Özet

Esophageal perforation is rarely observed but its mortality is high. Prompt diagnosis and surgical treatment is necessary.

We analyzed 11 patients who were diagnosed as esophageal perforations between the period of 1990 to 1998 in Akdeniz University Hospital. The localization of perforation, the diagnosis, the treatment and the results in esophageal perforations were discussed. Five of them were female and others male. Average age were 47 years (Range 2-73).

Primary etiology was usually corrosive esophagitis. In eight of cases perforations were observed after bougie dilatation. Perforations were observed at cervical esophagus in three, and thoracic in eight cases. Six cases were diagnosed early and were operated on. In five cases diagnosis were late and four of them were operated. Six of them were performed esophagectomy and gastric reconstruction, two primary repairs, one primary repair with silicon stent. We observed fistula in two cases (18%) that were diagnosed early and in three (27%) cases that were diagnosed late.

Intraluminal silicon stent were used for treatment of fistula in one case. Fistula was not observed in the case that was performed primary repair with stent. Two cases (18%) died.

As a result, early diagnosis and primary repair is the best choice of treatment in esophageal perforations. We suppose that stents may use in primary repair of esophageal perforation or treatment of fistula.

Özofagus perforasyonları nadir görülen ancak son yıllarda gelişen invaziv girişimlere bağlı olarak insidansı artan, gelişen tıbbi teknoloji ve tanı yöntemlerine rağmen yüksek mortalite ile seyreden (%16-25) ciddi bir patolojik antitedir [1,2].

Özofagus perforasyonu önceleri genellikle barojenik veya travmatik nedenlerle oluşmakta iken son zamanlarda iatrojenik nedenler ön plana çıkmaya başlamıştır. Perforasyonların yaklaşık %51’i iatrojenik kökenlidir [1]. Diğer özofagus perforasyonu nedenleri dışardan penetran travma [3], barojenik travma [4,5], tümör erozyonu ve kavitasyonu, Barret ülseri ve viral enfeksiyonlardır [6]. Perforasyon sonrası gelişen enfeksiyon sepsis ve şoka kadar değişen klinik tablo oluşturur [7].

Semptom ve bulgular sebebe, lokalizasyona ve perforasyonun oluş zamanına göre değişir. Ağrı, ateş, yutma güçlüğü ve dispne en sık görülen semptomlardır [2,7,8]. Barojenik perforasyonlarda kusma, alt torasik ağrı ve cilt altı amfizemden oluşan Mackler triadı olarak isimlendirilen semptomlar görülür [9].

Tanı, enstrümentasyon sonrası gelişen semptomların varlığında perforasyondan şüphelenilmesi ile konur. Özofagus perforasyonlarında toraks grafisinin tanı değeri %90 olup %10 yanlış negatif sonuç verebilir [10,11]. Toraks grafisindeki patogonomik bulgular pnömotoraks, ciltaltı amfizemi, hidrotoraks, mediastinal genişlemedir. Diğer tanı yöntemleri suda eriyen opak madde ile özofagus pasaj grafisi, metilen mavisi içirilmesi, tomografi ve özofagoskopidir.

Komplikasyon ve mortalitenin artışı tedavi başlayana kadar geçen süreye bağlıdır [12,13]. Tedavinin esasını ilk 24 saatte yapılan destekli primer onarım oluşturur. Birlikte enfeksiyon profilaksi ya da tedavisi, nekrotizan dokuların debritmanı, beslenme desteği ve yeterli drenaj yapılmalıdır [1,14-17].

