Özet

Background:

Swan-Ganz catheterization is an important technique for monitoring perioperative and postoperative cardiac pressures during open-heart surgery. However, although it’s a rare condition, resistance may be encountered while removing the catheter postoperatively and it could only be taken out surgically.

Methods:

Between May 1988 and February 2000 we observed Swan-Ganz catheter entrapment complication in 10 cases subjected to open-heart surgery. All the cases had valve replacement. Five cases were male, while five of them were female. During this period, we performed open-heart surgery on 15.244 patients with utilization of Swan-Ganz catheter. Thus, overall prevalence of catheter entrapment was 0.065%.

Results:

Swan-Ganz catheter was retained in vena cava cannulation suture in 4 cases, in right atriotomy in 3 cases, in left atriotomy suture in one case and it was looped around right ventricular papillary muscle in one case. In the last case it was looped around chordae tendinea between tricuspid valve conal papillary muscle and septal leaflet. Although cardiopulmonary bypass equipment was prepared, it was not utilized in any of the cases.

Catheter was released and removed by placing a purse-string suture on the vena cava cannulation site in 4 cases, by placing a matrix suture proximal and distal part of the left or right atrial suture line and a purse-string suture on the site of entrapment in 4 cases and by digital palpation from right atrial appendage in two cases. All patients were taken to the intensive care unit postoperatively and to the wards next day without any problem.

Conclusions:

In open-heart surgery one should be cautious about not the leave Swan-Ganz catheter in the suture while closing right or left atriotomy or during venous cannulation and he should ensure that there is not entrapment by moving the catheter after suturing.

Yöntem

Vakaların 5’i erkek iken, 5’i de kadın idi. Tüm vakalara açık kalp cerrahisi uygulanmıştı ve olguların tümü kapak replasmanı idi. Tümünde bikaval venöz kanülasyon kullanılmıştı. Aynı süre içinde Swan-Ganz kateteri kullanılarak yapılan açık kalp cerrahisi ameliyat sayısı 15.244 idi. Böylece Swan-Ganz kateteri çekilme kusuru oranı % 0.065 olarak gerçekleşti.

Telegrafide 2 olguda Swan-Ganz kateterinin sağ ventrikül içinde (Şekil 1), 8 olguda ise sağ atriyumda olduğu ya da düğümlendiği görüldü.

Sağ ventrikül içinde düğümlenen Swan-Ganz kateterinin telegrafideki görünümü.

Tüm olgular resternotomi ile açıldı. Gerekli olabileceği düşüncesiyle kardiyopulmoner baypas için pompa hazır bekletildi, ancak hiçbir vakada kullanılmadı.

Bulgular

Kateterin 4 olguda inferior vena cava, 3 hastada sağ atriyotomi, 1 vakada ise sol atriyotomi dikiş hattı içinde kaldığı; 1 olguda ise papiller adele çevresinde dolandığı [2], bir hastada distal ucun sağ pulmoner arterde olduğu [2], 1 vakada ise sağ ventrikül içinde konal papiller adele ile triküspid kapak septal liflet devamlılığını sağlayan korda tendinealar çevresinde düğümlendiği saptandı. İnferior vena kava dikişi içinde kalan olgularda, önce dikiş yeri çevresine bir kese dikişi kondu, ardından eski dikiş açıldı, Swan-Ganz çekildi ve kese dikişi büzülerek bağlandı. Kateterin atriyotomi dikişi içinde kaldığı hastalarda ise önce palpasyonla tutulum yeri belirlendi, ardından bu yerin proksimal ve distaline birer matres dikiş kondu ve bağlandı. Sonra tutulum yerine bir kese dikişi konarak eski dikiş açıldı. Kateter kurtarıldı ve kese dikişi büzülerek bağlandı. Kateterin papiller adele çevresinde dolandığı bir vakada sağ appendiks sütürü açılarak parmakla palpasyon yöntemiyle düğüm çözüldü ve Swan-Ganz çekildi [2]. Son olguda ise, kateter korda tendinealar çevresinde dolanmıştı. Önce Swan-Ganz’ın distal ve proksimal ucu sağ atriyal apendiksten dışarı alındı. Proksimal kısım kesilerek Swan-

