Özet

The teratomas are seldom observed in the anterior mediastinum in children and young adults. Same other thoracic lesions Video Assisted Thoracic Surgery - VAST-is a popular procedure in mediastinal masses.

Seventeen years old woman was referred to our clinic with cough, respiratory taken 1000 and 1500 cc fluid. The case was accepted our clinic with undiagnosed pleural effusion. Posteroanterior, lateral thorax radiograms and thoracic tomography were showed pleural effusion in the left side of the thorax. We was performed VATS, observed a cystic lesion that contain sebum and hairs. Frozen-section examination was reported benign. Mass sizes were approximately 15, 15, 20 centimeters. We performed thoracoscopic excision was to it. Any surgical complication did not observed. She discharged at postoperative third day. Late pathologic examination reported benign cystic teratoma. The case is following asymtomatically for eight month.

We report a case of a benign cystic teratoma resected by videothoracoscopy. We believe that procedure has proved to be easy, safe, and advantageous also in the treatment of giant tumors of the mediastinum.

Teratomlar ön mediastende özellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde seyrek görülen benign germ hücreli tümörlerdir. Üç ayrı şekli vardır; epidermoid kist, dermoid kist ve teratomlar. Epidermoid kist yassı epitel ile döşelidir. Benign dermoid kistler ise ek olarak sebum ve kıldan oluşan deri eklerini içerir. Teratomlarda ise solid ya da kistik formda iki ya da üç germinal tabakadan gelişen yapıları bulundururlar. Benign kistik teratoma (BKT) teratomların bir alt grubudur [1]. İmmatur dokularda içerebilirler. Ancak genellikle malign dejenerasyona doğru bir eğilim göstermezler [2].

Benign teratomlar sıklıkla ön mediastende yerleşmekle birlikte parankima içinde ya da paravertebral alanda yerleşebilirler [1].

Sıklıkla asemptomatik olup lezyonun büyüklüğüne göre bası bulguları, plevral mesafeye rüptüre bağlı semptomlar [3], parankimal yerleşimde “Tricopthysis” gibi semptomlara da neden olabilirler [1].

Tanıda radyolojik olarak kitle lezyonu yanında özellikle olgun diş benzeri opaklaşan lezyonlar bazı olgularda tespit edilebilir. Tomografi teratom içindeki dokuların tanımlanmasında yardımcıdır [1].

Benign teratomlar cerrahi olarak eksize edilirler. Tamamen eksize edilemediği zaman progresyon gösterebilirler. Radyoterapi ve adjuvant terapiye ihtiyaç yoktur [1].

Son yıllarda Dünyada ve ülkemizde hızlı bir gelişmeyle yaygın olarak kullanılmaya başlanan Video Yardımlı Torasik Cerrahi “Video Assisted Thoracic Surgery-VATS” farklı endikasyonlarda cerrahlar ve hastalar tarafından da tercih edilen popüler bir yöntem haline gelmiştir. Mediastinal lezyonlarda da başarılı seriler rapor edilmekte ve düşük morbiditesi nedeniyle önerilmektedir [4,5].

On yedi yaşında bayan iki aydır olan öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı yakınmalarıyla başvurdu. Başka bir merkezde iki defa torasentez yapılmış ve 1000 cc, 1500 cc sıvı boşaltılmıştı. Torasentez sıvısı incelemelerinde tanı konamayan olgu ileri tetkik için hastanemize refere edilmişti.

Fizik muayenede nabız 88/dk, TA: 110/70 mmHg, solunum sayısı 18/dk, vücut ısısı 37 dereceydi. Sol hemitoraksın solunuma katılımı azalmış, solda solunum sesleri sağa göre azdı. Rutin laboratuvar incelemeleri normal. Arka ön ve yan göğüs filminde solda sol hemitoraks orta seviyesine kadar çıkan sinüsleri kapatan homojen plevral sıvı ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 1). Tomografide aynı tarafta plevral efüzyon uyumlu lezyon tespit edildi (Resim 2).

PA AC radyogramında sol hemitoraksın orta ve alt zonunu dolduran plevral efüzyon

Lezyonun tomografik görünümü.

