Özet

335 of ventricular septal defect treated surgically in our hospital between June 1989 and November 1996 were studied retrospectively. 15 of these cases had a preliminary diagnosis of ruptured membraneous septal aneurysm, which however, during the operation it was found out that 6 of them did not have true membranous septal aneurysm; rather, had such an appereance due to the fact that tricuspid septal leaflets were adhered to the edges of large perimembraneous type of VSD’s, forming incomplete spontaneous closure. Having dissected along the annulus leaflet, the disclosed large defects were patched and leaflets subsequently repaired. There was patched and leaflets subsequently repaired. There was no morbidity or mortality either peri- or postoperatively. During the follow up period of 34.8 months there were no findings suggesting residual VSD or dysfunction of tricuspid valve. It may be difficult to differentiate perimembraneous VSD’s that are spontaneously closed by tricuspid septal leaflets and membraneous septal aneurysms. The anatomical assessment and surgical management of such cases present special consideration.

Ventriküler septumdaki defektlerin anlamlı oranının spontan kapandığı veya en azından cerrahi tedavi gerektirmeyecek ölçüde küçüldüğü bilinen bir gerçektir. Hoffman [1,2] doğumda varolan defektlerin % 40’ının 2 yıl içinde, % 60’ının ise 5 yaşına kadar spontan kapandığını belirtmiştir. Önceleri membranöz septumdaki defektlerin spontan kapanmasının veya küçülmesinin mebranöz septum anevrizması formasyonu ile birlikte olduğu kabul edilmiştir [3,]). Daha sonra birçok olguda defekti kapatan dokunun membranöz septumdan kaynaklanmadığı, triküspid kapak lifletlerinden kaynaklandığı gösterilmiştir [5,6]

Bu retrospektif çalışmada rüptüre membranöz septum anevrizması ile karıştırılan inkomplet spontan kapanan VSD olgularındaki anatomik değerlendirmelerimizi konu ile ilgili literatür bilgilerini sunmayı amaçladık.

Yöntem

Hastanemizde Haziran 1989 - Kasım 1996 tarihleri arasında VSD tesbit edilen 335 hastaya cerrahi tedavi uygulandı. Bu olgulardan onbeşinde (% 4.5) sol ventrikülografide interventriküler komünikasyon ile birlikte subaortik bölgede sağ ventriküle doğru anevrizmal bir çıkıntı tespit edilerek rüptüre membranöz septum anevrizması tanısı konulmuştur. Olguların cerrahi tedavisi standart açık kalp cerrahisi tekniğiyle gerçekleştirildi. Sağ atriotomi ile interventriküler septum eksplore edilince onbeş olgunun altısının membranöz septum anevrizmasından farklı bir patoloji gösterdiği saptandı.

Gerçek membranöz septum anevrizması sap-tanmayan altı olgunun özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Birinci olgumuz ilk operasyondan iki yıl sonra rezidüel rüptüre membranöz septum anevrizması tanısı ile reoperasyon yapılan olgudur.

Bulgular

Olguların cerrahi eksplorasyonunda triküspid septal lifletinin prolabe olduğu ve VSD’nin kenarlarına yapışarak defekti tamamen örttüğü saptandı. Septal lifletin kıvrımları arasında küçük bir defekt (yaklaşık 2 mm çapında) bulunarak primer kapatıldı. Septal liflet anulusa paralel kesilip ekarte edilince geniş perimembranöz defekt ortaya çıktı ve PTFE yama ile kapatıldı. Daha sonra septal liflet tamir edildi. Reoperasyon yapılan birinci olguda da aynı bulgular elde edilmesi üzerine çalışma dönemimiz öncesine ait ilk ameliyat raporları değerlendirildiğinde 2 mm çapında küçük bir defektin primer kapatıldığı saptandı.

Bu bulgular üzerine olguların anjiyografileri tekrar değerlendirildiğinde membranöz septum anevrizmasında düzgün yüzeyli eldiven parmağına benzer görünüm elde edilirken inkomplet spontan kapanan VSD’li olgularda daha düzensiz karnıbahara benzer görünümler saptandı

Olgularımızda ameliyat sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi, ortalama 34.8±32.6 aylık takiplerinde rezidüel VSD ve triküspid kapak disfonksiyonu lehine bulgular saptanmadı.

Kaynaklar

1) Hoffman JIE, Rudolph AM: The natural history of ventricular septal defects in infancy: Am J Cardiol 1965; 16:634-53.

2) Hoffman JIE: Natural history of congenital heart disease: Problem in its assessment with special re- ference to ventricular septal defects. Circulation 1969; 37:97-125.

3) Varghese P], Izukawa T, Celarmajer T, et al: Ane- urysm of the membraneous ventricular septum: A method of spontaneous closure of small ventricular septal defect. Am J Cardiol 1969; 24:531-6.

4) Varghese PJ, Rowe RD: Spontaneous closure of ventricular septal defects by aneurysmal formation of the membraneous septum. J Pediatr 1969; 75:700-3.

5) Freedom RM, White RD, Pieroni DR, et al: The na- tural history of so-called aneurysm of the memb- raneous ventricular septum in childhood. Cir- culation 1974; 49:375-84.

6) Anderson RH, Lenox CC, Zuberbuhler JR: Mec- hanism of closure of perimembraneous ventricular septal defects. Am J Cardiol 1983; 52:341-5.