Özet

The case of a 37-year-old man complaining of angina pectoris has been reported in whom a coronary artery involvement resulting from Takayasu’s arteritis was diagnosed by coronary arteriography and histopathologic analysis.

From 1961 to 1993, 64 patients, including our patient have been reported to undergo operations for coronary artery disease due to Takayasu’s arteritis.

The purpose of this collective review is to summarize teh results of previously reported 64 cases, in addition to our patient and to discuss the potentially difficult problems of surgical treatment of this rare involement of Takayasu’s arteritis.

Genellikle Asya kökenli genç kadınlarda rastlanan [1] ve tercihen aort kavsini kavsin, büyük damarlarının proksimal bölümünü, pulmoner arterlerin tutan takayasu arteriti ilk defa 1908’de Takayasu’nun [2] olgu takdiminden sonra Shimizu ve Sano [3] tarafından tarif edilmiştir. Aortun vazo vazorumundan başlayan ve panarteritus şeklinde adventisya ve mediaya yapılan granülomatöz enflamasyonun koroner arter tutulumu ilk defa Frövig ve Löken [4] tarafından tespit edilmiştir. Takayasu arteritinde, klinik olarak teşhis edilmiş veya otopside rastlanmış koroner arter lezyonlarının ensidansının %10’u geçmemesi [5,6] bizi, semptomatik koroner arter tutulumu teşhis edilen ve cerrahi yoldan tedavi edilen olgumuzu ilgili literatür taraması ile birlikte sunmaya yöneltti.

Y.M., 27 yaşında erkek, 6 aydan beri eforda belirginleşen göğüs ağrısı şikayeti ile tetkik ve tedavi için yatırıldı. Koroner arter hastalığı açısından aile öyküsü dahil hiçbir risk faktörü taşımayan hastanın, fizik muayenesinde herhangi bir özelliğe rastalnmadı. Laboratuar tetkiklerinde, eritrosit sedimentasyon hızı (80 mm/saat) ve C-reaktiv protein değeri yüksek olarak saptındı. Elektrokardiyografide sinüs ritmi, D111 ve AVF derivasyonlarında “q”ve negatif “T” dalgalarının varlığı gözlendi. Yapılan koroner anjiyografide, sağ koroner arterin uzunluğu boyunca tesbih taneleri tarzında, alışılmışın dışında ilginç patolojik görünüme sahip olduğu (resim I) ve sol koroner arter sisteminde ise yüksek marjinal arterin proksimal bölümünde düzensiz çok ince dolum gösteren 3-4 cm’lik bir alanın varlığı saptandı (Resim II). Hastanın ejeksiyon fraksiyonu 70:olarak hesap edildi. Servikotorasik damarların doppler ultrasonoğrafisinde herhangi bir lezyona rastlanmadı. Hasta, semptomatik koroner arter hastalığı tanısı ile cerrahiye verildi. Sol internal mammaria arteri ve safen veni greft olarak hazırlandıktan sonra, asandan aort, üst ve alt vena kava’ların kanülasyonu yapıldı, usülüne uyfun pompaya girildi. Soğuk K+ kan kardiyoplejisiyle, genel (rektal 28ºC) ve topikal hiportermi altında kalp durduruldu. Sağ koroner artere arka inen dalını verdiği hizada yapılan ensüzyonda, arter cidarının ve lümeninin birbirlerinden ayırt edilemeyecek şekilde fibroze olduklarının tespit edilmesi üzerine, sağ koroner arterin bu kısmı eksize edilerek patolojik incelemeye gönderildi. Anjiyografik olarak lümeni açık olarak gözlenen ve nispeten önemli bir alanı sulayan sağ koroner arteri akut marjinal dalına safen ven grefti ile aorto-koroner bypass uygulandı. Aynı fibrotik enflamatuar doku ile sol yüksek marjinal dalın proksimal bölümünün de enfiltre olduğu tespit edilince sol mammaria arterinin kullanımından vazgeçildi. Lezyonun distaline, lümeni 1.5’luk bujiyi rahatlıkla kabul eden normal anatomik yapıya sahip alana safen ven grefti ile aorto-koroner bypass uygulandı. Usülüne uygun pompadan cıkıldı. Ameliyat sonrası dönemi sorunsuz geçen hastanın, sağ koroner arterinden alınan parçanın patolojik incelemesi “yaygın fibrotik enflamasyon”histolojik tipine sahip Takayasu arteriti tanısına vardı.

