Özet

Minimally invasive surgery has been popularized in the last 3-4 years and it is being widespread very quickly. It can be used for the intrathoracic noncoronary surgical procedures. At our clinic, between February 1996 and October 1998 we used this technique for 298 patients. 139 of them were noncoronary intrathoracic surgical procedures. For some operations we used VATS together. Hospital mortality was zero. This technique can be used with CPB. The most important advantages are early extubation, mobilization and discharge from hospital. The cosmetic advantage is the other important thing for the young and female patients.

Cerrahi girişimlerin seyri, teknolojik ve medikal ilerlemelerin paralelinde daha az invaziv bir karaktere bürünme yönündedir. Son yıllarda, teknolojik gelişmelerin paralelinde, videotorakoskopik ekipman ile uygulanan minimal invaziv cerrahi girişim prosedürleri popülarize olmuş ve sadece pulmoner veya plevral patolojilerin tedavisinde değil, konjenital kalp hastalıkları ve/veya intratorasik vasküler hastalıkların da tedavisinde artan bir oranla kullanılmaya başlanmışlardır [1]. Videotorakoskopik cerrahi girişimler, erişkin hastalarda intratorasik patolojilerin tedavisinde cerrahi travmayı azaltıcı yönde etki ederler. Torakoskopik ekipman ile toraks içinin incelenmesi ilk defa 1910 yılında Jacobeus tarafından tarif edilmiştir [2]. PDA, VATS tekniği ile tedavi edilen ilk konjenital intratorasik anomalidir ve Laborde tarafından 1993'te ilk defa bildirilmiştir [3]. VATS tekniğinin diğer kullanım alanları ise internal mamarian arterin serbestlenmesi [4-7], konjenital kalp hastalıkları [8-14], kalp kapak ameliyatları [12-15-18], perikardiyektomi [19] ve intratorasik sempatektomidir [20].

Yöntem

Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi'nde Şubat 1996 ile Ekim 1998 tarihleri arasında 159 hastaya minitorakotomi yolu ile CABG uygulanmış, bunlardan 50'sinde LİMA VATS yardımı ile serbestleşmiştir. Koroner cerrahisi dışında ise 139 hastaya VATS ve/veya minitorakotomi tekniği ile cerrahi girişim uygulandı (Tablo 1). Hastalarla ilgili bilgiler Tablo 2'de gösterilmiştir.

Cerrahi Teknikler

Kapalı mitral kommissürotomi (n-68): Hastaya sola doğru 45° açı verildikten sonra 5. interkostal aralık hizasından 10-12 cm uzunluğunda anterior minitorakotomi yapıldı. Perikard, frenik sinirin 2 cm uzağından açıldı ve askı sütürleri ile fikse edildi. Konvensiyonel yöntemle kapalı mitral valvotomi için hazırlıklar yapıldıktan sonra Tubbs dilatatörü ile mitral kapak genişletildi. Tüm olgularda cerrahi girişim TEE eşliğinde yapıldı ve intraoperatif kapak fonksiyonları değerlendirildi. Yeterli kapak açıklığı elde edildikten sonra işleme son verildi.

Atrial septal defekt tamiri (n-27): Hastalar ameliyat masasına supin pozisyonunda yatırıldı ve sağ 4. interkostal aralıktan yapılan 7-10 cm uzunluğundaki anterior minitorakotomi ile kalbe ulaşıldı. Perikard frenik sinirin 1 cm uzağından açıldı. Arteriyel kanülasyon femoral arter yoluyla yapıldı. Çift venöz kanül sağ atrium duvarından vena kavalar içine yerleştirilip snerleri sıkıldı. Sol atrial vent sol superior pulmoner venden konuldu. Assandan aortaya kros klemp konulduktan sonra anterograd kristalloid kardiyopleji ile kalp arrest edilerek cerrahi düzeltim işlemi gerçekleştirildi. Atrial septumdaki defekt 2 vakada perikardiyal yama ile kapatılırken diğerlerinde priıner onarım uygulandı.

Mitral kapak rekontrüksiyonu ve replasmanı (n=15): Mitral kapak girişimi uygulanan hastalar da cerrahi girişime ASD onarımı uygulanan hastalar gibi hazırlandılar. Olguların dördünde bilateral kommissürotomi ve papüler kasa splitting uygulandı. Bunlardan ikisinde ayrıca Kay annüloplasti yapıldı. Tüm rekontrüksiyon girişimleri intraperatif TEE eşliğinde gerçekleştirildi. Onbir hasta da mitral kapak mekanik kapak ile değiştirildi.

Aort kapak rekonstrüksiyonu ve replasmanı (n=7): Parsiyel sternotomi ile sternumun üst kısmı "J" şeklinde kesildi ve sternum üst kısmı 7-10 cm kadar açıldı. Kardiyopulmoner bypass için arteriyel ve venöz kanülasyon yapıldıktan sonra assandan aorta klemplendi, koroner ostiumlardan intermittan antegrad kan kardioplejisi verildi. Dört hastaya aort kapak replasmanı, üç hastaya da rekontrüksiyon uygulandı.