Yöntem

1998 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesi’nde özofagus perforasyonu tanısı alan 11 olgu retrospektif olarak araştırıldı. Olguların 6’sı erkek, 5’i kadındı. Yaş ortalaması 47 idi [2-73]. Olgular primer tanıları, perforasyon nedeni, uygulanan cerrahi girişimler ve zamanı, morbidite ve mortalite yönünden araştırıldı. İlk 24 saat içinde tanı konup tedavi edilenler erken diğerleri ise geç olgular olarak adlandırıldı. Perforasyon yeri 8 olguda torasik, 3’nde servikal bölgede idi. Tanı tüm olgularda klinik ve radyolojik bulgularla kondu. Resim 1’de servikal perforasyonlu olguda bilateral pnömotoraksla birlikte pnömomediastenium, Resim 2’de ise aynı olguda opak madde içimi sonrası servikal özofagustan toraksa opak madde geçişi görülüyor. Olgularda 6’sına ilk 24 saatte tanı konup acil cerrahi girişim uygulandı. Geç tanı konan olgularda öncelikle drenaj yapılıp ardından elektif ameliyat yapıldı. Tüm olgularda oral beslenmeye geçilene kadar total parenteral nutrisyon uygulandı. Genel özellikler Tablo 1’de özetlendi.

Olguların Genel Özellikleri

Bulgular

Primer tanı olgulardan 5’inde koroziv özofajit (4’ü suisit amaçlı; biri kaza), 2’sinde malignite, 2’sinde akalazya, 2’sinde ise benign özofagial darlıktı. Perforasyon 8 olguda özofagoskopi ve buji dilatasyon sırasında, 1’inde özofagoskopi balon dilatasyon sırasında, birinde ise kostik madde alımı sonrası spontan oluştu (Tablo 2). Olgulardan 6’sına erken tanı konup ilk 24 saatte girişim uygulandı. Bu olgulardan 2’sine desteklenmiş primer onarım, birine primer onarım ve stent uygulaması, 3’üne özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyon uygulandı. Erken cerrahi uygulanan olguların 3’ü (%28), komplikasyonsuz iyileşti. Bir olgu postoperatif erken dönemde solunum problemleriyle kaybedildi. İki olguda postoperatif fistül gelişti.

Olgularda primer patolojiler ve perforasyon nedenleri

Geç tanı konan 5 olgunun tamamına drenaj uygulandı. 3’üne gastrik rekonstrüksiyon yapıldı. Geç dönem rekonstrüksiyon yapılan olguların 2’si komplikasyonsuz iyileşti. Diğer 3 olguda (%27) fistül gelişti. Bu olgulara drenaj uygulanıp drenajla birinde spontan iyileşme sağlandı. Bir olguda fistülü kapatmak için geçici stent uygulandı. Diğer olgu fistül komplikasyonlarıyla kaybedildi. Tüm olgulara uygulanan cerrahi yöntemler Tablo 3’de özetlendi.

Uygulanan tedavi yöntemleri.

Fistül gelişen 5 (%45) olgudan birinde fistül geçici stentle kapatıldı. Resim 3’de stent uygulanan olgunun lateral toraks grafisi görülüyor. Üç olguda fistül spontan kapandı. Bir olgu fistül komplikasyonlarıyla kaybedildi.

Erken dönemde özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyon yapılan 2 yaşında bayan olgu postoperatif 2. gün solunum problemleriyle kaydedildi. Geç tanı konup özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyon yapılan bir olgu 5. ayda fistül komplikasyonlarıyla kaybedildi. Mortalite 2 olguda (%18) gözlendi.

Tartışma

İlk özofagus perforasyonu İ.Ö. 2500’de Edwin Smith papiruslarında servikal özofagokutaneal fistül gelişimi ile tanımlanmıştır. Boerrhaewe 1724’te yemekte kusma ile barojenik özofagus rüptürünü tanımladı [18]. Collins ve arkadaşları 1944’te ilk cerrahi tamiri uyguladılar, fakat hasta kaybedildi. Barret ve Olsen Clagget ise 1947’de ilk başarılı cerrahi onarımı yayınladılar [19].

Özofagus perforasyonlarının büyük çoğunluğu tanı ve tedavi amaçlı uygulanan girişimler sırasında oluşur. İatrojenik kökenli perforasyonlar %51 oranındadır. Perforasyonlar %43 oranında özofagoskopi, balon dilatasyonu ve buji ile meydana gelmektedir [1]. Olgularımızın 9’unda (%81) iatrojenik sebeplerle oluşmuş olup bunların 8’inde buji dilatasyon sırasında perforasyon gelişti. Literatürden farklı olarak bir olgumuzda korosiv madde içimi sonrası spontan, bir olguda ise akalazya tanısıyla özofagomiyotomi uygulaması sonrası 10. Günde intratorasik perforasyon gelişti. Barojenik ve dıştan travma ile perforasyona rastlanmadı.

