Özet

It is well-known that an extended thymectomy, provides a good remission in patients with myasthenia gravis (MG), especially in early stages. In this retrospective study, the results of 26 cases with MG whom treated by extended thymectomy between 1987-1997 were presented. All patients were initially evaluated by a neurologist, and myasthenia gravis was diagnosed on the basis of clinical presentation and edrophonium chloride test results. Before the operation, patients were detected routinely by computerized tomography (CT) of the thorax. Among the cases whom CT examination showed thymic enlargement underwent thymectomy and all of the patients with histopathologically confirmed thymoma were included in the study. There were 14 female and 12 male patients, with a mean age of 54.4 (range 43 to 67). The begininng of clinical symptoms varied from one to six months. Anticholinesterasic agents with or without cortico-steroids were administered to all patients preoperatively. Extended thymectomy via median sternotomy was performed. There was no operative mortality and no need for postoperative mechanical ventilation support for more than 24 hours. The follow-up period was 4 months to 9 years. Complete remission rate was 42% (n=11) and partial remission rate was 46% (n=12), whereas three patients (12%) had no surgical benefit.

In the present study, the effects of extended thymectomy on the patients with thymomatous MG were assessed, and the results were discussed in the light of pertinent literature.

MG, nöromüsküler bozukluklar arasında yer alan ve ender görülen bir hastalıktır. Görülme sıklığı 75000’de bir kadar olup, istemli kaslarda güçsüzlük ve erken yorulma ile karakterizedir [1,2]. Genç kadınlarda erkeklere oranla 4-5 kat daha sık rastlanırken, yaş ilerledikçe kadın-erkek oranı birbirine yaklaşır [3]. Semptomların başlangıç yaşı, ortalama olarak 25’dir. Hastaların %90’ında postsinaptik asetil-kolin reseptörlerine karşı otoantikor saptanmıştır [4]. Ancak antikor düzeyleri ile semptomların şiddeti arasında korelasyon bulunamamıştır. Timus dokusu ve otoantikorlar arasında kuvvetli bir ilişki olduğu, timus bezi içindeki myoid hücrelerin embriyonik kas hücrelerine ileri derecede benzerlik gösterdiği bildirilmiş, bu nedenle oluşan antikorların kas hücreleri üzerine etki ederek miyastenik semptomların ortaya çıkmasına yol açtığı gösterilmiştir [3]. Bu noktadan hareketle, timus bezi çıkarılarak antikor üretimi durdurulması amaçlanmış ve ilk kez 1912 yılında Sauerbruch timus dokusunu çıkararak iyileşme sağladığını bildirmiştir. Timektomi, 1939 yılında Blalock ve arkadaşları tarafından MG tedavisinde rutin hale getirilmiştir [5].

MG ile mediastinal tümörler arasında ikinci sıklıkla görülen timomanın birlikteliği konusunda yapılan araştırmalar oldukça dikkat çekici sonuçlar vermiştir [6-9]. MG’li olgularda %10-15 oranında timomaya rastlanırken, timoma bulunan olguların %30’unda myastenik semptomlar gözlenmiştir [10]. Bu nedenle MG’li hastaların, timomanın bulunup bulunmamasına göre, timomatöz ve non-timomatöz olarak iki grupta incelenmesi yaygın bir gelenek haline gelmiştir. Her iki grupta timus dokusunun çıkarılması tedavide büyük önem taşımaktadır [11-13].

Yöntem

1987-1997 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar ve Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalları’nca 26 timomatöz MG’li hastaya genişletilmiş timektomi uygulandı. Hastaların klinik verileri için dosyalar tarandı, son durumları kontrol muayenesi ya da telefon görüşmeleri ile değerlendirildi.

Nöroloji uzmanları tarafından klinik bulgular ve edrofonyum klorid testi temel alınarak MG tanısı konan hastaların klinik durumlarını belirlemek için modifiye Osserman sınıflaması (Tablo 1) kullanıldı [14].

Tüm hastalar preoperatif olarak piridostigmin bromid ile tedavi edildi. Jeneralize myasteni semptomu bulunanlara ek olarak kortikoid verildi. Bilgisayarlı toraks tomografisi yapılarak timus ve anteior mediasten patolojileri incelenen olgularda, çeşitli derecelerde timus büyümesi saptandı ve öncelikli olarak operatif tedavi öngörüldü.

Standart olarak median sternotomi insizyonu ile toraks açıldı. Büyüme gösteren timus dokusu usulüne uygun olarak tamamen çıkarıldıktan sonra, üstte innominat ven, altta diyafragma ve her iki yanda frenik sinire kadar olan anterior mediastinal yağdokusu diseke edildi. Hastalar yoğun bakıma entübe olarak çıkarıldı ve en geç 24 saat içinde ekstübe edildi. Hiçbir hasta, 24 saati geçen mekanik ventilasyon desteğine gereksinim göstermedi. Oral beslenmeye geçildiği postoperatif birinci günden itibaren, preoperatif verilen antikolinesteraz ajanlar aynı dozda sürdürüldü. Daha sonra, miyastenik semptomlar görülmediği sürece progresif olarak azaltıldı ya da kesildi. Hastalar, postoperatif ikinci ayda klinik durumlarına göre değerlendirildi ve operasyona verdikleri yanıt açısından üç grupta toplantı (Tablo 2).

