Özet

Rekürren pnömotoraks, tüp torakotomisinden sonra beş günden uzun süre devam eden hava kaçağı, pnömonektomi olmuş bir hastada karşı tarafta pnömotoraks gelişmesi, pilot ve dalgıçlarda ilk pnömotoraks atağı gibi durumlarda daha güvenli ve radikal tedavi yöntemleri gerekir. Etkili olduğu kadar invaziv bir yöntem olan torakotomiye alternatif olarak 1990’lı yıllarda videotorakoskopik yolla apikal bül ya da bleb rezeksiyonu yapılmaya başlanmıştır.

Yöntem

Tanı konduğunda pnömotoraks oranları %30’dan tansiyon pnömotoraksa kadar değişiyordu. Olgularda genel anestezi altında çift lümenli endotrakeal tüp ile entübe edildikten sonra tek taraflı ventilasyon uygulandı. Yan yatar pozisyonda 6. ya da 7. interkostal aralıktan ve midaksiller hattan 10 mm’lik trokar yerleştirildi. Trokarın yerleştirildiği tarafta pnömotoraks olması sağlandı. Bu trokar aracılığı ile kamera toraksa sokuldu. Üçüncü veya dördüncü interkostal aralıkta ön aksiller hattın 1-2 cm önü ikinci trokar için seçildi.

Buraya yerleştirilen 10 mm’lik ikinci trokardan doku forsepsi sokuldu. Bu forseps aracılığı ile akciğerin yüzeyleri kameranın görüntü alanları içine getirildi. dördüncü interkostal aralıktan, arka aksiller hattan yerleştirilen 12 mm’lik trokardan gerekirse keskin veya künt dissektörler sokularak bül ya da blebler görünür hale getirildi ve sonra bu trokar aracılığı ile toraksa sokulan Endostapler aletleriyle wedge rezeksiyon yapıldı. Alınan doku 12 mm’lik trokardan dışarı çıkarıldı. Bütün olgularda apikal plörektomi yapıldı. Tekrar bilateral ventilasyona geçerek akciğerin ekspansasyonu sağlandı ve kanama ve hava kaçağı varlığı kontrol edildi. İlk torakostomiden 28 F göğüs dreni yerleştirildi. Torakoskopi işlemi süresi kaydedildi. İki hastaya video torakoskopik işlem sonrası açık cerrahi uygulandı.

Bulgular

Primer spontan pnömotoraksın nedenleri

Ondört olguda endostapler kullanıldı. Apikal tek blebi olan 3 ve alt lob superior segmentin hastalığa katılmış olan bir hastada bu kısımlara tek bir endostapler uygulanırken daha geniş bir alanda patoloji görülen diğer olgularda iki endostapler “Wedge rezeksiyon” yapacak şekilde yerleştirildi. Apikal bölümde parietal plevra ince bir klemple tutularak keskin ve künt disseksiyonla plörektomi yapıldı. Plörektomi sonrası lokal kanamalar endokoter ile kontrol edildi. Tekrar ventile edilen akciğerde 13 olguda stapler hattında kanama veya hava kaçağı gözlenmedi ve akciğer ekspansasyonu sağlandı. Apikoposterior segmentte multipl bülleri olan bir olguda staplar hattından hava kaçağı ve bül rezeksiyonunun inkomplet olduğu görülerek açık cerrahi işleme geçildi. Torakotomide rezeksiyon sınırları genişletilerek iki sıra davamlı sütürlerle hava kaçağı kontrol edildi. Torakotomi gereken ikinci hastada 7. interkostal aralık midaksiller hattan yerleştirilen trokarın plevral yapışıklık nedeniyle akciğer içine girdiği ve buradan kanama ve hava kaçağının olduğu görüldü. Apikalde tek bir bülü olan bu hastada büle ve iatrojenik parankim defektine sütürasyon uygulandı. Operasyon süresi 35’-65’ arasındaydı. Ortalama 47’. Postoperatif dönemde sadece torakoskopik işlem yapılan 13 olgunun göğüs drenleri 24-50 saat arasındaki sürelerde çıkartıldı. Ortalama 40 saat. Postoperatif dönemde hastanede kalış süresi 2-6 gündü. Ortalama 3.6 gün.

Postoperatif dönemde yara enfeksiyonu, uzamış hava kaçağı görülmedi. İki hasta 15. gündeki kontrollarında interkostal nevralji tarif ettiler. Bu seride mortalite gözlenmedi.

