Özet

Tracheal rupture is complication of endotracheal intubation. Overinflation of the tracheal cuff is speculated to be a frequent cause of tracheal rupture. Our patient sustained a laceration of the trachea with massive subcutaneous emhysema and pneumothorax after endotracheal intubation. The diagnosis of tracheal rupture was confirmed by rigid broncopcopy, the patient immediately underwent a right thoracotomy and tear of the membraneous trachea was sutured. The treatment and results are discussed and the recent literature is rewieved.

Trakea rüptürü, endotrakeal entübasyonun nadir görülen bir komplikasyonudur. Preoperatif yaygın ciltaltı ve retroperitonal amfizem gelişmesi üzerine kliniğimize nakledilerek cerrahi tedavi uyguladığmız olguyu literatür bilgileri ışığında sunuyoruz.

28 yaşında kadın hasta. Sezaryen sırasında yaygın cilt altı ve retroperitonal amfizem gelişmiş. Entübe olarak ve ambu ile solutularak acil servisimize müracaat ettirildi. İlk muayenesinde genel durumun bozuk, siyanotik ve yaygın cilt-altı amfizeminin olduğu gözlendi. PA grafide sağda pnömotoraks, ciltaltı ve mediastinal amfi-zem tespit edildi (Resim 1). Tüp torakostomi uygulandı. Ameliyathane şartlarında yapılan rijit bronkoskopide trakeada vokal kordların 4 cm kadar altından başlayıp karinaya kadar uzanan rüptür gözlendi. Arterial kan gazı analizleri: pH 7.30 pO2 58 mmHg, pCO2 48 mmHg olduğu tespit edilen hastaya sağ ana bronşa itilen endotrakeal tüple entübe edilerek sağ posterolateral torakotomi uygulandı. Eksplorasyonda membranöz trakeadaki rüptürün sağ ana bronşa kadar uzandığı görüldü. Endotrakeal tüp sola itilerek trakea tek tek 2-0 ve 3-0 Vicryl (Ethycon johnson & johnson SA) sütürlerle onarılarak mediastinal plevra ile desteklendi. Hava kaçağı ve kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi.

Postoperatif 4. gün göğüs tüpleri alınan ve 7 gün parenteral antibiyoterapi (Sefazolin Sodyum, Ornidazol) uygulanan olgu yatışının 12. günü semptomsuz olarak eksterne edildi (Resim 2).

Tartışma

İatrojenik trakea yaralanmaları genellikle torasik operasyonlar ve bronkoskopik girişimler nedeniyle olmakta, endotrakeal entubasyona sekonder trakea rüptürü nadir gelişmektedir [1-4]. Rüptür oluşmasında; deneyimsiz anestezistler, cuff’ın aşırı şişirilmesi veya cuff indirilmesinden tüpün pozisyonunun değiştirilmesi, uygunsuz style kullanımı, şiddetli öksürük suçlanmaktadır [5-9].Mediastinal kitleler, konjenital trakea anomalileri, yaşlılık, özefagus cerrahisi geçirilmiş olması, KOAH ve kortikoterapi predispozan faktörler olarak bildirilmektedir [5,7,10,11].

Rüptür genellikle kıkırdak ile membranöz trakeanın bileşke noktasından ve 4-6 cm uzunluğunda oluşmaktadır [5]. Olgumuzda yırtığın 8 cm uzunluğunda olmasını rüptür oluştuktan sonra endotrakeal tüpün cuff indirilmeden hareket ettirilmesiyle açıklamak mümkündür.

Hood ve Sloan (12) çalışmalarında olguların %66’sında tanıda 24 saatten fazla gecikme olduğunu bildirmektedir. rüptürün entubasyondan hemen sonra oluştuğu göz önüne alındığında massif hava kaçağı bulunmayan olguların gözden kaçabileceğini göstermektedir.

Ciltaltı amfizemi, pnömotoraks ve pnömomediastinum erken radyolojik bulgulardır. Ancak tanının doğrulanması, rüptürün yeri ve uzunluğunun tespiti için bronkoskopi zorunludur.

Tedavide küçük yırtıklarda konservatif yöntemlerinin denenebileceği bildirilirse de olguların çoğunda cerrahi tedavi zorunludur [1,2,4].

Trakea rüptürü akut dönemde tansiyon pnömotoraks, hipoksi, subakut dönemde ise mediastinit ve trakeal strüktürlere yol açabilmektedir [4].

Cerrahi tedavide trakeanın alt yarısındaki rüptürler için sağ posterolateral torakotomi, üst kısmında ise servikal insizyon önerilmektedir [4]. Uc uca anastomoz içi tek tek absorbabl sütürler tercih edilmekte dikişleri güçlendirmek için perikardial, plevral veya interkostal adele flebi önerilmektedir [9,13-16].

Olgumuzda tek tek 2-0 ve 3-0 Vicryl dikişler kullanılmış ve mediastinal plevra ile desteklenmiştir.

Sonuç olarak; genel anestezi uygulanmış olgularda ciltaltı amfizemi, mediastinal amfizem veya pnömotoraks gözlendiğinde trakea rüptüründen şüphelenilmesi, erken dönemde bronkoskopi ve cerrahi girişim uygulanmalıdır.

Kaynaklar

1) Klarenbosch JV, Meyer J, De Lange JJ. Tracheal rupture after tracheal intubation. Br J Anaesth 1994; 73: 550-551.

2) Regragui IA, Fagan AM, Natrajan KM. Tracheal rupture after tracheal intubation. Br J Anaesth 1994; 72: 705-706.

3) Mitchell JB, Ward PM. The management of tracheal rupture using bilateral bronchial intubation. Anaesthesia. 1993; 48: 223-225.

4) Marty CH, Picard E, Olivier J. Membranous Tracheal rupture after endotracheal intubation. Ann Thorac Surg. 1995; 60: 1367-71.

5) Wagner DL, Gammage GW, Wong ML. Tracheal rupture following the insertion of a disposable double-lumen endotracheal tube. Anesthesiology 1985; 63: 698-700.

6) Foster JMG, Lau OJ, Alimo EB. Ruptured bronchus following endobronchial intubation. Br J Anaesth 1983; 55: 687-8.

7) Hasan A, Low DE, Ganado AL, et al. Tracheal rupture with disposable polyvinylchloride duble-lumen endotracheal tubes. J Cardiovasc Anaesth 1992; 6: 208-11.

8) Hannallah M, Gomes M. Bronchial rupture associated with the use of a double-lumen tube in a small adult. Anesthesiology 1989; 71: 457-9.

9) Bennett EV, Foster ED, Grover FL. Membranous tracheal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 640-1.

10) Thompson DS, Read RC. Rupture of the trachea following endotracheal intubation. JAMA 1968; 204: 995-7.

11) Smith BA, Hopkinson RB. Tracheal rupture during anesthesia. Anesthesia 1984; 39: 894-8.

12) Hood MR, Sloan HE. Injuries of the trachea and major bronchi. J Thorac Cardiovasc Surg 1959; 38: 458-80.

13) Gorenstein LA, Abel JG, Patterson A. Pericardial repair of a tracheal laceration during transhiatal esophagectomy. Ann Thorac Surg 1992; 54: 784-6.

14) Okike N, Payne WS, Cortese DA, et al. Pericardial reconstruction of the membranous trachea after resection of an adenoid cystic carcinoma. Mayo Clin Proc 1978; 53: 80.

15) Traviss PL, Layer GT. Traumatic transection of the thoracic trachea. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65: 240-1.

16) Borasio P, Ardissone F, Chiampo G. Postintubation tracheal rupture. A report on ten cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 12: 98-100.