Bulgular

Dört hasta hariç tüm hastalarımızın NYHA fonksiyonel kapasitelerinde iyileşme görüldü (koroner bypasslı grupta p<0.01; romatizmal grupta p<0.01) (Tablo 5).

İzleme süresi içinde hiçbir hastada tromboemboli veya antikoagulan ilaca bağlı kanama görülmedi.

Koroner bypass yapılmış olan gruptaki hastaların ekokardiografik kontrollerinde; 3 hastada birinci derece, bir hastada da ikinci derece mitral yetmezliği saptandı. Diğer gruptaki hastaların postoperatif incelemelerinde ise 5 hastada birinci derece, 3 hastada ikinci derece ve bir hastada da korda rüptürüne bağlı olarak dördüncü derece mitral yetmezliği ortaya çıkmıştır (Grup A-grup B p=0.21).

Postoperatif ekokardiografik incelemelerde kapak ve altı yapılarda bazı degenerasyonlar da göze çarpmıştır. İskemik kökenli olan Grup A’da degeneratif değişiklikler görülmemiş fakat B grubundaki hastalarda 3 vakada leaflet kalınlaşması, 2 vakada kapak hareketi amplitüdünde azalma ve subvalvar aparatta fibrosis, 2 vakada da kalsifik alanlarda artma görülmüştür (romatizmal grup – iskemik grup p<0.01).

Tartışma

Genel inanışın aksine kapak onarımlarında operasyon süresi replasmanlara göre uzamamaktadır. Kapak bozukluklarında iyi bir onarım içim tam bir değerlendirme ve doğru karar verme gereklidir. Valvuler lezyonlarda ekokardiografi gerekli ve yeterli olmaktadır [6]. İlave koroner lezyonlar olduğunda ise angiografi istenmektedir. Yine de tam ve doğru bir değerlendirme ve uygun onarım yönteminin seçilmesine karar verilmesi operasyon sırasında inceleme ile yapılabilmektedir. Subvalvar alanda aşırı fibroz ve kalsifikasyon onarım için kontrendikasyon oluşturmakta ve bu vakalarda replasmanın seçilmesi gerekli olmaktadır [1]. Geç dönemde yapılan reoperasyonlar mortaliteyi artırdığı için dikkatli bir inceleme ve onarım tekniğinde aşırı hassasiyet gösterilmelidir. Yine de tüm özenin gösterilmesine rağmen bazen onarılan kapakta bozulmalar olabilmekte ve replasman kaçınılmaz olmaktadır [7].

Onarım yöntemlerinin replasmana tercih edilmesine etken olan faktörler; protez kapağa oranla orifis alanının daha fazla olması, valvular aparatusun korunması [8]; daha iyi postoperatif ventrikul fonksiyonu sağlanması [9,10,11,12]; protez kapağa göre daha düşük mortalite oranları elde edilmesi [13,14] ve antikoagulan ilaç kullanılmasının gerekmemesidir [15,16].

Sol ventrikul fonksiyonunun korunması için Wooler, Kay, Reed komissurlere dikiş koyarak annuloplastiler yapmışlardır. Vakalarımızda mitral posteromedial komissurde 2/0 dikiş ile büzme yapılarak annulusun küçültülmesi yöntemi tercih edilmiştir. Üç hastamızda (%15) onarım daha sonra yeterli olmadığı için postoperatif dönemde reoperasyon gerekti ve kapak replasmanı yapıldı. Reoperasyon endikasyonu etyolojideki patoloji dolayısıyla ortaya çıkan kapak disfonksiyonuna bağlı olarak değişmektedir. Reoperasyon için hastane mortalitemiz %0’dır. Replasman sonrası survi de kapak onarımı gerektiren etyolojiye göre değişmektedir [17].

Çalışmamız orta dönem sonuçları içerdiği için kapaktaki kalsifik degenerasyonlar için herhangi bir yorumda bulunmak imkanı yoktur. Mitral kapak onarımından sonra erken ve orta dönemdeki sonuçlar koroner iskemili hastalarda romatizmal kökenli hastalara göre daha iyi olmaktadır. Postoperatif orta veya ciddi mitral yetmezliği romatizmal etyolojili hastalarda iskemik etyolojili hastalara göre daha çok oranda ortaya çıkmıştır. Reoperasyonu artıran sebepler olarak protez ringin kullanılmamış olması ve romatizmal prosesin ilerliyor olması gösterebilir.

Sonuçlar

Kaynaklar

1) Lessana A., Carbone C., Romans M. Mitral valve repair results and the decision making process in reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 622-30.

2) Reul R.M., Cohn L.H. mitral valve reconstruction for mitral insufficiency. Prog Cardiovasc Dis. 1997; 39 (6): 567-99.

3) Soyer R., Bouchart F., Bessou J.P. Mitral valve reconstruciton: Long term results of 120 cases. Cardiovasc Surg. 1996 4 (6): 813-9.

4) Sand M., Naftel D.C., Blackstone E.H. A comparison o repair and replacement for mitral valve incompetence. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 208-19.

5) Fucci C., Ferrai M., LaCanna G. Repair in rehumatic mitral valve insufficiency. G Ital Cardiol. 1997; 27 (6): 544-8.

6) Lee E.M., Shapiro L.M., Wells F.C. Echocardiography in mitral valve repair for mitral regurgitation. J Heart Valve Dis. 1997; 6(3): 228-33.

7) Gometza B., Halees Z., Shahid M. Surgery for rheumatic mitral regurgitation in patients below twenty years of age. J Heart Valve Dis. 1996; 5 (3): 294-301.

8) Goor D.A., Mohr R., Lavee J. Et al. Preservation of the posterior leaflet during mechanical valve replacement for ischemic mitral regurgitation and complete myocardial revascularisation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988; 96: 253-60.

9) Hansen D.E., Sarris G.E., Niczyporuk M.A. et al. Physiologic role of the mitral apparatus in left ventricular mechanics, contraction synergy and global systolic performance. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 97: 521-33.

10) VanRijk-Zwikker G.L., Schipperheyn J.J., Huymans H.A. Influence of mitral valve prosthesis or rigid mitral ring on left ventricular pump function. Circulation 1989; 80 (suppl I); 1-7.

11) Saatvedt K., Haarverstad R., Karevold A. Mitral valve plasty. Tidsskr Nor Lageforen (Norwegian) 1996; 116 (16): 1874-6.

12) Nakano M., kurosawa H. Okuyama H. Mitral valve remodeling using valvuloplasty, chordoplasty and ring annuloplasty. J Cardiol. 1997; 29 Suppl 2: 51-6.

13) El Issa-A. Mitral valve replacement. Short term results. Ann Cardiol Angeiol Paris. 1996; 45(7): 377-82.

14) Grossy E.A., Galloway A.C., Miller J.S. Valve repair versus replacement for mitral insufficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998; 115(2): 389-94.

15) Alvarez J.M., Deal C.W., Loveridge K. Repairing the degenerative mitral valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112(2): 238-47.

16) Sousa-Uva M., Raffoul R., Belli E. Initial results of mitral valvuloplasty. Arch Mal Coeur Vaiss. 1997;90 (6). 789-95.

17) Jones EL. Mitral valve replacement. J Card Surg 1994; 9: 218-21.