Özet

Completion pneumonectomy refers to an operation intent to remove what is left of a lung partially resevted during previous operation. According to current medical literature, it carriesa higher risk of operative mortality and morbidity than does standard pneumonectomy. Over the past 5 years, 18 consecutive patients aged 10 to 50 years underwent completion pneumonectomy. Indications for completion pneumonectomy were second lung cancer in one patient, pulmonary lenfoma in 1 patient, and benign pulmonary disease in the other 16 patients. The mean interval between the first operation and completion pneumonectomy was 4 years. 30 day operative nortality was 11%(two cases). This rate was higher for patients with benign pulmonary disease (12.5%). All patients with postoperative major complications had benign pulmonary disease (especially tuberculosis). These results suggest that completion pneumonectomy can be done with an operative risk similar to the standard pneumonectomy. The bronchial stump should be reinforced by viable intercostal muscle flap to prevent major complications.

İlk başarılı pnömonektominin 1933 yılında Graham Evarts tarafından uygulanmasından günümüze değin pulmoner rezeksiyonlardaki operatif mortalite büyük oranda azalmıştır. Günümüz modern cerrahisinde bu oran lobektoni için %2-5, pnömonektomi için ise %3-10 olarak bildirilmektedir [1,2].Tamamlama pnömonektomisi (completion pnömonektomi) daha önceki bir operasyonla parsiyel olarak rezeke edilen bir akciğerin kalan kısmının çıkarılması operasyonu olarak tanımlanmaktadır.

Günümüz literatüründe bu operasyonun morbidite ve mortalitesinin standart pnömonektomiden yüksek olduğu; özellikle bu durumun benign pulmoner hastalıkıl olgularda çok belirgin olduğu bildirilmektedir [2,3]. Bu çalımada son 5 yıl içerisinde completion pnömonektomi uygulanan 18 olgu endikasyonlar, postoperatif komplikasyon ve sonuçlar açısından retrospektif olarak değerlendirildi.

Yöntem

Heybeliada Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Merkezi’nde 1988-1993 yılları arasında completion pnömonektomi uygulanan 11’i kadın, 7’si erkek toplam 18 olgu ile ilgili kayıtlar retrospektif olarak gözden geçirildi. Operasyon endikasyonlar, uygulanan rezeksiyon tipleri, postoperatif komplikasyonlar ve uzun süreli sağkalım sonuçları incelendi.

Operatif mortalite completion pnömonektomiden sonraki 30 gün içerisinde görülen ölümlere göre saptandı.

Bulgular

Yaşları 10 ila 50 arasında olan olgularda ortalama yaş 29 olarak saptandı. İlk rezeksiyon endikasyonları arasında ekseriyeti 9 olgu ile benign hastalıklı; özellikle akciğer tüberkozlu olgular oluşturmakta idi (Tablo I). İlk rezeksiyonlardan 8’inin lobektomi, 5’inin bilobektomi, 4’ünün lobektomi+linfulektomi ve birinin ise polisegmentektomi olduğu saptandı. İlk operasyon ile completion pnömonektomi arasında geçe süre ortalama 4 yıl idi Bu oran çoğu olguda 2-5 yıl arasında değişmekte idi.

Completion pnömonektomi endikasyonları arasında ekseriyeti 13 olgu ile benign hastalıklı olguların oluşturduğu gözlendi.3 olguda ise koplikasyon cerrahisi olarak completion pnömonektomi uygulandı (Tablo II). Maligniteli olgulardan birine lokal nüks nedeni ile, diğer olguda ise ikinci primer akciğer kanseri nedeni ile completion pnömonektomi yapıldı.

Operasyon sırasında bir olguda gelişen kardiyak arrest dışında perioperatif mortalite ve önemli bir intraoperatif morbidite gözlenmedi. 30 günlük mortalite 2 olgu ile %11 olarak saptandı.

Olgulardan 5’inde bir veya daha fazla major, nonfatal kamplikasyon görüldü. Bunlardan 6’sı bronkoplevral fistül ve ampiem, ikisi ise yara enfeksiyonu idi (Tablo III). 4’ü sağ, ikisi ise sol tarafta gelişen bronkoplevral fistül olgularının tümü tüberkülozlu olgular idi. Bronkoplevral fistül ve ampiyem olgularının tümü tüberkülozlu olgular idi. Bronkoplevral fistülve ampiyem olgularanan 4’üne torkoplasti, ikisine ise myoplasti uygulandı (Resim 1).

Altı ay ile 5 yıl arasında izlenen olgulardan sağ bronkolevral fistül ve ampiyem nedeni ile torakoplasti uygulanan 4 olgu geç dönemde öldü. Bunların ölüm nedenleri üç olguda fistül nüksü, bir olguda ise karşı akciğerde reaktivasyona bağlı solunum yetmezliği idi. Akciğer kanserli bir olguda ikinci yılda karşı akciğer kanserli bir olguda ikinci yılda karşı akciğerde metastas saptandı (Resim 2). Diğer 11 olgu ise sağlıklı olarak izlenmektedir.

Tartışma

Completion pnömonektomi eskiden beri bilinen bir akciğer rezeksiyonu olmasına rağmen, bu konuda günümüze değin yalnızca üç detaylı çalışma bildirilmiş ve konu ile ilgili endikasyonlar ve operasyon sonuçları ortaya konmuştur [2,3,4]. İlk olarak 1988 yılnda Mc Govern ve arkadaşları Mayo Kliniği’de completion pnömonektomi uygulanan 64’ü akciğer kanserli, 20’si pulmoner metastazlı ve 29’u ise benign akciğer hastalıklı toplam 113 olguluk bir seride %28.4’lük bir 5 yıllık sağkalım bildirmişlerdir [3]. Daha sonra 1990 yılında Tokyo Ulusal Kanser Merkezi’nden Oizumu ve arkadaşları son 26 yıl içerisinde completion pnömonektomi uygulanan 29 olguluk bir seride %13.8’lik bir operatif mortalite ve %32.9’lük bir 5 yıllık sağ kalım saptamışlardır [4]. Son olarak ise 1993 yılında Gregoire ve arkadaşları completion pnömonektomi uygulanan 60 olguluk bir seride genel olarak %10’luk bir operatif mortalite ve %48’lik bir 5 yıllık sağkalım bildirmişlerdir [2].