Tartışma

Arterde darlık, tam tıkanma, anevrizma oluşumu, genişleme, bükülme ve fistül oluşumu şeklinde tezahür eden Takayasu arteritinin koroner arter tutulumuna ilk cerrahi müdahale, aorto-koroner bypass tekniğinin ortaya konulmasından önce, 1961 yılında Inokuchi tarafından hastanın iki taraflı internal mammaria arterlerinin bağlanması suretiyle gerçekleştirilmistir [7]. Bu ilk müdahaleden günümüze kadar bizim vakanın da dahil edilmesi ile semptomatik koroner arter tutulumu sebebiyle ameliyat edilen Takayasu artereti vakalarının sayısı 64’e ulaşmıştır [8]. Bu hastaların 54’ünü (%84) Japonlar, geriye kalanını da muhtelif etnik gruplara mensup insanlar teşkil etti. Ortalama yaş 38.9+ 12.2 yıl olup, en genç hasta 17, en yaşlı olanı 64 yaşında idi. Hastaların %84’ünü kadınlar, %16’ise erkekler teşkil etti. Hastaların %71’inde başlangıç semptomu göğüs ağrısı idi. Altmışdört hastanın 19’unda koroner arter lezyonlarına ek olarak aort yetersizliği, 3’ünde ise mitral yetersizliği tespit edildi.

Enflamatuar etki ameliyatın zamanlanması, cerrahi müdahalenin türü ve ameliyat sonrası uygulanacak tedavi konusunda birtakım tereddütler doğuruyorsa da, Takayasu arteritinin koroner arter tutulumunda cerrahi yaklaşım günümüzde etkinliğini ortaya koymuş bir yöntemdir [9-12].Vakaların çoğunda lezyonlar, koroner arterlerin ostium veya proksimal bölümündedir(13) (tabloI). Distal epikardial koroner arter tutulumu nadir de olsa mümkündür [14-6].

Aorto-koroner bypass ve koroner endarterektomi en sık uygulanan cerrahi müdahale türleridir (Tablo II).Transaortik endarterektomi ve osteplasti ameliyatını daha üstün teknikler olarak tavsiye eden yazarlar, Takayasu arteritinde süreklilik arz eden aort enflamasyonu sebebiyle aorto-koroner bypass ameliyatı uygulanan vakalarda, proksimal anastomoz alanının daralabileceğini ve safen ven greftinin tıkanabileceğini iddia etmektedirler [12,17]. Transaortik endarterektomi ve osteoplasti ameliyatına karşı çıkan yazarlar ise bu teknikler ile fibrotik ve kalsifik aort ve koroner arterlerde diseksiyona sebebiyet verilebileceğini, daralmış bölümün aşırı eksizyonunun ameliyat sonrası kanama ihtimalini artırabileceğini, ayrıca kalınlaşmış intimanın tamamen temizlenememe-sinin rezidüel darlıklara yol açabileceğini ileri sürmüşlerdir [12,18,19].

Takayasu arteritinde asandan aort tutulumunun şiddetli olduğu vakalarda, femoral arter kanülas-yonu ve proksimal anastomozların aortaya yamanmış dakron veya otolog perikard yamasına yapılması önerilmektedir [20,21].Ayrıca vakaların bir kısmında subklavia arterlerinhin tutulumu sebebiyle internal mammaria arterlerinin kullanımı müsaitü olmamakta,hatta tavsiye edilmemektedir [22].Safen venin hastalıktan ektilenmemesine rağmen, bypass grefti olarak yetersizliğe düşme ihtimali, diğer sebeplerden ötürü kullanımını gerektiren vakalardaki ihtimale göre daha yüksektir [12,20,21].

Takayasu arteritinin koroner arter tutulumunun cerrahi tedavi sonuçları,steroidlerin ameliyat sonrası dönemde kullanıma girmesi ile iyileşme göstermişse de [12] bizce gerçek çözüm hastalık etyolojisini ilgilendiren çalışmalarda yatmaktadır.