Ganz’ın yukarıda kalan kısmı juguler venden çıkarıldı. Böylece elimizde proksimal ucun kalan kısmı ve distal uç kaldı. İki uç arasındaki bölüm, triküspid kapak anteroseptal komissür altında düğüm yapmış durumda idi. Ardından parmakla palpasyon yöntemiyle düğüm açıldı ve kalan parça da çıkarıldı.

Tüm hastalar sorunsuz olarak postoperatif yoğun bakıma ve ertesi gün de servise alındılar. Ortalama 7. gün taburcu edildiler. Herhangi bir komplikasyon gelişmedi ve hastanede kalış süreleri uzamadı. Hastalarla ilgili bilgiler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Olguların dağılımı

Tartışma

Swan-Ganz kateteri uygulamasında ve sonrasında büyük komplikasyon oranı % 3 iken, bunlarda ölüm oranı % 0.3’tür [5]. Kateter uygulamasının komplikasyonları; hematom, karotis arter ponksiyonu, tromboz, Horner Sendromu, aritmi, iletim bozuklukları, pulmoner arter embolisi ve rüptürü, sepsis [6], pnömotoraks ve kateterin düğümlenmesi ya da sütür içinde kalmasıdır [5]. Swan-Ganz kateteri çekilme kusuru açık kalp cerrahisi sırasında görülen nedir ama ciddi bir komplikasyondur.

Kateter çekilmesi sırasındaki direncin nedeni, direkt akciğer grafisi ile saptanabilir ve tanıda transözofajiyal ekokardiyografiden de yararlanılabilinir [1-7]. Düğümlenme en sık çok esnek-yumuşak olan 5 F kateter ile görülür. Kateterin pulmoner artere geçmediği durumlarda sağ ventrikül içinde aşırı ilerletilmesi ile oluşabilir [8]. Kateter sağ vena jugularis internadan itibaren 60 cm ya da sağ ventriküle girmesinden sonra 15 cm’den fazla ilerletilmemelidir. Kateterin aşırı derecede esnekleştiği durumlarda içinden soğuk su geçirilerek bir miktar sertleşmesi sağlanabilir.

Kateteri çıkarmak için çeşitli cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemler vardır. Seitz ve ark., kateterin sağ atriyumda düğümlendiği ve retorakotomi ile transatriyal olarak çıkarıldığı bir olgu bildirirlerken [4], Petrilli ve ark., sağ atriyumdaki bir düğümlenme vakasında kateterin perkütan transvenöz yolla çıkarılmasını yayınlamışlardır [9].

Schregel, serebrovasküler reaktivitenin araştırıldığı bir köpekte, ölüm sonrası gözlemde pulmoner arter kateterinin triküspid kapak düzeyinde düğümlendiğini bildirmiştir [10].

Lazzam ve ark., kateterin atriyal sütürler içinde kaldığı bir olgu sunmaktadırlar. Ventriküler septal defekt nedeniyle ameliyat edilen bu olguda sağ ventrikül içinde düğümlenen kateteri perkütan transvenöz yolla çıkarmışlardır [1].

Vucins ve ark., vent dikişi içinde kalan bir düğümlenme vakası yayınlamışlardır [11]. Klockgether ise, tek damar koroner arter hastalıklı ve aort kapak yetersizlikli bir olguda ameliyat sonrası dönemde Swan-Ganz’ın çekilememesi sonucu yaptıkları floroskopide intrakardiyak düğümlenme saptamışlar ve retorakotomi ile düğümlenme bölgesine bir kese dikişi koyduktan sonra kateteri çıkarmışlardır [12].