PDA Kapatılması (n=12): Hastalar 90° sağ lateral dekübit pozisyonunda ameliyat masasına yatırıldı ve arka koltuk altı çizgisi üzerinde üçüncü ve dördüncü interkostal aralıklardan yerleştirilen iki trokardan sokulan videotorakoskopik aletler ile cerrahi girişim başlatıldı. Akciğer alt-orta kısma doğru ekarte edildi. Eğer duktusun çevresi serbest ise vasküler klipsler ile PDA kapatıldı ve bu yöntem özellikle çocuklarda seçildi. Erişkinlerde teyp ile PDA'nın bağlanmasına karar verilmişse 4. intrakostal aralıktan minitorakotomi ile toraks boşluğuna girildi. "Hand in Side" tekniği, yaşlı hastalarda kapatma amacıyla seçildi.

Torakoskopik perikardiyal drenaj (n=8):Hastalar supin ve yarı Fowler pozisyonunda yatırılırdı. Yaklaşım subxiphoidal olarak uygulandı. Subxiphoidal insizyondan sonra perikard görerek açıldı. Torakoskop perikard boşluğu içine buradan gönderildi. Perikardiyal efüzyon drene edildikten ve perikard içi yapışıklıklar rezeke edildikten sonra perikardiyal dren yerleştirilerek işleme son verildi.

Torakoskopik Sempatektomi (n=2): İki ile dördüncü interkostal aralıklardan üç tane trokar yerleştirildi. Akciğer kenara retrakte edildikten sonra mediastinal plevra açıldı. Sempatetik zincir kostovertebral köşede tespit edilerek T2 ve T4 gangliyonları elektrokoter ile ayrıldı.

Bulgular

Erken ve geç dönem mortaliteye rastlanmadı. Yara yeri enfeksiyonu iki hastada meydana geldi ve antibakteriyel tedavi ile düzeldi. Bir hastada postoperatif üçüncü haftada femoral arter obstrüksiyonu gelişti. Tüm hastalarda ortalama ekstübasyon süresi 3.6±2 saat, ortalama yoğun bakımda kalma süresi 17±6 saat ve ortalama hastanede kalış süresi 5,3±1.4 gün olarak bulundu (Tablo 3).

Tartışma

Parsiyel sternotomi, anterior minitorakotomi ve VATS prosedürleri mümkün olan en az invaziv girişimlerdir, Son yıllarda bazı açık kalp ameliyatlarının bu yeni teknikle yapılabileceği bildirilmiştir [3-8]. Minitorakotomi ile kardiyak ve nonkardiyak girişimler rahatlıkla ve hastaya ek bir risk getirmeden uygulanabilmektedir. Minimal invaziv girişim konsepti birçok cerrahi girişimde olumlu sonuçları ile yüz güldürücü yeni bir tekniktir. Bu tekniğin esas olarak iki ana amacı vardır: daha az cerrahi disseksiyon ve kozmetik avantaj (özellikle de gençlerde uygulanacak anterior mini torakotomi insizyonunun sağlayacağı kozmetik avantajlar, kadın hastalar için önemli bir kazançtır). Postoperatif dönemde hasta konforunu ve iyileşmesini etkileyen en önemli faktör ise median sternotomidir. Peki, kalp cerrahisinde median sternotomiden kaçınmak mümkün müdür? Bugüne kadar reeksplorasyon gerektiren çeşitli cerrahi girişimlerin bize gösterdiği gibi, açık kalp cerrahisi teknikleri torakotomi yolu ile de yapılabilmektedir [21]. Sternotomi ile yapılan açık kalp cerrahisi girişimleri, bazı cerrahi prosedürlerde düşük mortalite ve morbidite ile yapılabilmektedir (komplike olmayan ASD, mitral kapak hastalıkları). Ancak kozmetik ve daha invaziv girişimlerin popülarize olması minitorakotomi insizyonundan cerrahi girişimleri uygulamayı popülarize etmektedir. Sonuçları karşılaştırdığımızda minimal invaziv girişim uygulanmış hastalarda erken ekstübasyon, mobilizasyon ve hastaneden taburcu edilme en belirgin özelliklerdir. Yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinin kısalması ameliyat maliyetlerinin azalmasına da yol açmaktadır. Median sternotomiden kaçınmak postoperatif dönemde görülebilecek mediastinit riskini ortadan kaldırarak ölümcül enfeksiyon riskini azaltmaktadır.

Ancak her cerrahi teknikte olduğu gibi minimal girişimlerinde kendine özgü dezavantajları vardır. CPB eşliğinde uygulanan minimal invaziv kardiyak girişimlerin önemli bir yan etkisi posttorakotomi gelişen periareolar his kusurudur [9]. Özellikle bayan hastalarda seksüel hayatlarını etkileyebilecek derecede önem kazanabilmektedir. Diğer bir dezavantaj ise femoral arterden yapılacak arteriyel kanülasyonun yol açabileceği komplikasyonlardır. Bu tip komplikasyonlar özellikle çocuk hastalarda önem arzetmektedir. Nitekim bizim serimizde de mitral kapak replasmanı uygulanan 22 yaşındaki bayan hastamız, ameliyattan 3 hafta sonra gelişen femoral arter obstrüksüyonu nedeni ile tekrar ameliyata alınmış ve femoral artere safen patch plasti uygulanmıştır.

