Özet

Uzun süre hava kaçağıyla seyreden ya da tekrarlayan spontan pnömotorakslar kimyasal plörodezis ile uzun yıllardır tedavi edilmektedir [1,2,3]. İlk kez 1906’da Spengler[4] tarafından gümüş nitrat ile plörodezis yapılmış bunu klasik plörodezis ajanları (quinacrine, tetracycline, talk nitrojen mustard) izlemiştir [1,2,5,6,7].

Bu gün ise plevral effüzyonlarda başarı ile kullanılan Corynebacterium parvum’un (CBP) (Koparvax,Wellcome Labratories, İngiltere) inaktif suşu, diğer kimyasal ajanlara karşın daha az yan etkilerinin oluşu nedeniyle pnömotoraksların tedavisine girmiştir [8]. Bu çalışmamızda, spontan pnömotoraks nedeniyle kliniğimizde müracat eden 13 hastaya uyguladığımız CBP plöredezisi (CBPP)’nin sonuçlarını sunmak istiyoruz.

Yöntem

Kliniğimizde aşağıdaki endikasyonlarda CBP uygulaması protokolü izlenmiştir. Buna göre 58 hasta içinde CPB uygulanan 13 hastanın etyolojilerine göre dağılımı ve uygulama endikasyonları tablo I ve tablo II’de gösterilmektedir.

Plörodezis için akciğerlerin sualtı drenajında iken tam ekspansiyonu şartı aranılmıştır. Olgulara 10cc % 1’lik lignocain solüsyonu dren aracılığıyla toraks içerisine verildikten 30 dakika sonra 7 mg. CBP 30 cc izotonik NaCI içinde ve infüzyon şeklinde toraksa uygulanmıştır. Bu işlem sırasında hastalar kontrlateral dekübitus şeklinde yatırılmış, dren hortumuna ters U şeklinde loop yaptırılarak kaçak havasının çıkabildiği maksimum yüseklikte durması sağlanılmış, böylece pnx’den korunurken ilacın drenajı önlenmiştir [1]. Dört saat süreyle bu pozisyon korunmuş, bu sırada hastaya basit dönme hareketleri yaptırılmıştır.

Etyolojilerinde tüberküloz düşünülen ve evvelce antitürbeküloz tedavi gören hastalar pnömo-toraks takibi sırasında INH ve Rifampisin’den oluşan ikili tedavi başlanılmış, tedavi altında olanların ise tedavilerine devam edilmiştir.

Tüberkülozlu ve KOAH’lı hastalara, hava kaçaklarının devamı halinde,kapalı sualtı drenajının beşinci gününde CBP uygulanmış, cevabın yetersizliği durumunda ikinci bir plörodezis için yedi gün süre yeterli bulunmuştur. Spontan pnx’li hastalarda hava kaçağının devamı halinde beşinci gün plöredezis uygulanmıştır.

Bulgular

Muhtemelen tüberküloz kavite rüptürü sonucu gelişen dört, spontan pnx’li yedi hastadan plöredezislerinde başarılı sonuçlar alınmıştır. On üç hastada da yan etkiye rastlanılmamıştır.

Olguların Yaş, Cins, Etyoloji ve Endikasyonlarına Göre Dağılımı

CBP Uygulama Endikasyonları

Tartışma

Kimyasal plöredezis amacıyla kullanılan ajanlardan tetrasiklin uygulamasının oldukça ağrılı olduğu [3], talkplöredezisininise plevral kalınlaşmaya, yaygın fibrozise ve akciğer fonksiyonlarında kısıtlanmaya yol açtığı bildirilmektedir [9]. Cerrahi plöredezisin etkili bir yöntem olması dışında genel anesteziyi gerektirmesi ve belirli bir morbidite ve mortalite riski taşıması dolayısıyla oldukça invaziv bir yöntemdir.

Kullanılan kimyasal ajanların çoğunun uygulama zorlukları yanında ateş, döküntü, bulantı, kusma, halüsinasyon, hipotansiyon ve baş ağrısı gibi yan etkileri tarif edilmektedir [3,10,11].

