Özet

From 129 patients in whom the diagnosis of bronchiectasis was confirmed with bronchography, surgery was indicated in 93. From 114 patients that have undergone computed tomography, in 102 cases cystic or cylindirical bronchiectasis was confirmed but, surgery was indicated only in 79 of those. Clinical symptoms and chest x-ray have shown the some diagnosis in 27 patients, however surgery was indicated in 14 of those.

We have operated 43 of 93 cases with surgical indications. 14 pneumonectomy, 8 upper lobectomy, 15 lower lobectomy and 6 lower bilobectomy have been under taken.

We conclude that although it is generally possible to reach the diagnosis of bronchiectasis with computed tomography, bronchography is still mandatory for indicating surgery in patients with this entity.

Bu çalışmamızda son yıllarda spesifikliği daha fazla savunulan bilgisayarlı tomografi ve bronkografi çekilerek bronşektazi tanısı konup, opere edilen vakaları karşılaştırdık.

Yöntem

Vakaların yaşları 5 ay ile 57 yaş arasında ortalama 9.3 olup, bunların 65'i kadın 98'i erkek idi.

Tüm vakalara ameliyathane şartlarında genel anestezi uygulandı. Akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi ile bronşektazi saptanan tarafa uygun kateter, entübasyon tübü içinden geçirilerek kontrat madde (Dianosil, Hytrast.) verildi. Bu tarafın grafisi alınarak aspirasyon yapıldı. Sonra diğer tarafa kontrast madde verilerek seri şekilde dört yönlü bronkografi çekildi. Çekim sonrası tüp içi serum fizyolojik verilerek kontrast madde mümkün olduğu kadar geri alınmaya çalışıldı.

Bronkografiler değerlendirilerek sınıflandırıldı.

Bulgular

Cerrahi operasyon kararı almada, lezyonların irreversibl olması, sık ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, kaliteli bir bronkografi ile lezyonların tesbit edilmesi, solunum fonksiyonlarında yeterlilik ve rezeke edilmesi planlanan segment sayısının 10'un üzerinde olmaması gibi kriterler gözönünde bulundurulmuştur. Tablo 1'de vakalarımızın bronkografi çekimi sonrası bronşektazi tiplerine göre dağılımı görülmektedir.

Bronkografi çekimi sonrası tüm vakaların sınıflaması

Bronşektazi tanısı kesinleşen Kistik/Varikoz ve Silendirik bronşektazili 129 hastanın Akciğer lokalizasyonuna göre dağılımı Tablo 2'de görülmektedir.

Bronkografi ile bronşektazi tanısı konan vakaların lokalizasyonlarına göre dağılımı

Bilgisayarlı tomografi ile bronşektazi ön tanısı konan 114 vakanın bronkografi çekimi sonrası 65'inde Kistik ve Varikoz bronşektazi saptanmış olup, tümüne cerrahi karar alındı. 37 vakada silendirik bronşektazi saptanmış olup, klinik olarak değerlendirilerek 14’üne cerrahi karar alındı. Böylece bilgisayarlı tomografi ile bronşektazi öntanısı konan vakaların 79 C%69.2)'sine cerrahi operasyon kararı alındı, 35 vaka ise medikal takibe alındı (Tablo 3).

BT ile tanısı konmuş hastaların bronkografi sonrası sayısal karşılaştırılması

Klinik ve akciğer grafisi ile bronşektazi ön tanısı konan 49 vakanın bronkografi çekimi sonrası 6'sında Kistik veya Varikoz bronşektazi saptanmış olup, tümüne cerrahi karar alındı. 21 vakada silendirik bronşektazi saptanmış olup, klinik olarak değerlendirilerek 8'ine cerrahi karar alındı. Böylece Klinik+akciğer grafisi ile bronşektazi öntanısı konan vakaların 14 (%28.4)'üne cerrahi operasyon kararı alındı, 35 vaka ise medikal takibe alındı (Tablo 4).

Klinik+Akc. Grafi ile tanısı konmuş hastaların bronkografi sonrası sayısal karşılaştırılması

Bronkografisini çektiğimiz 163 vakanın 93 (%57)'sine cerrahi operasyon kararı alınmış 43'ü opere edilmiştir. Yapılan rezeksiyonlar Tablo 5'de görülmektedir.