Swan-Ganz kateteri, sağ atriyumun yan ve ön duvarı boyunca uzanır ve atriyal sütürler içinde kalma riski vardır. Block ve ark., bir olguda ucu sağ pulmoner arterde görünen sağ atriyum içinde düğümlenmiş kateterin femoral venden perkütan olarak çıkarıldığını bildirmektedirler [3].

Bizim olgularımızın çoğunda düğümlenme sağ atriyal sütürler içinde görüldü ve tümü cerrahi olarak çıkarıldı. Cerrahi yöntemi tercih etmemizin nedeni, cerrahi olmayan yöntemlerde kateterin çıkarılmaya çalışılırken zorlanılması sonucu sütür hatlarının açılması ya da rüptür oluşma riskidir.

Ameliyat sonrası erken dönemde resternotomiye yolaçan bu komplikasyon, sternal detaşman, cilt-cilt altı yara enfeksiyonu, mediastinit, sepsis gibi komplikasyonlar doğurabilir. Hastaların hospitalizasyon sürelerini uzatabilir. Kendi başına bir komplikasyon gibi görünmese de, yolaçabileceği ilave sorunlar ölüm riskini etkileyebilir.

Sonuç olarak; atriyal sütürlerin tamamlanması sırasında Swan-Ganz kateterinin atriyum içindeki seyri gözönünde bulundurulmalı ve dikişler içinde kalmamasına dikkat edilmelidir. Sütür işlemi bittikten sonra kateter hareket ettirilerek kontrol edilmelidir. Ameliyat süresince kateter superior vena kavaya çekilerek dikişler bitirildikten sonra pulmoner artere ilerletilebilinir. Ayrıca ventrikül fonksiyonu iyi olan elektif vakalarda Swan-Ganz kateterinin uygulanmaması da sorunu baştan çözümlemiş olacaktır.

Kaynaklar

1) Lazzam C, Sanborn TA, Christian F Jr: Ventricular entrapment of a Swan-Ganz catheter: a technique for nonsurgical removal. J Am Coll Cardiol 1989;13: 1422 - 4.

2) Aykaç Z, Canik S, Kanca A: Sağ atriyuma dikilen Swan-Ganz kateteri komplikasyonu. Türk Anest ve Rean Cem Mecmuası 1989;17:78-80.

3) Block PC: Snaring of a Swan-Ganz catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71:917- 9.

4) Seitz W, Kaukemuller J, Frank G. Complications caused by a Swan-Ganz catheter. An inadvertent entrapment in the right atrium during cardiac surgery. Anaesthesist 1989;38:259- 61.

5) Sise MJ, Hollingsworth P, Bumm JE, et al: Complications of the flow-directed pulmonary artery catheter. A prospective analysis in 219 patients. Crit Care Med 1981;9:315- 8.

6) Kopman EA, Sandza JG: Manipulation of the pulmonary artery catheter after placement: Maitenance of sterility. Anesthesiology 1978;48:373- 4.

7) Troianos CA, Stypula RW Jr: Transesophageal echocardiographic diagnosis of pulmonary artery catheter entrapment and coiling. Anestesiology 1993;79:602- 4.

8) Lipp H, O'Donoghae K, Resenekov L: Intracardiac knotting of a flow directed balloon catheter. N Engl J Med 1971;284: 20.

9) Petrilli G, Peranzoni PF, Barbieri E: A nonsurgical technique for removal of a Swan-Ganz catheter entrapped in the right atrium. J Cardiovasc Surg (Torino) 1992;33:251- 2.

10) Schregel W, Linge C, Melis W: Entrapment of a Swan-Ganz catheter in tricuspidal valve. Acta Anaesthesiol Belg 1991;42:117- 9.

11) Vucins EJ, Rusch JR, Grum CM: Vent stitch entrapment of Swan-Ganz catheters during cardiac surgery. Anesth Analg 1984;63:772- 4.

12) Klockgether-Radke A, Rathgeber J, Lange H: Inadvertant intracardiac entrapment of a Swan-Ganz catheter. Anaesthesist 1995;44:116- 8.