Klinik uygulama kolaylığı yanında yan etkilerinin az oluşu nedeniyle Corynebacterium parvum uyguladığımız onüç olguluk seride yan ektiye rastlanılmamıştır. Bir olguda ise iki ay sonra nüks görülmüş, bunu da plöredezisin yetersizliğinden ziyade yaygın büllöz amfizemin potansiyel riskine bağlanmaktayız.

Literatürdeki nüks oranlarını inceleyecek olursak sadece drenj uygulanan protokolde De Vires ve Wolfe’da [12] %32, Granke ve ark.’da [13] % 22.4 oranında nükse rastlanılmıştır Bu, oldukça yüksek nüks oranları, pnx tedavisinde plöredezisin gerekliliğini düşündürmektedir. Kimyasal plöredezis çalışmalarında ise tetrasiklin grubunda Tanaka [15] %18.8 oranında nüks saptarken Janzing [3] quinacrin çalışmasında %4 oranında nükse rastlanmıştır. Fakat quinacrin,en fazla yan etkiye sahip ajanlardan birisi olarak gösterilmektedir [3].

Çalışma grubumuzda nüks oranı %7.7’dir. Olgu grubunun küçük olmasına rağmen herhangi bir yan etkiye rastlanılmamıştır. Yaptığımız çalışmalar sonucunda Corynebacterium parvum (Koparvax) plörodezisinin kolay uygulanabilir, etkili ve yan etkileri az bir kimyasal ajan olduğu kanısına varılmıstır.

Kaynaklar

1) Almass GH, Haasler GB: Chemical pleurodesis in the presence of persistent air leak. An Thorac Surg, 47:786-787,1989.

2) Wied U, Halkier E, Madsen KH, Plucnar B, Rasmussen E, Sparup J: Tetracycline versus silver nitrate plcurodcsis in spontaneus pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg, 86:591-593,1983.

3) Jantzing HM, Derom A, Derom E, Eeckhout C, Derom F, Rossel MT: Intrapleural quinacrine instillation for recurrent pneumothorax or persistent air leak. Ann Thorac Surg, 55:368-371,1993.

4) De Meester TR, Lafontaine E: The pleura. in Sabiston DC, Spencer FC (Eds). Surgery of the Chest. 5th ed. Philadelphia. WB Saunders Company pp:444 497,1990.

5) Macoviak JA, Stephenson LW, Ochs R, Edmunds LH: Tetracyline pleurodesis during active pulmonary-pleural air leak for prevention of recurrent pneumothorax. Chest, 81:78-81,1982.

6) Rubinson RM, Bolooki H: Intrapleural tetracycline for control of malignant pleural effusion: A preliminary report. South Med J, 65:847-849, 1972.

7) Chechai V: Tetracycline Pleurodesis for Persistent Air Loak (correspondance). Ann Thorac Surg, 49:166-170,1990.

8) Konya T, Uçan ES, Akkoçlu A, Oto Ö, Cimrin HA: Corynebacterium Parvum'un (Koparwax) malign plörözili ve pnömotorakslı olgularda plörodezis etkinliği. Solunum Hastalıkları, l (2):3-ll, 1990.

9) Lange P, Mortensen J, Groth S: Lung function 22-35 years after treatment of idiopathic spontaneous pneumothorax with talc poudrage or simple drainage. Thorax, 43:559-561,1989.

10) Borda I, Krant M: Convulsions following intrapleural administration of quinacrine hydrochloride. JAMA, 201:173-174,1967.

11) De Vries WC, Wolfe WG: The management of spontaneous pneumothorax and bullous emphysema. Surg Clin North Am, 60:851-866,1980.

12) Granke K, Fischer CR, Gago O, Morris JD, Prager RL: The efficacy and timing of operative intervention for spontaneous pneumothorax. Ann Thorax Surg, 42:540-542,1986.

13) Tanaka F, Itoh M, Esaki H, Isobe J, Ueno Y, Inoue R: Sccondary Spontaneous Pneumothorax. Ann Thorac Surg, 55:372-376,1993.