Bulgular

Çalışmaya alınan 26 hastanın 14’ü kadın (%54), 12’si erkekti (%46). Yaşları 43-67 arasında olup ortalaması 54.4 idi. Semptomların başlamasından operatif tedaviye dek geçen süre 1-6 (ortalama 3.28) ay arasında değişiyordu. Hastaların modifiye Osserman sınıflamasına göre preoperatif klinik değerlendimelerinde, çoğu Grup I’de yer almaktaydı (Tablo 3). Per- ve postoperatif mortalite gözlenmedi. Myastenik semptomlar açısından postoperatif durum incelendiğinde, 26 hastadan 11’inin (%42) tam remisyonda olduğu izlendi (Tablo 4). 12’si (%46) kısmi remisyon ve 3 hastada da (%12) değişiklik olmadığı görüldü. Hastalarımızın takipleri 4 ay ile 9 sene arasındaki süreyi kapsamaktaydı. Değişiklik görülmeyen 3 hastada preoperatif medikasyonlarına devam ettiler. Osserman klasifikasyonu düşük olan gruplarda cerrahiye yanıtın daha iyi olduğunu gözledik.

Tartışma

Timus anterior mediastinumda yer alan lenfoepiteliyal bir dokudur. Embriyolojik olarak 3. faringeal keseciğin epiteliyal tabakasından ve inferior paratiroid bezlerin uzantısından kaynak alır. Embriyolojik olarak timusun myoid hücreleri, embriyolojik kas hücrelerine ileri derecede benzerlik gösterirler. Bu nedenle oluşan antikorlar kas dokusu üzerinde etki ederler [3]. MG’li hastalara timektomi uygulanması ile amaçlanan;
1. Antijen kaynağını ortadan kaldırmak,
2. Antikor üretimini yok etmek,
3. Nöromüsküler kavşağa sensitize olan “killer-T” hücrelerini yok etmek
4. Periferal lenfositlerde antikor üretimini kolaylaştıran “helper-T” hücrelerini ortadan kaldırmak,
5. Timik faktörün aktive ettiği kompleman reaksiyonunu durdurmak, olarak sıralanabilir [3].

Günümüze değin timektomi farklı yöntemlerle uygulanmıştır. Sadece timus dokusunun çıkarılmasından ibaret olan basit timektomi ile sağlanan remisyon oranları %27 dolayında kaldığından, bu girişime, anterior mediastinal yağ dokusunun çıkarılması da eklenmiştir [15]. Genişletilmiş timektomi olarak tanımlanan bu yöntem ile alınan sonuçların daha iyi olduğu vurgulanmaktadır. Yapılan otopsi çalışmalarında, anterior mediastinal yağ dokusu içinde timus kalıntıları (ektopik timus hücreleri) bulunma oranı %45 ¹ %75 arasında civarındadır ve timusun çıkarılmasının bu nedenle yeterli olamayacağı savunulmaktadır [16]. Yapılan diğer çalışmalarda, bu bölgede %75 oranında ektopik timus dokusu bulunduğu bildirilmiştir [18]. Son yıllarda, adipoz dokunun tamamen çıkarılması amacıyla, median sternotomiye servikal insizyonun eklenerek boyun diseksiyonunun yapıldığı maksimal timektomi yöntemi bildirilmiş ve sonuçları yayınlanmıştır [17]. Bu teknik ile embriyolojik olarak timus kalıntılarının olabileceği boyun bölgesi de diseke edilerek temizlenir. Mediastende ise frenik sinirlere kadar olan anterior mediasten ve hiluslar etrafındaki plevral yağ dokuları da plevra ile birlikte çıkarılır. Genişletilmiş timektomi ile maksimal timektominin karşılaştırmalı sonuçlarını vermek için daha kapsamlı çalışmalara gerek olacağı düşüncesindeyiz.

Bu çalışmada uygulanan yöntemde, median sternotomi ile timus dokusu ve üstte innominat ven, altta diafragma ve her iki yanlarda plevra açılarak frenik sinire kadar olan yağ dokuları tamamen çıkarılmaktadır. Frenik sinir trasesine dikkat edilmek koşuluyla, işlemin morbiditeyi arttırıcı etkisi yoktur.

Osserman sınıflandırmasına göre I.grup hastalar operasyondan daha üst grup hastalara göre klinik açıdan daha az yarar görmektedirler. Yaş ve cinsiyet açısından da farklılık olmasına karşın kendi çalışmamızda I. Grup hastalarda diğer gruplara göre sonuçlarımızı daha iyi bulduk [19-21]. Timektomi sonrası yetersiz sonuç alınmasının nedenleri arasında;
1. Timektominin tam yapılmaması,
2. Nöromüsküler kavşak hasarının irreversibl olması,
3. Lenf nodu ve dalak gibi timik etki gösterebilen periferik lenfoid dokuların olması,
4. Uzun ömürlü periferal T hücrelerinin varlığı,
5. Heterojenöz hastalık mekanizması (hastalar arasında farklı timik etkinlik) sayılabilir [3].