Kalp cerrahisi, diğer tüm cerrahi branşlarda son 10 yıldır görülen daha az invaziv girişim ile cerrahi girişimleri uygulama eğilimine ancak son birkaç yıldır ayak uydurabilmiştir. Özellikle son iki senedeki yayınlar, bu konudaki gelişmelere ve dünyanın bu konuya olan eğilimine dikkat çekmektedir. Kalp ameliyatlarının minimal invaziv teknik ile uygulanması kalp cerrahisinin yeni bir alanıdır. Bu tekniğin en önemli avantajı hastanın postoperatif dönemde çok kısa sürede normal yaşamına dönebilmesi ve kozmetik yararıdır. Ülkemizde de birçok merkezde uygulanan bu yeni teknik, sağlanacak yeni ilerlemelerle ve bu konuda cerrahların tecrübesinin artmasıyla daha da yaygın bir şekilde kullanılacaktır. Ancak burada unutulmaması gereken nokta, bu yöntemin seçilmiş hasta grubunda ve özellikle avantaj sağlama konusundaki üstünlüğünün hastalar tarafından tercih edilebilecek olması nedeniyle yarar/zarar dengesinin de gözetilerek uygulanması gereğidir.

Kaynaklar

1) Landreneau RJ, Mack MJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR, Dowling RD, Ferson PF. Strategic planning for video-assisted thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1993; 56: 615-9.

2) Claes G, Drot C, Göthberg G. Thoracoscopy for autonomic disorders. Ann Thorac Surg 1993; 56:715-6.

3) Uborde F, Follguet T, Batisse A, Dibie A, Da Cruz E, Carbognani D. Video-assisted thoracoscopic surgical interruption: the technique of choice for patent ductus arteriosus. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1681-5.

4) Benetti FJ, Ballester C. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery without extracorporeal circulation. Experience in 2 cases. J Cardiovasc Surg 1995; 36: 159-61.

5) Stevens JH, Burdun TA, Peters WS, et al. Port acces coronary artery bypass surgery: a proposed surgical method. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 567-73.

6) Ö Işık, B Dağlar, K Kimli, M Balkanay, H Arbatlı, and C Yakut. Coronary Bypass Surgery Via minithoracotomy on the Beating Heart. Annals of Thoracic Surgery 1997; 62(Suppl): 58- 62.

7) Bruco W, Lytle. Minimally invasive cardiac surgery 1996; 111: 554-5.

8) Burke RP, Wernovsky G, van der Velde M, Hansen D, Castaneda AR. Video-assisted thorascopic surgery for congenital heart diseasi. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 499-508.

9) Vakamudi M, Shenoy V, Haldar J, Dixit M, Bagchi DS, Shetty D. A ne w technique for one lung ventilation during video-assisted thoracoscopic surgical interruption of patent ductus arteriosus in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:273-4.

10) Gundry SR, Shattuck OH, et al. Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1100-4.

11) Chang CH, Lin PJ, et al. Surgical closure of atrial septal defect. Minimally invasive cardiac surgery or median sternotomy? Surg Endosc 1998; 12: 820-4.

12) Maehara T, Kokaji K, et al. Minimally invasive approach for mitral valve, aortic valve, and atrial septal defect surgery. Nippon Kyobu GGZ 1997; 45: 1778-81.

13) Burke RP. Minimally invasive techniques for congenital heart surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9(4): 337-44.

14) Lin PJ, Chang CH, Chu JJ, et al. Minimally invasive cardiac surgical techniques in the closure of ventricular septal defect: an alternative approach. Ann Thorac Surg 1998; 65: 165-70.

15) Cohn LH, Adams DH, et al. Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. An Surg 1997; 226: 421-6.

16) De Amicis V, Ascione R, et al. Aortic valve replacement through a minimally invasive approach. Tex Heart Inst J1997; 24: 353-5.

17) Cohn LH, Adams DH, Couper GS, Bichdl DP. Minimally invasive aortic valve replacement. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9: 331-6.

18) Letsou GV, Reardon MJ. Minimally invasive valve surgery. Curr Opin Cardiol 1998; 13: 105- 10.

19) Hazelrigg SR, Mack MJ, landreneau, Acuff TE, Seiftert PE, Auer J E. Thoracoscopic pericardiectomy for effusive pericardial disease. Ann Thorac Surg 1993; 56: 792-5.

20) Urschel HC, Jr. Dorsal sympathectomy and management of thoracic outlet syndrome with VATS. Ann Thorac Surg 1993; 56: 717-20.

21) Tribble CG, Kiilinger WA Jr, Harman PK, et al. Anterolateral thoracotomy as an alternative to repeat median sternotomy for replacement of the mitral valve. Ann Thorac Surg 1987; 43: 380-2.