Completion pnömonektomi endikasyonları olarak ikinci primer akciğer kanserlerini, lokal olarak nüks eden tümörleri, pulmoner metastazları, postoperatif komplikasyonların tedavisi veya tekrarlayan benign enflamatuar akciğer hastalıklarını sayabiliriz [2,5].

Operatif mortalite completion pnömonektomiler için genel olarak ortalama %10 olmasına rağmen bazı serilerde bu oran benign pulmoner hastalıklı olgular için olgular için oldukça yüksek olarak bulunmuştur (TabloIV). Benign pulmoner hastalıklı olgularda completion pulmoner hastalıklı olgularda completion pnömonektominin operatif mortalitesi Mc Govern ve arkadaşlarının serisinde %27.6 olarak bildirilirken,bu oran Gregoire ve arkadaşlarının serisinde ise %5.3 olarak saptan-mıştır [2,3].

Serimizdeki 16 olguluk benign hastalıklı grupta ise bu oran %12.5 olarak bulundu. Operatif mortaliteler arasındaki bu farklılığın hasta seçine bağlı olduğu söylenebilir. Özellikle daha önce radyoterapi görmüş veya tüberküloza bağlı harbolmuş akciğer olgularında bu oran yüksek olarak bildirilmektedir [2,3]. Diğer taraftan benign hastalıklı gruptakiolgularda major komplikasyon oranı Mayo Kliniği’nin serisinde %55.2 olarak bildirilirken bu oran Gregoire ve arkadaşlarının serilerinde ise %27 olarak saptanmıştır(2,3). Bizim serimizdeki olgularda da major komplikasyon oranı %38.8 olarak oldukça yüksek bulundu.Uzun süreli sağ kalım açısından bakıldığında completion pnömonektomi uygulanan olgulardan nüks veya ikinci primer akciğer kanseri nedeni ile opere edilenlerde %26-32 oranında 5 yıllık bir sağ kalım bildirilirken, bu oran benign hastalıklı grupta ise %88 olarak saptanmıştır [2,6,7,8,9,10].

Teknik açıdan zor bir operasyon olarak yorumlanan completion pnömonektomide ilk önemli adımın daha önce uygulanmış olan operasyonun detaylı bir şekilde gözden geçirilmesi olduğu bildirilmektedir [2,3]. İlk operasyonda parietal plevranın intakt kaldığı olgularda (özellikle tüberkülozlu ve bronkoplevral fistülü ampiyem olgularında) ekstraplevral yaklaşım ile plöröpnömonektomi uygulanması tavsiye edilmektedir [11]. Damarlar ve bronş çevresindeki inflamatuvar ve fibröz reaksiyonlar nedeni ile damarlara standart rezeksiyonlardaki gibi yaklaşım zordur. Rezeksiyon sırasında vasküler yapıların intraperikardial olarakbağlanması veya retrograd rezeksiyon (ilk olarak bronşun kesilerek vasküler yapılara ulaşıl-ması) intraoperatif mortalite ve morbiditeyi azaltır.

Sonuç olarak şunu söyleyebiliriz ki, completion pnömonektomideki operatif mortalite standart pnö-monektomiden farklı değildir. %30-40 oranındaki major komplikasyonların ekseriyetini oluşturan ampiyem ve bronkoplevral füstül (BPF), ekstrapleral rezeksiyon ve bronş güdüğünün proflaktik adale flebi ile revaskülarizasyonu sonucu önemli oranda azalmaktadır.

Kaynaklar

1) Shields TW: Pulmonary Resections. Shields TW, General Thoracic Surgery, Philadelphia / London, Lea & Febiger p. 363,1989.

2) Gregorie J, Deslauriers J, Guojin L, Rouleau J: Indications, risks and results of completion pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 105:918-24,1993.

3) Mc Govern EM, Trastek VF, Pairolero PC, Payne WS: Completion Pneumonectomy: Indications, complications and results. Ann Thorac Surg, 46:141-146,1988.

4) Oizumi H, Naruke T, Watanabe H, et al: Completion pneumonectomy, a review of 29 cases. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 38:72-7,1990 (in Japane-se).

5) Deslauriers J: Indications for completion pneumonectomy. Ann Thorac Surg, 46:133,1988.

6) Neptune WB, Woods FM, Overholt RH: Reoperation for bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg, 52:342-50,1966.

7) Mathisen DJ, Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF: Survival following resection for second and third primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 88:502-10,1984.

8) Nielsen OS, Boas J, Bertelsen S: Reoperation for recurrent bronchogenic carcinoma. Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 18: 249-50,1984.

9) Dartevelle P, Khalife J: Surgical approach to local recurrence and second primer lesion. Delarue NC, Eschapasse H: International Trends in General Thoracic Surgery, Vol 1, Philadelphia, WB Saunders p.156,1985.

10) Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF, Meng RL: Survical following resection for second primary bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg, 82:658-668,1981.

11) Scannell JG: Pulmonary esections: Anatomy and techniques. Baue AA, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS: Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 1, USA, Prentice-hall International Inc p. 109,1991,