Özet

An increasing number of patients with diffuse, complex LAD lesions are referred for coronary artery bypass surgery. Adequate distal runoff can only be achieved by endarterectomy and reconstructive procedures.

Between September 1996 and September 1998, 89 patients underwent coronary bypass procedures combined with additional treatement to LAD. Sixty six patients were male and twentythree patients were female. Class III and IV anginal symptoms were present in 72%. IMA was used a conduit in 61 cases (68.5%). Surgical procedures were collected under 4 groups. In 37 patients long arteriomoty + saphenous vei patch+IMA bypass (Group Ia), in 14 patients endarterectomy in addition to procedures in Group 1b were done (Group Ib). In 11 patients 2 or more centimeter distal vein patch and proximal IMA reconstruction vein bypass (Group III) were performed. In 11 patients with multisegment lesions, multiple bypass by saphenousvein (Jumping) were done (Group IV). Three patients in group I and III died atearly postoperative period (Mortality 3.3%). Perioperative infarction was seen in three patients (3.3%). In group I, II and III. Inotropic support and IABP were necessiated for 2 cases in group I and for 3 cases in group III. In follow-up period ranging from 1-19 months (11±6.5 months), 77 patients were in class I or II. Control angiography was performed in two patients in group I and III. All the grafts were patent. Unfortunately, serious ventricular dysfunction was present in the patient in group III.

We belive that LAD must be reconstruted to provide runoff in diffuse LAD lesions. Reconstruction with saphenous vein patch can be done safely and enable to IMA bypass.

Koroner arter hastalığında cerrahi girişimlerin temel amacı canlı myokard dokusunu kanlandıran, tıkalı ya da lezyonlu koroner arterlerin revaskülarizasyonudur [1]. Bununla beraber yaygın ve diffüz kompleks lezyonları varlığında standart bypass teknikleri ile komplet revaskülarizasyon gerçekleştirilemez. Oysa özellikle sol anterior desendan arter (LAD)’de reziduel lezyon bırakılması peroperatif ve geç dönem mortaliteyi etkileyen en önemli parametredir [2]. Bu nedenle yeterli distal runoff sağlanabilmesi endarterektomi ve rekonstrüktif işlemleri zorunlu kılar [3].

Safen ven grefti aterosklerozu, önemli reküren angina nedenlerinden birisidir ve LAD grefti olarak safen ven kullanılması erken mortalite prediktörüdür [4]. Bu nedenle endarterektomili bölgenin, uzun dönem açıklık oranının daha yüksek olduğu bilinen İnternal mammarian arter (IMA) ile revaskülerize edimesi önemlidir. Rekonstrüktif işlemler de bu amaca yöneliktir.

Koroner arter bypass cerrahisinde (CABG), temel belirleyici LAD revaskülarizasyonunda, kompleks lezyonların varlığında izlenecek yöntem ve cerrahi seçenekleri sonuçlarıyla birlikte tartıştık.

Yöntem

Eylül 1996-Eylül 1998 tarihleri arasında kompleks LAD lezyonlu 89 olguda standart bypass dışında ek cerrahi girişimlerde bulunuldu. Altmışaltısı erkek, 23’ü kadın olan olgularda ortalama yaş 57.4 ± 9.8 (33-74) idi. Altmışyedisinde (%75.3) geçirilmiş myokard infarktüsü (MI) saptandı, 23’ü (%25.8) diabetli idi. İkisine öncesinde Perkütan translüminal koroner anjioplasti (PTCA) de total oklüzyon, 9’unda (%10.1) Sol ventrikül (LV) anevrizması vardı. LAD’e uygulanan cerrahi işlemlere göre olgular 4 ana grupta toplandılar. Otuzyedisinde (Grup I a) uzun arteriotomi + safen ven patch + İMA bypassy 14’ünde (Grup I b) bunlara ek olarak açık endarterektomi, 11’inde (Grup II) LAD distaline 2 cm ya da daha uzun safen patch ve proksimaline İMA bypass 16’sına (Grup III) uzun arteriotomi + safen ven patch safen ven bypass yapıldı. Segmenter lezyonlu 11’ine (Grup IV) safen venle multipl bypass (Jumping) yapıldı. Operasyon teknikleri Şekil 1-2-3 ve 4’de görülmektedir.
Operasyonlar kardiopulmoner bypass’ta hafif hipotermi (32-34 ºC) soğuk kristalloid, aralıklı soğuk kan ve terminal sıcak kan kardioplejisi kullanılarak gerçekleştirildi. Lezyonlu diğer koroner damarlar revaskülarize edilip gerekli diğer girişimler (anevrizmorafi, kapak replasmanları) gerçekleştirildikten sonra LAD’de kalsifik bölgeler belirlendi. Orta segmentte sağlıklı görünen yerinden arteriotomi yapıldı, proksimal ve distal probe ile kontrol edildikten sonra uygulanacak teknik seçildi. Arteriotomi uzun segment darlıklarda proksimalde septal ve diagonal ağızları görülene kadar distalde ise sağlıklı duvara ulaşılana kadar uzatıldı. 2 cm’den uzun arteriotomilerde, İMA anastomozu safen patch üzerine yapıldı. Endarterektomi gerektiğinde distalde 1 cm’den fazla olmamak koşulu ile traksiyon uygulanırken proksimalde açık yöntem kullanıldı. Distal LAD’de segmenter lezyon varlığında üzerinden açılıp safen patch ile onarılarak proksimalde sağlıklı bölüme İMA anastomozu yapıldı. Birden fazla segmenter darlık söz konusu olduğunu ad safen ven ya da İMA ile sequential bypass (Jumping) yapıldı.