Enstrümentasyona bağlı perforasyon özofagusun dirençsiz bölgeleri veya patolojik bölge yakınında oluşur ve genellikle servikal ve torasik bölümleri perforasyona uğrar [1]. Perforasyon ile duvar bütünlüğü bozulan özofagustan gastrointestinal sistem sıvıları vücut boşluklarına sızar. Perforasyon bölgesine göre önce kimyasal mediastenit, ampiyem ve peritonit daha sonra aerobik ve aneorobik enfeksiyonla birlikte nekrotizan süper enfeksiyonun yayılımı ile sepsis ve şok gelişir [7].

Semptom ve bulgular sebebe, lokalizasyona ve perforasyonun oluş zamanına göre değişir. Ağrı, ateş, yutma güçlüğü ve dispne en sık görülen semptomlardır. Servikal perforasyonda yutma güçlüğü ile birlikte ciltaltı amfizem ve boyunda lokal enflamasyon vardır. Torasik lokalizasyonda göğüs ağrısı, sırt ağrısı, yutma güçlüğü yanında pnömotoraksa ait bulgular ön plana çıkabilir. Abdominal perforasyon sıklıkla akut karın tablosu ile karşımıza gelebilir [2,7,8]. Tablo 1’de de görüldüğü gibi olgularımızın çoğunluğunda perforasyon, torasik özefagusta lokalize olup torasik semptomlar ön planda idi. En sık gözlenen semptom göğüs ağrısı idi. Ateş, yutma güçlüğü, nefes darlığı sırasıyla diğer sık görülen semptomlardı.

Tanı enstrümentasyon sonrası gelişen semptomların varlığında perforasyondan şüphelenilmesi ile konur. İşlem sonrası çekilen göğüs grafiğinin tanı değeri %90 olup %10 yanlış negatif sonuç verebilir [10,11]. Diğer tanı yöntemleri özofagus pasaj grafisi, metilen mavisi içirilmesi, tomografi ve özofagoskopidir. Tanı için olguların çoğunluğunda klinik tablo ve direkt grafiler yeterliydi.

İki olguda lokalizasyonun saptanması için suda eriyen opak madde ile özefagus pasaj grafisi çektirildi.

Özofagus perforasyonu ciddi bir klinik durum olup primer onarımda dahi %25 mortalite ve %39 fistül oluşumu, desteklenmiş primer onarımda %13 fistül gelişimi bildirilmektedir [20]. Erken tanı ve ilk 24 saat içinde müdahale gereklidir. En iyi sonuçların erken dönemde desteklenmiş primer onarım ya da geç dönemde özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyonla sağlandığı bildirilmektedir. Enstrümasyona bağlı perforasyonlarda erken dönemde yapılan desteklenmiş onarımda hiç mortalite kaydedilmemiştir [2,21,22]. Desteklenmiş primer onarımda lokalizasyona göre kas, deri, plevra, perikard, omentum diafragma flebleri kullanılmaktadır [7,23]. Erken dönemde primer onarım yapılan torasik perforasyonlu iki olguda plevra primer onarımı desteklemek amacıyla kullanıldı.

Erken ya da geç dönemde uygulanacak cerrahi tedavinin seçiminde özofagusa ait perforasyon öncesi patolojik antite önemlidir. Operable malignite yanında uzun segmentte darlığa neden olan koroziv özofajitte primer onarım yapılması mümkün olmaz. Bu olgularda en uygun tedavi seçeneği özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyondur. Bu nedenle olgularımızın 6’sında (%54) özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyon uygulanmıştır.