Kaynaklar

1) Nasu T, Takayasu's truncoarteritis in Japan: A statistical observation of 76 autopsy cases. Pathol Microbiol 43:140-6,1975.

2) Takayasu M: A case with unusual changes of the central vessels in the retina. Acta Soc Ophtalmol Jpn 12:554-5,1908.

3) Shimizu K, Sano K: Pulseless disease. Rinsho Geka 3:377-96,1948.

4) Frovig AG, Loken AC: Syndrome of obliteration of the arterial branches of the aortic arch due to arteritis. Acta Psychiatr Neurol Scand 26:313-37,1951.

5) Lupi-Herrera E, Sanches-Torres G, Marcushamer J, Mispireta Horwitz S, Espino Vela J, Takayasu’s arteritis: Clinical study of 107 cases. Am Heart J 93:94-103,1977.

6) Report of committee on study of arteritis, Japan Ministry of Education: Clinical and pathological studies of aortitis syndrome. Jpn Heart J 9:76-87,1968.

7) Inokuchi K, Yagi H, Nakamura M, Torii S: A case of pulseless disease and angina pectoris. Kokyu To Junkan 9.447-50,1961.

8) Amano J, Suzuki A: Coronary artery involvement in Takayasu's arteritis. J Thorac Cardiovasc Surg 102:554-60,1991.

9) Thomas D, Duborg O, Bletry O et al: L'atteinte coronarienne dans la maladie de Takayasu. A propos de 3 cas dant 2 operes et revue de la litterature. Arch Mal Coeur 77:386-96,1984.

10) Abe M: Aortitis syndrome and myocardial infarction. Shindan to Chiryo 1873-5,1986.

11) Sciagra R, Tebbe U, Rahlf G, Neuhaus KL, Kreuzer H: Fatal outcome of aortocoronary bypass grafting in a 62-year-old man with unsuspected coronary arteritis. Clin Cardiol 9:583-6,1986.

12) Ohara K, Kasewaga T, Ando T et al: Surgical treatment for coronary artery disease associated with aortitis syndrome. Kyobu Geka 39:423-8,1986.

13) Saito Y, Hirota K, Ito I et al: Clinical and pathological studies of five autopsied cases of aortitis syndrome. Jpn Heart J 13:107-17,1972.

14) Rose AG, Sinclair-Smith CC, Takayasu's arteritis: A study of 16 autopsy cases. Arch Pathol Lab Med 104:231-7,1980.

15) Hall S, Barr W, Lie JT, Stanson AW, Kazmier FJ, Hunder GG, Takayasu arteritis: A study of 32 North American patients. Medicine 64:89-99,1985.

16) Nagaoka H, Innami R, Yagi K, Sato Y: A case of unstable angina caused by coronary arterial narrowing in aortitis syndrome: Treatment with aortocoronary bypass graft. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 85:1586-90,1984.

17) Fujiwara T, Doko S, Motohiro K et al: A case of aortitis syndrome with bilateral coronary ostial stenosis treated by transaortic endarterectomy. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 30:1179-84,1982.

18) Maeda H, Sakakibara K, Okamura K, Ijima H, Mitsui T, Hori G: Surgical management for arterial lesions of aortitis, except for cervical lesions. Nippon Shinzo Kekkan Geka Gakkai Zasshi 17:50-2,1987.

19) Earner H, Reese J, Standeven J, et al: Left coronary ostial stenosis: Comparison with left main coronary artery stenosis. Ann Thorac Surg 47:293-6,1989.

20) Robincsek F, Rubenstein RB: Calcification and thickening of the aortic wall complicating aortocoronary grafting: A technical modification. Ann Thorac Surg 29:84-5,1978.

21) Ott DA, Cooley DA: The difficult proximal coronary anastomisis. Bull Tex Heart Inst 6:55-8,1979.

22) Ohteki H, Ito T, Watanabe Y, Minato N, Sakurai J, Natsuaki M: Surgical treatment and problems of aortitis syndrome associated with cardiac lesions. Nippon Shinzo Kekkan Geka Gakkai Zasshi 17:53-5,1987.