pulmoner hipertansiyon nedeniyle sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu gelişen hastalarda, anulus fonksiyonunun korunması sağ ventrikül fonksiyonlarına yardımcı olacaktır.

Kaynaklar

1) Cohn LH: Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease: When and how to repair. J Card Surg 1994;9:237-41.

2) Duran CMG: Tricuspid valve surgery revisited. J Card Surg 1994;9:242-7.

3) Breyer RH, McClenathan JH, Michaels LL, et al: Tricuspid regurgitation, A comparison of nonoperative management, tricuspid annuloplasty and tricuspid valve replacement J.Thorac. Cardiovasc Surg 1976;72:867-74.

4) Riviera R, Duran E, Ajuira M: Carpentier’s flexible ring versus De Vega’s annuloplasty. A prospective randomized study. J.Thorac. Cardiovasc Surg 1985;89:196-203.

5) Cosgrove DM, Arcidi JM, Rodriguez L, et al: Initial experience wih the Cosgrove-Edwards annuloplasty system. Ann Thorac Surg 1995;60:499-504.

6) Gillinov AM, Cosgrove DM, ShiotaT, et al: Cosgrove-Edwards annuloplasty system: Midterm results. Ann Thorac Surg 2000;69:717-21.

7) Agata AD, Taams MA, Fioretti PM, et al: Cosgrove-Edwards mitral ring dynamics measured with transesophageal three-dimensional echocardiography. Ann Thorac Surg 1998;65:485-90.

8) Kay JH, Masselli CG, Tusju HK: Surgical treatment of tricuspid insufficiency. Ann Thorac Surg1965;162:53-8.

9) Carpentier A, Deloche A, DauptainJ, et al: A new reconstruction operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J.Thorac. Cardiovasc Surg 1971;61:1-13.

10) Borghetti V, Campana M, Scotti C, et al: Biological versus prosthetic ringin mitral-valve repair: enhacement of mitral annulus dynamics and left ventricular function with pericardial annuloplasty at long term. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:431-9.