Mortalite nonoperatif tedavide yaklaşık %20’dir. Cameron ve arkadaşları nonoperatif tedavi için 4 kriter belirlediler;
1. Mediasten içine hapsedilmiş perforasyonlar,
2. Özofagus arkasında iyi drene olan perforasyonlar,
3. Minimal semptom veren perforasyonlar.
4. Minimal sepsis [24].

Nonoperatif tedavide hasta yatırılır. 7-14 gün parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi yapılır, plevral efüzyon drene edilir, total parenteral nutrisyon sağlanır ve eğer takılabilirse nazogastrik sonda takılır. Tüm bunlara rağmen şayet ilk 24 saat içinde düzelme gözlenmez ise yine cerrahi düşünülmelidir [16,17]. Servikal perforasyonu olan bir olgumuz medikal tedavi edildi, mortalite gözlenmedi.

Fistül gelişimi özofagus cerrahisinin ciddi komplikasyonlarından olup perforasyonlardan sonra sık görülür. Olguların 5’inde (%45) fistül görülmüş olması bu görüşü desteklemektedir. Bizim bir olgumuzda olduğu gibi olgular fistül komplikasyonlarıyla da kaybedilebilirler. Erken tanı konup tedavi edilen olguların 2’sinde (%18), geç tanı konulan olguların ise (%27)’ünde fistül gelişmiş olması fistül gelişiminde erken tanı ve tedavinin etkinliğini göstermektedir.

Endoözofagial tüp ya da stentlerin malign ya da benign patolojilere bağlı perforasyonlarda kullanılışı ile iyi sonuçlar alındığı rapor edilmekte ve önerilmektedir [20,25]. Olgularımızdan birinde primer onarım sırasında diğerinde ise geç perforasyon sonrası gelişen fistülü kapatmak için geçici silikon kaplı metalik stent kullanıldı. Birinci olguda fistül gelişmezken diğerinde fistülün stent uygulamayı takiben kapandığı gözlendi.

Özofagus perforasyonlarında sonuçları etkileyen faktörler perforasyonun lokalizasyonu ve sebebi, tedavinin gecikme süresi ve tedavi metodu ile altta yatan özofagial hastalıktır [17,26-28]. Servikal perforasyonlarda mortalite %6, torasik perforasyonlarda %34 ve abdominal perforasyonlarda %29 olarak rapor edilmiştir [29]. Bir seride enstrümantasyona bağlı mortalite %19, barojenik rüptürlerde %39, travmada %9 olarak bulunmuştur [29]. Mortalite gözlenen iki olgumuzda da (%18) torasik perforasyon vardı. Olgularımızın çoğunluğunda iatrojenik perforasyon gelişmiş olup kabul edilebilir bir mortalite saptanmıştır.

Özofagus perforasyonları artan enstrümantasyonlar nedeniyle sıklıkla karşılaşılan ciddi bir klinik tablo olup tedavinin esasını ilk 24 saate yapılan desteklenmiş primer onarım oluşturur. Bu nedenle özefagial enstrumantasyonların, deneyimli kişilerce yapılması zorunluluğu ön plana çıkmaktadır. Geç dönem olgularda basit drenajdan total özofajektomi ve gastrik rekonstrüksiyna kadar çok farklı yöntem kullanılmakta olup tedavi girişimlerini takiben sıklıkla fistül gelişmektedir. İki olgumuz ve literatür verilerine dayanarak özofagial stentlerin primer onarım ve fistüllerin kapatılmasında etkin bir yöntem olabileceği görüşündeyiz.

Kaynaklar

1) Jones WG, Gingsberg RJ. Esophageal perforation: A continuing chalenge. Ann Thorac Surg 1992;53:534-43.

2) Brandlye L, JosephI, et al. Esophageal perforation: Emphasis on management. Ann Thorac Surg 1996;61:1447-52.

3) Darryl S. William A, et al. Noniatrogenic escophageal trauma. Ann Thorac Surg 1995;59:845-50.

4) Henderson JA, Pelouin AJM. Boerhaeve revisited: Spontaneous esophageal perforation as a diagnostic masquerader. Am J Med 1989;86:559-67.