Uzun segment arteriotomi ve safen patch plasti yapılanlara (endarterektomi uygulanmasa da) postoperatif 1. günde warfarin ve aspirin başlandı. Warfarin INR 2-2.5’ta tutulacak şekilde 2 aya kadar kullanıldı.

Postoperatif dönemde olgulardan 79’u (%92) izlenebildi. İzlem belirli sürelerle telefonla ilişki kurularak, yakınmaları bulunanlar, kliniğe çağırılıp tetkik edilerek gerçekleştirildi. Sonuç ± standart sapma olarak verildi.

Bulgular

Hasta başına 2.82 greft kondu. Ortalama kross klemp süresi (KKZ) 84.8 ± 25.1 dakika, total perfüzyon süresi (TPZ) 114.3 ± 32.4 dakika bulundu. Altmışbir olguda LAD grefti olarak İMA kullanıldı (%68.5). Ek girişim olarak 9’una endoanevrizmorafi, 8’ine Sirkumflex arter (Cx) ve sağ koroner arter (Rc)’e olmak üzere multipl endarterektomi, birine sağ atrial trombektomi yapıldı. Perfüzyon çıkışında 8’ine (+) inotropik destek, 5’inde intraaortik balon pompası (İABP) desteği gerekti. Üç olguda peroperatuar Mİ gelişti. Erken dönemde 3 olgu kaybedildi (mortalite %3.3). Operatif bulgular Tablo 1’de görülmektedir. 1-19 aylık (11 ± 6.5) izlemde olguların 77’si (%86.5) angina class I yapıldı. Greftlerin açık olmasına karşın Grup III’ten iki hastaya kontrol angiografisi yapıldı. Greftlerin açık olmasına karşın Grup III’teki hastada ventrikül fonksiyonları bozulmuş idi. Komplikasyonların gruplar arası dağılımı Tablo 2’de görülmektedir.

Tartışma

Koroner cerrahisinde primer amaç komplet revaskülarizasyondur. Erken ve geç mortaliteyi doğrudan etkilemesi nedeniyle LAD revaskülarizasyonu ayrıca önemlidir. Bu yüzden LAD bypass’ında rekürren anjina ve kalbe bağlı ölümleri azaltması nedeniyle İMA ilk seçenek olmalıdır [5].

Koroner arter hastalığı yaygın değilse arteriel greftler uygun lümenin bulunduğu kısma direkte olarak anostomoz edilebilirler. Ancak lezyonlar diffüz, kalsifik ya da multisegmenter ise komplet revaskülarizasyon için farklı teknikler uygulanması zorunludur. Kalsifik ya da diffüz lezyonların varlığında İMA ile direkt anastomoz teknik açıdan olası ise de uzun dönem sonuçları yönünden güvenli bulunmamaktadır. Bu nedenle sorunun çözümü endarterektomiyle birlikte ya da tek başına ven patch’leri ile rekonstrüksiyonda yatmaktadır [6,7].

Güvenli İMA anastomozuna olanak sağlayan safen ven patch’leri ile değişik rekonstrüksiyon yöntemleri önerilmiştir [8,9]. Birlikte endarterektomi uygulanmasının operatif mortalite üzerine etkileri tartışılmalıdır [11-16]. Ancak perioperatif Mİ riskinin standart CABG prosedüründen iki kat fazla olduğu bildirilmektedir [17].

Grup olarak cerrahi yaklaşımımız proksimal LAD’yi tutan ve orta segmente değin uzanan kalsifikasyon ya da diffüz hastalık bulunmadıkça endarterektomi yapmamak, zorunluluk varsa kısıtlı tutmak şeklindedir. Agressif endarterektominin operasyon riskini artırdığı bilinmektedir, ancak runoff sağlanmaksızın gerçekleştirilen anastomozların ister safen ven ister İMA kullanılarak yapılmış olsun açık kalma şansı yoktur. Bu nedenle distalde normal lümene kadar arteriotomi uzatılmakta, proximalde plak traksiyon uygulanmaksızın kesilmekte diagonal ve septal ağızları özenle açılmaktadır. Endarterektomi sınırlı tutulmak istendiğinde safen ven proksimalde patch şeklinde kullanılıp distalde düzgün yüzeyli lümene uç-yan anostomoz edilmektedir (Şekil 5). (Resim 1). Safen patch ile rekonstrüksiyon tamamlandıktan sonra patch proximal bölümüne İMA anastomozu gerçekleştirilmektedir. Olguların çoğunluğunun toplandığı Grup Ia’da 1 peroperatuar Mİ görülmüş, 2 olguda (+) inotropik destek ve İABP gereksinimi duyulmuştur. 2 erken mortalite vardır. Oysa endarterektomili grupta (Grup Ib) bu komplikasyonlar görülmemiştir. Bu sonuçta seçici yaklaşımımız yanında sayı azlığının da rol oynadığını düşünmekteyiz.

