Bulgular

Tartışma

Birçok çalışmada vakalardaki yumuşak doku hasarı ile amputasyon oranı doğru orantı göstermektedir [1].

Vasküler yaralanmalarda ilk yardım şu şekilde olmalıdır.
- Hava yolunun açık tutulması,
- Kanamanın durdurulması,
- Diğer sistemlerin değerlendirilmesi,
- Kan / volüm açığının replasmanı,
- Vasküler tedaviye karar verilerek hastanın operasyon odasına alınması,
- Gerekli operasyonun yapılması,
- Gerekli olgularda antikoagulan tedavi uygulanması gerekir.

Günümüzde üst ekstremite penetran yaralanmalarına bağlı arteriel yaralanmalar, diğer arteriel yaralanmalarda olduğu gibi öncelikle kesici-delici aletler, daha az sıklıkla da ateşli silahlara bağlı olmaktadır. Damar yaralanmaları çoğunlukla genç yaştaki erkek nüfusta görülmektedir [9,10,11,12,13]. Bizim serimizde de tüm hastaların yaş ortalamaları 28 ve % 82'si erkek idi.

Tanıda, Doppler Ultrasonografi yanında anjiografi değerli sonuçlar verebilir. Biz de 6 olguda anjiografi ile tanıya gittik.

Üst ekstremitelerde kollateral dolaşım iyi olduğu için bazen iskemik bulgular görülmeyebilir. Wohasker ve arkadaşları %74 olguda iskemik belirtiler tespit etmişlerdir. Periferik arter yaralanmalarında cerrahi tedavideki ilk seçenek primer tamir olmalıdır [4,9,14]. Komplet veya inkomplet kesilerde vasküler segmentteki defekt 2 cm'den az ise primer anastomoz yapılarak tamir edilmelidir. Bizim olgularımızda da primer tamir % 53 oranında uygulanmıştır. Primer tamir olanağı olmayan olgularda otojen ven greftleri kullanılmalıdır. Bunun için safen ven en uygunudur. Otojen venin olmadığı veya yetersiz olduğu koşullarda sentetik greftler kullanılabilir [9,15]. Olgularımızın % 36'sında safen ven grefti, sadece %4'ünde sentetik greft ile rekonstrüksiyon uyguladık.

Aksiller ve subklavian bölgedeki venlerin ligasyonu ile nadiren iskemi gelişir. Fakat tamir tercih edilmelidir. Şayet ligasyon yapılmışsa postoperatif dönemde ödemi azaltmak için ekstremitenin elevasyonu şarttır. Brakial ven çift olduğundan gerekli durumlarda travmalı bir venin ligasyonu uygundur. Şayet tamiri kolay olacaksa travmalı tek venin tamiri tercih edilir. Olgularımızın % 28'inde muhtelif seviyelerde ven yaralanması, yandaş arter yaralanmasına eşlik etmekteydi. Bu olguların 13'ünde ven tamiri yapılmıştır.

Üst ekstremitelerde özellikle aksiller ve subklavian arter yaralanmalarında zengin kollateral dolaşım ağından dolayı distal nabazanlar korunmuş olabilir. Radial ve ulnar arterden herhangi birinin yaralanması diğer arterin distalindeki nabazanları koruyabilir. Bu durumda değerlendirme dikkatli yapılmalıdır. Radial ve ulnar arterlerden birinin yaralanmasında diğer arter sağlamsa ligasyon yapılabilir [1,2,16].

Kompartman sendromu gelişen olgularda doku basıncı 30 mmHg'yı geçen durumlarda fasiotomi yapılması önerilmektedir [4]. Biz 7 olguda fasiotomi uyguladık.

Üst ekstremite damar yaralanmalarına bağlı ekstremîte kaybı oranı damar tutulumuna, yaralanma şekline ve tedavi durumuna göre %0-40 arasında değişmektedir [17]. Bizim serimizde 3 (%3) vakaya değişik seviyelerde amputasyon yapılmıştır.

Sonuç olarak; aseptik şartların korunarak erken hemostazın sağlanması, operasyon düşünülen hastaların hızla ameliyathaneye alınması, uygun cerrahi tekniğe karar verildikten sonra iyi sütür ve greft materyalinin kullanımı, peroperatuar ve postoperatif dönemde hastaların monitörizasyonunun sağlanması, yeterli dozda verilen antikoagülan ve profilaktik antibiyotiğin morbidite ve mortaliteyi düşüreceği kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1) Ceviz M, Yekeler İ, Ateş A, ve ark. Periferik arter yaralanmalarında cerrahi tedavi: 175 vakanın değerlendirilmesi. Damar Cerrahisi Dergisi. 1996 (2); 66-72.

2) Robert B. Rutherford. Vascular Surgery. W.B. Saunders Company: Philadelphia / London. p. 713-733,1995.

3) Bozer AY, Böke ME. Kalp ve Damar Yaralanmaları. Hacettepe Üniversitesi Yayınları. Hacettepe Üniversitesi Basımevi p. 147-160,1983.

4) Menzoian JO, Doyle JE, Cantelmo NL, et al. A comprehensive approach to extremity vascular trauma. Arch Surg 1985; 120: 801.

5) Bole PV, Munda R, Purdy RT, et al. Traumatic pseudotaneurysms: A review of 32 cases. J Trauma 1976; 16: 63.

6) Escobar G A, Escobar SC, Marquez L, et al. Vascular trauma: Latesequelae and treatment. J Cardiovasc Surg 1980; 27: 35.

7) Fomon JJ, VVarren WD. Late complicatons of peripheral arterial injuries. Arch Surg 1965; 91: 610.

8) Kollmeyer KR, Hunt JL, Ellman BA, et al. Acute and chronic traumatic arteriovenous fistulae in civilians. Arch Surg 1981; 116: 697.

9) Sulak H, Yeniterzi M, Yüksel T, et al. injuries of the peripheral arteries and their surgical treatment. Thorac Cardiovasc Surgeon. 1990; 38: 96-98.

10) Fabian TC, Turkleson ML, Cannely TL, et al. Injury to the popliteal artery. Am J Surg. 1982; 143: 225-228.

11) Taşdemir K, Oğuzkaya F, Kahraman C, ve ark. Üst ekstremite arter yaralanmaları (106 olgu nedeniyle). GKDC Dergisi 1997; 5: 218-222.

12) Tünerir B, Beşoğul Y, Yavuz T, ve ark. Periferik arteriyel yaralanmalar ve tedavi sonuçları. GKDC Dergisi 1998; 6: 151-154.

13) Posacıoğlu H, Yağdı T, Çalkavur T, ve ark. Sııbklaviyan arter yaralanmalarında cerrahi yaklaşım: On yıllık deneyimimiz. GKDC Dergisi 1998; 6: 45-52.

14) Lee RE, Obeid FN, Horst HM, et al. Acute penetrating arterial injuries of the forearm. Am Surgeon. 1985; 5: 318.

15) Thomas JH, Pierce GE, Miopoulos JL, Hermrech AS. Vascular graft selection. Surgical Clİnics of North America, 1988; 68 (4): 865-874.

16) Fitridge RA, Kapris S, Miller JH, et al. Upper ekstremity arterial injuries. Experience at the Royal Adelaide Hospital, 1969 to 1991. J Vasc Surg 1994; 20: 941-946.

17) Borman KR, Snyder WH III, Weigelt JA. Civilian arterial trauma of the upper extremity: An 11 year experience in 267 patients. Am J Surg, 1984; 148:796.