Özet

In recent years there has been a trend towards operations saving lung paranchyma. Sleeve lobectomy is the most important of this kind of saving operations. Sleeve lobectomy is a modern ideal technique for centrally located endobronchial tumors, either benign or malignant, and for selected cases of bronchial carcinoma. In our clinic from September 1993 to September 1994 four patients (two carcinoid tumors, one hamartom and one epidermoid carcinoma) were operated with this technique. None of the patients required angioplasty. No mortality was recorded. In follow up, we did not observe any pathological appearance, except for a minimal granulation on the anastomosis line on bronchoscopic examinations of the operated patients in the first, third and sixth postoperative months.

Sleeve Lobektomi (SL) ana bronşla birlikte hasta lobun veya lobların birlikte çıkarıldığı ve ana bronş yolunun karşılıklı olarak anastomoze edildiği bir operasyon şekli olup, amacı hastayı pnomonektomiden kurtarmak ve lezyonun distalindeki akciğer dokusunu korumaktır.

İlk SL bronş adenomlu bir hastaya 1947 yılında Price Thomas tarafından yapılmıştır[1]. O yıllarda pulmoner artere de angioplastik işlemler yapılabileceği tanımlanmıştır[1,2] Vogt-Moykopf pulmoner cerrahide pulmoner artere de sleeve rezeksiyonun rutin olarak uygulanabileceğini göstermiştir[3]. Halen dünyanın değişik yerlerindeki merkezlerde bronşial ve vasküler rekonstrüktif cerrahi işlemler başarılı bir şekilde yapılmaktadır[4,5,6,7,8,9,10].

Bu yazının amacı, dört olgu nedeniyle ülkemizde nadiren uygulanan SL'lerin endikasyon, teknik ve komplikasyonlarını tartışmak ve olgularımızın kısa süreli takip sonuçlarını vermektir.

Yöntem

1993 Eylül - 1994 Eylül tarihleri arasında toplam 4 olguya SL uygulandı. 3'ü erkek, 1'i kadın, yaşları 29 ile 60 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 47.5'di. Operasyon öncesi bronkoskopik tanı 2 olguda karsinoid tümör, 1 olguda hamartom, 1 olguda epidermoid karsinomdu (Resim 1). SL bronkoskopi ve toraks CT'ye göre planlandı. Operasyon masasında hastalara bronkoskopi tekrarlandı. SL endikasyonları epidermoid karsinomul hastanın solunum fonksiyon testinin pnomonektomi için riskli olmasına, hamartomluda sağ ana bronş lateral duvarına ve üst lob orifisine çok yakın olarak geniş tabanlı olarak oturmasına ve karsinoid tümörlü hastaların ana bronşununda tutulması gözonünde bulundurularak alındı. Entübasyon için çift lümenli endotrakeal tüp kullanıldı. Karsinoid tümörlü bir olguya sol üst, diğerlerine sağ üst SL uygulandı. Sol üst SL yapılan olguda çift lümenli endotrakeal tüpün tam oturmaması nedeniyle anastomoz sırasında 16F Foley kateter sol ana bronş ilerletilip balonu 5cc. serum fizyolojikle şişirilip hava kaçışı önlendi ve tek tek ucuca anastomoz yapıldı. Sağ üst SL yapılan diğer 3 olguda pulmoner ligament serbestleştirilip üst lobun arter ve venleri usulüne uygun her iki planda bağlanıp kesildikten sonra v.azygos bağlanıp sırasıyla sağ ana bronş ve intermediyer bronş askıya alındı. Sağ ana bronş karinaya 0.5 cm. mesafeden, intermedier bronşta proksimalinden rezeke edildi. Spesmenler anblok çıkarıldı (Resim 2). Hamartomlunun dışındaki olgularda rezeksiyon hattından frozen çalışıldı. Epidermoid karsinomlu hastada ana bronştan rezeke edilen kısım yaklaşık 1 .5 cm kadardı. Hor iki bronş lümeni ortaya konduktan sonra mevcut subkarinal ve paraözefagial lenfadenopatiler temizlendi. Daha sonra 4/0 Vicryl (polyglactin 910) ile teleskopik anastomoz uygulandı (Şekil 1). Teleskopik anastomozda sütür önce bronşların medial duvarları arasına daha sonra arka membranöz kısma en son olarak da ön kartilaj kısıma atıldı. Genellikle 6-7 sütür yeterli oldu. İlk olarak ön kartilaj kısımdaki sütürler son olarak da membranöz kısımdaki sütürler bağlandı. Anastomoz hattında hava kaçağı olup olmadığı kontrol edildi. Kalan akciğer dokusunun tam ekspansiyonu sağlandı. Olgularımızda pulmoner arterde kink saptanmadı ve bu nedenle arteriel sleeve rezeksiyona gerek duyulmadı. Hastalar uyanmadan operasyon masasında rıgıd bronkoskopla anastomoz hatları kontrol edildi. Arka drenler ilk 48 saat içinde, ön drenlerden en uzun kalanı 7. günde çekildi. Epidermoid karsinomlu olguda N2 saptanması üzerine postoperatif radyoterapi programına alındı.