Bu sayılan nedenler arasında cerahi olarak önlenebilecek olanı, timektominin yeterli yapılmasıdır. Bu yüzden maksimal ve genişletilmiş timektomi, diğer cerrahi yöntemlere üstünlük gösterir. Cerrahi tedavinin erken yapılması, ilerleyen hastalık mekanizmalarının irreversibl hale gelmesini önler ve cerrahiyi başarılı kılar. Tam remisyon gösteren 10 hastadan 8’inde semptomlar başladıktan 2 ay sonra operasyon uygulanmış ve iyi sonuç alınmıştır.

Timik histolojiye dikkat edilmeksizin invaziv timoma timektomiye iyi cevap vermez. Shimizu ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada invaziv timomalı hastalar cerrahiye iyi yanıt göstermemişler ve 5 yıllık sağkalım oranları %46.9 olarak bulunmuştur [22]. Serimizde invaziv timomalı olgularımız karşılaştırma yapılmayacak kadar azdır. Ancak, preoperatif Osserman sınıflamasına göre Grup I’de yer alan hastalar ile ankapsüle timomalı olgularda postoperatif sonuçların daha iyi olduğunu gözledik. Uyguladığımız genişletilmiş timektomi, tam ve kısmi remisyon toplamı olarak %88 başarı sağladığından, bu yöntemin timomatöz MG’li olgularda etkili olduğu söylenebilir.

Kaynaklar

1) Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1978;298:136.

2) Wechler AS, Olanow CC. Myasthenia gravis. Surg Clin Norht Am 1980;60:946.

3) Olanow CW, Wechler AS. Surgical Management of Myasthenia Gravis. Sabiston DC, Spencer CF: Surgery of the Chest. Philadelphia, WB Saunders Company. P. 974-992,1990.

4) Olonow CW, Wechsler AS, Roses AD. A prospective study of thymenctomy and serum acetylcholine receptor antibodies in myasthenia gravis. Ann Surg1982;196:113.

5) Blalock A, Mason MF, Moran HJ. Myasthenia gravis and tumors of the thymic region: report of a case in which tumor was removed. Surgery 1939;110:544-561.

6) Wolfe WF, Sealy WC, Young WG. Surgical management of myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1972;14:645.

7) Bergh NJ, Gatzinsky P, Larsson S. Tumors of the thymus and thymic region: I. Clinicopathological studies on thymomas. Ann Thorac Surg 1978;25:91.

8) Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW, et al. Thymoma: clinicopathological review. Cancer 1978;60:2727-2743.

9) Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al. Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: A20-year review. Ann Thorac Surg 1996;62(3):853-859.

10) Ewing H. Pat, Hardy James D. The Mediastinum. Baue AE: Glenn’s Thorcic and Cardiovascular Surgery. Connecticut, Appleton&Lange. A Pblishing Division of Prentice Hall. P.569-594,1991.

11) Lennon VA, Lambert EH. Myasthenia gravis induced by monoclonal antibodies to acettylcholine receptors. Nature 1980;285:238-240.

12) Wekerle H, Muller-Hermelink HK. The thymus in myasthenia gravis. Curr Top Pothol 1986;75:179-206.

13) Lennon VA. The immunopathology of myasthenia gravis. BMJ 1949;611-616

14) Perlo VP, Poskanzer DC, Schwab RS, et al. Myas-thenia gravis: evlauation of treatment in 1, 355 patients. Neurology 1965;16:431-439.

15) Henze A, Biberfeld P, Christensson B, et al. Faliling transcervical thymectomy in myasthenia gravis: an evaluation of transsternal re-exploration. Scand J Thorac Carrdiovasc Surg 1984;18:235-238.

16) Ashour M. Prevalence of ectopic thymic tissue in myasthenia gravis and its clinical significance. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;109:632-635.

17) Jaretzki A, Wolff M. “Maşimal” thymectomy for myasthenia gravis: Surgical anatomy and operative techniwue. J Thorac ardiovasc Surg 1988;96:711-716.

18) Masaoka A, Nagaoka Y, Kotabe Y. Distribution of thymic tissue at the anterior mediastinum: Current procedure in thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70;747-754.

19) Hassantash SA, Ashbaugh DG, Verrier ED, et al. Surgical treatment of myasthenia gravis in two major Middle East teaching hospitals: Factors influencing outcome. Thorax 1996;51(2):193-196.

20) Blossom GB, Ernstoff RM, Howells GA, et al. Thymectomy for myasthenia gravis. Arch Surg 1993;128(8):855-862.

21) Crucitti F, Doglietto GB, Bellantone R, et al. Effects of surgical treatment in thymoma with myasthenia gravis: Our experience in 103 patients. J Surg Oncol 1992;50(1):43-46.

22) Shimizu N, Kurita A, Kunikata E, et al. The results of surgical treatment of thymoma. Rinsho Kyobu Geka 1983;3:424-429.