İleri yaş (70 – üstü), insülinle regüle diabet, obesite ve hemodinamik instabilite varlığında ise safen ven greftinin ucunun yarılarak patch şeklinde anostomoz edilmesidir. Biz anostomoz arka köşe güvenliği açısından safen ven greftini safen ven patch üzerine yaptık (Şekil 3). Peroperatif Mİ ve erken mortalite yüksekliği, safen ven kullanımına yol açan risk faktörleri düşünüldüğünde doğal karşılanabilir. Distal LAD’de segmenter darlık varlığında proksimale İMA bypası ile birlikte darlık bulunan segmente safen ven ile patch plasti yapılabilir [10]. Onbir olgumuzda bu yöntemle yeterli runoff sağlayabildik. Bunlardan ikisi perfüzyon çıkışında zorlanan, ancak distaldeki kalsifik segmentleri patch plasti ile düzeltildikten sonra yeterli hemodinamik parametrelerin elde edilebildiği olgulardı.

Tüm safen ven patch uygulamalarında, türbülan akımı engellemek amacıyla, patch lümen çapı 3 mm’yi geçmeyecek şekilde yerleştirildi. Bu amaçla patch safen venden çoğu kez şerit şeklinde kesilerek hazırlandı.

Proksimal ve orta LAD’de segmenter darlığı bulunan 11 olguda ise safen ven kullanılarak multipl bypass (jumping) yapıldı. Bu grupta komplikasyon ve erken mortalite görülmedi. Safen ven kullanmamızı gerektirecek risk faktörlerine karşın iyi sonuçlar alınması, yöntemin basit ve güvenle kullanılabileceği yönündeki inancımızı güçlendirdi.

Sonuçlar

LAD’in kalsifik, diffüz ya da multisegmenter lezyonlarında cerrahi yaklaşım standart tekniklerden farklıdır. Distal runoff sağlanması çoğunlukla LAD’nin yeniden oluşturulmasını gerektirir. İMA kullanımına daha çok olanak tanıdığı düşüncesiyle safen ven ile rekonstrüksiyonun güvenle uygulanabileceği inancındayız.

Kaynaklar

1) Baier RE, Dutton RC. Initial events and interactions of blood with foreign surface. J Biomed Mater Res 1969;3:191.

2) Oğuş T, İpek G, Işık Ö, ve ark. Yüksek risk taşıyan hastalarda kalp-akciğer makinası kullanılmaksızın çalışan kalpte koroner bypass yöntemi. CKDCD 1996;4(1):9-14.

3) Işık Ö, İpek G, Dağlar B, Akbaş H, Yakut C. Complate myocardial revascularization with left heart bypass without using oxygenator on the bating heart Eur J Cardiovasc Surg 1997;12 (3): 516-518.

4) Benetti FJ, Ballester C. Use of thoroco-scopy and a minimal thorocotomy in mammary-coronary bypass to left anterior descendinng artery without etracorporeal circulation: experience in 2 cases. J Cardiovasc Surg 1995;36:159-161.

5) Schwartz DS, Ribakove GH- Grossi EA, Stevens JH, et al. Minimally invasive cardiopulmonory bypass with caridoplegic arrest: A closed chest technique with equivalent myocardial protection. J Thorac Cardiovasc surg 1996;111(3): 556-559.

6) Stevens JH Burdon TO, Peters WS, Siegel LC, et al. Port-access coronary artery bypass grafting: A proposed surgical method. J Thorac Cardiovas Surg 1996;111(3): 567-573.

7) Robinson MC, Gross DR, Zeman W, Stedje-Larsen E. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: A new method using an anterior mediastinotomy. J Card Surg 1995;10:529-536.

8) Subramanian VA, Sani G, Benetti FJ, Calafiore AM. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multi-center report of preliminary clinical experience. Circulation 1995;92(Suppl): 1645.

9) Acuff TE, Landreneau RJ, Griffith BP, Mack MJ. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996;61:135-137.

10) İpek G, Işık Ö, Yakut C. A New Method Used in Coronary Bypass Surgery to Have Bloodless Anastomatic Area. Koşuyolu Heart Journla 1996;2(3):153-155.

11) Calafiore AM, Angelini GD, Bergsland J, Salerno TA. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996;62:1545-1548.

12) Işık Ö, Dağlar B, Kırali K, Kalkanay M, Arbatlı H, yakut C Coronary bypass grafting via minithoracotomy on the beating heart. Ann Thorac Surg 1997;63:557-60.