Bulgular

Operasyon odasında yapılan bronkoskopik incelemede anastomoz hattında irregülerite, kink, torsiyon saptanmadı. Sağ üst SL yapılan hamartomlu olguda postoperatif birinci günde sağda havalanma azlığı olması nedeniyle genel anestezi altında rigid bronkoskopla sağ ana bronş ağzındaki sekret aspire edildi. Aynı hastada postop apeksde minimal ekspansiyon kusuru kaldı. Postoperatif dönemde başka herhangi bir minimal ekspansiyon kusuru kaldı. Postoperatif dönemde başka herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Hastalar iki hafta içinde taburcu edildiler. 1. ay ve ilk yıl içinde üçer aylık periodlarla olgular bronkoskopik ve radyolojik olarak kontrol edilmektedir. Bronkoskopik olarak minimal granulasyonun dışında patoloji saptanmadı (Resim 3).

Tartışma

Pulmoner cerrahide maksimum sağlam dokunun korunması amaçtır. SL bronş yaralanmalarında, bronkostenozlarda, benign veya malign potansiyale sahip santral endobronşial tümörlerde ve seçilmiş bronş karsinomlarında uygulanan, ana bronşla birlikte lob veya lobların çıkarılmasını ve karşılıklı anastomozunu içeren modern ve ideal bir cerrahi yöntemdir[10]. Ayrıca bronş karsinomlu solunum fonksiyonları yetersiz pnomonektomiyi tolere edemeyen yaşlı hastalara cerrahiden yararlanma imkanı sağlar[11]

Rondina ve ark.'larına göre endikasyon iyi koyulduğunda SL'nin radikal bir operasyon olduğu ve fonksiyonel akciğer dokusu korunarak pnomonektomiye nazaran daha iyi bir yaşam kalitesi sunulmaktadır[12]. Eski yıllarda preoperatif dönemde hasta değerlendirilirken tomografi, bronkografi ve toraks CT tümör infiltrasyonunu göstermede kullanılmıştır. Halen bronşial ağacın tam anlamıyla gösterilmesinde özellikle obstrüksiyonun distalindeki bronşun gösterilmesinde Manyetik Rezonans en iyi görüntüleme yöntemi olarak görülmektedir[13]

SL'nin tekniği çok iyi tanımlanmıştır[6,8,10]. Rendina sleeve rezeksiyonu wedge rezeksiyona tercih etmektedi; çünkü 1989 yılına kadar wedge rezeksiyon uygulamışlar, ancak sütür gerginliğine bağlı olarak kink yapma, bronşial duvarda yırtılma, dehisens, granuloma gibi komplikasyonlara rastlamışlardır. Ayrıca sleeve rezeksiyonun bronş karsinomunda onkolojik açıdan daha radikal bir operasyon olduğu görüşündedirler[12]. SL'de tartışılan bronş diseksiyonu, anastomoz şekli ve anastomozun korunması sorunudur. Frist peribronşial dokuların fazla disseke edilmemesini ve gerekmedikçe ekstensif radikal lenf nodu diseksiyonunu önermemektedir. Anastomuzu uçuca yapmakta ve bronşlar arasındaki çap farkının membranöz kısmın büzülmesiyle ortadan kalktığını bildirmekte ve anastomoz hattını plevral ve perikardial fleple sarmaktadır[10]. Rendina ise anastomoz hattını interkostal adele flebi ile sarmaktadır[12]. Lo Cicero ve ark.'ların yaptığı bir deneysel araştırmada teleskopik anastomozda erken komplikasyonları önlemek için anastomuzun korunmasının gerekli olmadığı sonucuna varmışlardır[14].

Kanımızca olguya göre, anastomoz şeklini belirlemek gerekir. Eğer çap farkı fazlaysa teleskopik anastomoz, aksi halde ucuca anastomoz yapılabilir. Anastomoz hattının korunması için sadece bir olguda mediastinal plevral kullandık. Ancak erken postoperatif komplikasyonları önlemek için, özellikle ucuca anastomozlarda anastomoz hattını korumak gerektiği düşüncesindeyiz. Literatürde bazı müellifler steroidlerin broş iyileşmesini aksi yönde etkileyeceğini[3] bazıları da düşük doz steroidin sleevelerde anastomoz hattındaki ödemi azalttığını ve dehisens veya granuloma riskini minumuma indirdiğini göstermişlerdir[15].