Cerrahi operasyon kararı alınan hastaların rezeksiyon tiplerinin dağılımı

Tartışma

Bronkografinin bronş anomalilerini ve özellikle bronşektazinin varlığını, sınıflamasını ve yayılımını ortaya koyma yolundaki çalışmalar 1906'da başlamış ve ilk başarılı bronkografi 1922'de Sicard ve Forestier tarafından gerçekleştirilmiştir[3,7]. Temel olan bu yöntem doğrultusunda yıllarca teşhis yöntemi olarak kullanılmıştır. Fiberoptik bronkoskopinin kullanılmasıyla bronkoskopiyi takiben şüphe edilen bölgeye selektif olarak bronkografi yapılmasına rağmen, kontrast maddeye karşı allerji, yabancı cisim reaksiyonu, solunum fonksiyonlarında azalma, bronkografi sonrası oluşabilecek geç komplikasyonlar gibi nedenlerle ile invaziv bir yöntem olarak tanımlanmıştır[9].

Konvansiyonel Akciğer grafileri bronşektazi tanısını koymada ipucu verirler, ancak bronşektazinin anatomik dağılımını vermede güvenli değildir.

Normal Rezolüsyon ile çekilmiş Bilgisayarlı Tomografi'lerde, kalın duvarlı olması gereken bronşektazi nadiren rastlanan incelmiş duvarlar amfizem görünümü verebilmektedir. Solunum ve kardiak hareketler yalancı bronşektazik bronş gölgeleri oluşturabilmektedir. (Pseudobronchiestasis due to respiratory and cardiac motion artifact). Uygun olmayan elektronik pencerelerdeki çekimlerde yalancı bronş duvarı kalınlaşması tanısı konabilmektedir (Pseudothickening of bronchial wall due to inappropriate electronic windowing)[5].

Son yıllarda radyologlar Bilgisayarlı Tomografi'nin, invaziv bir uygulama olarak tanımladıkları bronkografinin yerini aldığını ve yalnızca Bilgisayarlı Tomografi ile cerrahi karar alınabileceğini iddia etmektedirler[3,4,6].

Bronşektazide cerrahi operasyon kararı alınır iken lezyonun İrreversibl olan Kistik/Varikoz im yoksa, reversibl olan Silendirik tipte mi olduğunun bilinmesi ve lezyonların anatomik dağılımının iyi bir şekilde bilinmesi gerektiği kanısındayız.

Bizim çalışmamızda Normal Rezolüsyon ile çekilmiş Bilgisayarlı Tomografi ile Bronkografi karşılaştırmasında Bilgisayarlı Tomografi ile cerrahi operasyon kararı alınabilme oranını %69.2 olduğunu saptadık. Böylece radyologların yalnız Bilgasayarlı Tomografi ile cerrahi operasyon kararı alınabilir savı çok iddialı görünmektedir.

Son yıllarda High Rezolüsyon ile çekilmiş Bilgisayarlı Tomografilerde (HRCT) yanılgıların minimale indirildiği daha net görüntüler alındığı belirtilmektedir. 44 hastalık bir çalışmada bronşektazi tanısını koymada HRCT ve bronkografi uyumunun %93 olduğu belirtilmektedir[4]. Biz HRCT tekniği ile çekilmiş az sayıdaki hastayı çalışmaya dahil etmedik.

HRCT tekniği ile çekimlerin artması ve bu konuda radyologların deneyimi arttıkça oranın yükseleceğine inanmaktayız.

Kaynaklar

1) Fishman Alfred P: Pulmonary diseases and disorders, USA McGraw - Hill Book Company p. 155-1581,1988.

2) Thomas W Shields General Thoracic Surgery, Malvern Williams-Wilkins p. 930-937,1994.

3) Etienne Bernard et Bernard Caninin: Bronchographie Clinique Editeurs libraires de l'academie do medacine 120, Boulovard Saint-Germain - PARIS (VI e), Masson & C ie p. 25-37,1961.

4) Simon PG Padley, MB Brendan Adler MB and Nestor L Müller, MD Ph. D: High-Resulotion Computed Tomography of the Chest: Current indications. Journal of Thoracic Imaging. Vol 8, No8- p. 189-199,1993.

5) Mc Guinness et â: Bronchiectasis CT Evaluation AJB 160:253-259,1993.

6) Cooke JC, Currie DC, Morgan AD, et al: Role of computet tomography in diagnosis of bronchiectasis. Thorax, 42:272-7,1987.

7) David C Sabiston: Textbook of Surgery. Philadelphia, WB Saundors Company p. 2033-2037,1986.

8) Sabiston-Spencer: Gibbon's Surgery of the Chest, Phidalephia p. 615-618,1990.

9) Glenda J Bryan: Piagnostic Radiography, New York, Churchil Livingstone p. 395-399,1992.