5) Tıdman MK, John HT. Spontaneous rupture of esophagus. Br J Surg 1967;54:286-92.

6) Cronstedt JL, Bouchama A, Hainau B, et al. Spontanous esophageal perforation in herpes simpleş esophagitis. Am J Gastroenterol 1992;87:124-7.

7) Handy JR, Reed CE. Esophageal Injury, Perforation, Chemical Burns, Foreign Bodies, and Bleeding. Baue AE. Gleen’s Thoacic and Cardiovascular surgery. London. Prentice-Hall International. 1996.

8) Nesbitt JC, Savyers JL. Surgical management of esophageal perforation. Am Surg 1987;53:183-91.

9) Mackler SA. Spontaneous rupture of the esophagus: An experimental and clinical study. Surg Gynecol Obstet 1952;95:345-56.

10) Goldstein LA, Thompson WR. Esophageal perforation: A 15 year experience. Am J Surg 1982;143:495-503.

11) White RW, Morns DM. Diagnosis and management of esophageal perforations. Am Surg 1992;58:112-9.

12) Grollo HC, Qilkins EW. Esophageal repair following late diagnosis of intrathoracic perforationl. Ann Thorac Surg 1975;20:387-99.

13) Skinner DB; Little AG, DeMeester TR. Management of esophageal perforation AM J Surg 1980;139;760-4.

14) Michel L. Grillo HC, Malt RA. Operative and nonoperative management of esophageal perforations. Ann Surg 1981;194:57-63.

15) Brewer LA, Carter R, Mulder GA, Stiles QR. Oprtions in the management of perforation sof the esophagus. AM J Surg 1986;152:62-9.

16) William G, Jones H, Robert J, Gingsberg. Espohageal Perforation: A continuing Challenge. Ann Thorac Surg 1992;53:534-43.

17) Aron A, Janos K, Atilla V, Endre S. The role of esophagectomy in the management of esophageal erforations. Ann Thorac Surg 1998;65:1433-6.

18) Derbes VJ, Mitchell RE. Hermann Boerhaeve’s (1) Atrocis, nec Descripti Prius, Morbi Historia (2): bull Med Libr Akkoc 1995;43:217-40.

19) Olskon AM, Claggett OT. Spontenous rupture of the esophagus: Report of a case with immediate diagnosis and succesful surgical repair. Postgrad Med 1947;2:417-21.

20) Kratz JM, Redd CE. A comparison of endoesophageal tubes: improved results with the Atkinson tube. J Thorac Cardiovas Surg 1989;97:19-23.

21) Cameron D, Wright et al. Reinforced primary primary repair of thoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1995;60:245-9.

22) Mark D, Angelo A, et al. Functional outcome afer surgical treatment off esophageal perforation. Ann Throrac Surg 1997;64:1606-10.

23) Gouge TH, Hepan HJ, Spencer FC. Experience with the Grillo pleural wrap procedure in 18 patients with perforetion of the horacic esophagus. Ann surg 1988;209:612-7.

24) Cameron JL, Keiffer RF, Hendrix TR, et al. Selective nonoperative management of contained introthoracic esophagela distrupsion. Ann Thorac Surg 1979;27:404-8.

25) Morgan RA, Ellul JP, Denton ER, et al. Malignant esophageal fistulas and perforations: management withplastic-covered metalilic endoprostheses. Radiology 1997;204(2):527-32.

26) Michel L, Grillo HC, Malt RA. Esophagial perforation. Ann Thorac Surg 1982;33:203-10.

27) Attar S, Hankins JR, Suter CM, et al. Esophagial Perforation: A therapeutic challenge. Ann Thorac Surg 1990;50:5-51.

28) Bladergroen MR, Lowe JE, Postletwait RW. Diagnosis and recommended management of esophageal perforration and rupture. Ann Thorac Surg 1986;42:235-9.

29) John R. Handry Jr, Coloney E. Esophageal Injury. Glenn’s Thoracic and cardiovascular surgery. Sixth edition. Appleton and Lange: 1996.