Genel olarak literatürde pnomonektomi ve lobektomi sonrası postop komplikasyonlar sleeve rezeksiyonlarınkinden daha az olmayıp, bronş karsinomlarında da uzun süreli sağ kalımda konvensiyonel rezeksiyonların sonuçları sleeve rezeksiyonlarınkinden daha iyi değildir[5,6,16,17,18] Frist ve ark'ları bronş karsinomlu olup SL uyguladıkları olguların 1 ve 5 yıllık sağ alım yüzdelerinin konvansiyonel lobektomi ve pnomonektomili olgularla karşılaştırılabilecek düzeyde olduğunu bildirmişlerdir[10]. Ayrıca bronkoplastik cerrahi müdahale geçiren hastalarda solunum kapasitesi bazen arttığı halde pnomonektomili hastalarda değişmemekte ya da daha kötü olmaktadır[6,19,20,21,22]

Sonuç olarak ülkemizde nadiren uygulanan SL uygun olgularda gerekli araştırmalar yapıldıktan sonra iyi bir teknikle başarılı olmakta ve hastayı pnomonektomiden kurtarmaktır. Bu nedenle santral lokaiizasyonla lezyonlarda cerrahi planlanırken SL unutulmamalı, hatta tercih edilmelidir.

Kaynaklar

1) Price Thomas C; Conservative resection of the bronchial tree. JR Coll Surg Edin 1 :169-186,1957.

2) Allison PR, Cited by Kittle CF: Atypical resections of the lung; bronchoplasties, sleeve resections, and segmentectomies- their evolution and current statuts. Curr Problm Surg 26:89,1989.

3) Vogt-Moykopf I, Fritz TH, Meyer G, Bulzerbruck H, Daskos G: Bronchoplastic and angioplastic operation in bronchial carcinoma: long-term results of a retrospective analysis from 1973 to 1993. Int Surg 71:211-20,1986.

4) Sartori F, Binda R, Spreafico G, et al: Sleeve lobectomy in the treatment of bronchogenic carcinoma. Int Surg 71:233-6,1986.

5) Naruke T, Yoneyama T, Ogata T, Suemasu K: Bronchoplastic procedures for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 73:927-35,1977.

6) Weisel RD, Coopor JD, Delarue NC, Theman TE, Todd TRJ, Pearson FG: Sleeve lobectomy for carcinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 78:839-49, 1979.

7) Lowe JE, Bridgman AH, Sabiston DC: The role of bronchoplastic procedures in the surgical management of benign and malignant pulmonary lesions. J Thorac Cardiovasc Surg 83:227-34,1982.

8) Faber PL, Jensik RJ, Kittle FC: Results of sleeve lobectomy for bronchogenic carcinoma in 101 patients. Ann Thorac Surg 37:279-85,1984.

9) Kittle FC: Atypical resections of the lung: bronchoplasties, sleeve resections, and segmentectomies-their evolution and prosent status. Curr Problm Surg 26:57-132,1989.

10) Frist WH, Mathisen DJ, Hilgenberg AD, Grillo HC: Bronchial sleeve resection with and without pulmonary resoction. J Thorac Cardiovasc Surg 93:350-7,1987.

11) Belli L, Meroni A, Rodinara G, Bcati CA: Bronchoplastis procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 90:167-71,1985.

12) Rendina EA, Venuta F, Ricci C: Bronhovascular sleeve resection. J Thorac Cardiovasc Surg 106:73-79, 1993.

13) Kesler KA, Conces DJ, Heimansohn DA, Mathur P: Assesing the feasibility of bronchoplastic surgery with magnetic resonance imaging. Ann Thorac Surg 5:145-7,1991.

14) Lo Cicero III J, Massad M, Oba Junichi, Bresticker M, Greene R: Short-term and long-term results of experimontal wrapping techniques for bronchial anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 103:763-66,1992.

15) Rendina EA, Venuta F, Ricci C: Effects of lowdose steroids on bronchial hoaling after sleeve resection. J Thorac Cardiovasc Surg 104:888-91,1992.

16) MacHale SJ: Carcinoma of the bronchus. Survival following conservati ve resection. Thorax 21:343,1966.

17) Paulson DL, URschel HC Jr, McNamara JJ, Shaw RR: Bronchoplastic procedures for bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg59:38,1970.

18) Ayabe H, Nakamura Y, Mi ura T, Kugimiya T, Koga Y, Tsuji Y: Bronchoplasty for bronchogenic carcinoma. World J Surg 6:433,1982.

19) Rees GM, Pancth M: Lobectomy with sleeve resection in the treatment of bronchial tumors. 25:160,1970.

20) Bennett WF, Abbey-Smith R: A twenty-year analysis of the results of sleeve resection for primary bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 76:840, 1978.

21) Firmin RK, Azaraiades M, Lennox SC, Lincoln JCR, Paneth M: Sleeve lobectomy (lobectomy and bronchoplasty) for bronchial carcinoma. Ann Thorac Surg 35:442,1983.

22) Wood PB, Filday D, Ilves R, Pearson FG: A comparison of gas exchange after simple lobectomy and Ioboctomy with sleeve resection in dogs. J Thorac Cardiovasc Surg 68:646,1974.