Hazırlığı takiben genel anestezi altında çift lümenli entübasyon sonrası sağ yan çevrilen olguya sol 7. kot aralığından orta aksiller hattan ilk port girildi. Başlangıç 1000 cc beyaz gri renkli sebuma benzeyen sıvı boşaltıldı. Torakoskop girilip görüntülendiği zaman kistik bir lezyonun içinde olunduğu gözlendi. Kist içinde sıvı ile birlikte sebum benzeri içinde kıllar içeren lobüle kistik yapı saptandı. İki port daha girilmesini takiben duvardan alınan biyopsi sonrası benign rapor edilmesi üzerine yaklaşık 15x15x20 cm boyutlarında bir pedikülle ön mediastene uzanan kistik lezyon parçalar halinde eksize edildi (Resim 3). Postoperatif erken ve geç dönemde komplikasyona rastlanmadı ve 3. gün taburcu edildi. Uzun takip patolojik incelemede; mikroskopik olarak lameller, keratinizasyon, çok katlı yassı epitel, hiyalinize fibröz bağ dokusu, yer yer kolümnar epitelle döşeli bez yapıları ve kıl folikülleri izlendi ve BKT olarak rapor edildi (Resim 4). Klinik ve radyolojik tam düzelme sağlanan olgu 8. ayında semptomsuz takip ediliyor (Resim 5).

Preoperatif parankimden künt diseksiyonla ayrılan mediastende pedükülü görülen kitle lezyonu.

Lameller ve keratinöz materyal, çok katlı yassı epitel ve hiyalüronize bağ dokusu içeren kist duvarı (Hex20).

Postoperatif kontrol PA AC radyogramı

Tartışma

VATS günümüzde hızla genişleyen bir kullanım bulmakta olup diğer mediastinal lezyonlar yanında teratomlarda, mediastenin kistik lezyonlarında da sıklıkla tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir [1-6]. Teratomlarda VATS Furukawa tarafından BKT’de 23 yaşında bir bayan olguda [6], Feo tarafında matur teratomlu bir olguda [7] yine Watanabe 9 benign mediastinal kitleli olgunun birinde matur teratomda [8] rapor edilmiştir.

Olgumuz sol plevral efüzyon kliniğiyle başvurması nedeniyle diğer olgulardan farklı bulundu. Olgu iki defa 1000 cc ve 1500 cc torasentez sonrasında tekrarlayan sol plevral efüzyon etiolojisi araştırılmak üzere yatırılmıştı. Direkt grafi ve tomografi bulguları plevral sıvı ile uyumlu bulundu. Olguda diagnostik torakoskopi sırasında benign mediastinal kistik lezyon tanısı “frosensection” ile kondu ve videotorakoskopik rezeksiyon uygulandı.

Mediastene bir pedikülle tutunmuş BKT sol hemitoraksın % 50’sini doldurmakta olup lezyon büyüklüğünün cerrahi rezeksiyona engel teşkil etmediği gözlendi. Akciğer parankimi diafragma ve mediastenden künt disseksiyonla ayrılan olguda pedikül endostapler ile kesilerek işlem tamamlandı.

Watanabe ve arkadaşları 9 vakalık benign mediastinal kitle olgusunda ortalama operasyon süresini 122 dakika olarak rapor etmekteler [8]. Olgumuzda 110 dakika ile bu seriden daha kısa bir sürede prosedür tamamlanmıştır.

Olgu sol plevral efüzyonu taklid eden BKT’da videotorakoskopik eksizyonun kitle büyüklüğü göz önüne alınmaksızın kolaylıkla uygulanabileceğini göstermesi nedeniyle sunuldu. VATS’ın benign mediastinal kitlelerde güvenle uygulanabilecek bir yöntem olduğu kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1) Shields T. Primary lesions of the mediastinum and their investigation and treatment. Shields T. General Thoracic Surgery. Baltimore/Philadelphia, William&Wilkins, 1994.

2) DeCamp MM, Swanson SJ, Sugarbaker DJ. The mediastinum. Baue AE. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, Connecticut., Prentice-Hall International, 1995.

3) Hiraiwa T, Hayashi T, Kaneda M, et al. Rupture of a benign mediastinal teratoma into the right pleural cavity. Ann Thorac Surg 1991; 51: 110-2.

4) Sugarbaker DJ. Thoracoscopy in the management of anterior mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993; 56: 659-60.

5) Hazelrigg SR, Landreneau RJ-Mack MJ, et al. Thoracoscopic resection of mediastrial cysts. Ann Thorac Surg 1993; 56: 659-60.

6) Furukawa K, Takahata S, Ichimiya H, et al. Videoassisted thoracoscopic resection of a mediastinal cyst: report of a case. Surg Today 1994; 24 (10): 923-925.

7) Feo CF, Chironi G, Porcu A, et al. Video-thoracoscopic removal of a mediastianl teratoma. Am Surg 1997; 63(5): 459-461.

8) Watanabe M, Takagi K, Aoki T, et al. [Thoracoscopic resection of mediastinal tumors]. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi (Abst) 1994; 42 (7): 1016-1020.