Tartışma

Endostapler kullanılarak akciğer biopsisi, periferik nodüllerin eksizyonu, bül ve bleb eksizyonu 1990’dan sonraki yıllarda lazerden daha ucuz endoloop ligasyondan daha etkili bir yöntem olarak tanımlanmıştır [1,5,6,7]. Biz, endostapleri sağlam akciğer dokusuna koyabildiğimiz 13 olguda sağlam bir sütür hattı elde ettik. Özellikle solunum rezervi kısıtlı hastalarda sağlam akciğer dokusunu koruma ihtiyacı, staplerin bül ve bleblere yakın konmasını gerektirir. Bu durum sütürasyon hattının sağlamlığını tehdit eder.

Bir olgumuzda bütün tabanına koyduğumuz stapler hattında akciğer parankimin açıldığı ve buradan hava kaçağı olduğunu gördük. Torakotomi sırasında palpasyonda bülün bir kısmının kaldığı ve buradan hava kaçağı olduğu tespit edildi. Torakoskopik girişimin cerrahlara palpasyon şansını kaybettirmesi önemli bir handikaptır [7]. Sadece toroskopik işlemle sonlandırılan 13 hastada hemorajik drenaj ve uzamış hava kaçağı görülmedi. Literatürde uzamış hava kaçağı %3-4 oranıyla en sık görülen komplikasyon olarak bildirilmiştir [5,8]. 13 olguda stapler uygulaması sağlam akciğer dokusuna olduğu için göğüs tüpleri erken dönemde çıkarılabilmiştir.

Rekürrens spontan pnomothoraksta plevral yapışıklıklar nadir olmasa da video torakoskopi uygulamasında yaygın plevral yapışıklık işlem için kontendikasyondur. Bir olgumuzda torakoskopi kamerası plevral yapışıklık yüzünden parankim içine girdi. Ortalama 3.6 gün olan postoperatif dönemde hastanede kalış süresi 13 olguluk bu seride literatürle uyumluydu [5]. Postoperatif dönemde olgularımızda analjezik gereksinimi minimaldir. Solunum hareketleri de rahat olan hastalarımızda atelaktazi görülmedi. Waller ve ark. solunum fonksiyonlarındaki bozulmanın torakotomiye göre anlamlı olarak azaldığını göstermiştir [6].

Operasyon süresinin kısa olması videotorakoskopik işlemlerde torakotomiye oranla morbidite azlığında etkili olmaktadır [7]. Torakoskopi sonunda plevral yapışıklık sağlamak amacıyla apikal plörektomi, mekanik abrazyo yöntemleri kadar talk plöredezis de etkili bulunmuştur [8,9]. Biz olgularımızda yaygın plevral yapışıklıktan kaçınmak için talk tercih etmedik. Literatürde %1 oranında görülen yara yeri enfeksiyonu [5,8] bizim olgularımızda hiç görülmedi. Torakotomi insizyon skarı düşünülürse videotorakoskopinin kozmetik üstünlüğü de dikkate alınmalıdır.

Onbeş olguluk serimizde videotorakoskopik rezeksiyon uyguladık ve komplikasyon sonucu açık cerrahi prosedür uyguladığımız iki hasta dışında bu yöntem cerrahi süreyi kısalttı, postoperatif hastanede kalma süresini azalttı, postoperatif morbiditeye neden olmadı, kozmetik bir avantaj sağlandı.

Kaynaklar

1) Walter B, Mark AV, Annatina C: Thoracoscopy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1993; 56: 686-7.

2) Torre M, Belloni P Nd: YAG laserpleurodesis through thoracoscopy: new curative therapy in spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1989; 47: 887-9.

3) Wakabayashi A, Brenner M, Wilson AF, Tadir Y, Berns M: Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax using carbon dioxide laser. Ann Thorac Surg 1990; 50: 786-90.

4) Nathanson LK, Shimi SM, Wood RAB, Cuschieri a: Videothoracoscopic ligatin of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1991; 52: 316-9.

5) Yim AP, Ha JK: One hundred conseccutive cases of video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Surg Endos 1995; 9: 332-6.

6) Waller DA, Forty J, Morritt GN: Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1994; 58: 372-6.

7) Kaiser D, ennker IC, Hartz C: Video-assisted thoracoscopic surgery indications, results, complications and contraindications. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41: 330-4.

8) Kaiser LR, Bavaria JE: Complications of thoracoscoy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 796-8.

9) Colt HG: Thoracoscopy. A prospective study of safety and outcome. Chest 1995; 108: 324-9.