Özet

Surgical treatment of tuberculosis is a routin procedure in this country. Bronchopleural fistulas are seen more commonly than avarage fistula rates in these cases. Thus, treatment of the complication is of great importance. Transsternal transpericardial closure of the fistula become a popular technique recently. We performed the technique in a case who had pneumonectomy becasue of tuberculosis. We also reviewed other surgical techniques for bronchopleural fistula closure.

Bronkoplevral fistül tüm akciğer rezeksiyonlarından sonra görülen ve nadiren mortaliteye sebep olmakla birlikte tedavisinin oldukça zor ve uzun olduğu bir komplikasyondur. Özellikle pnomonektomiden sonra gelişen fistüllerde; fistülün tamiri, infeksiyonun sistemik etkileri yanı sıra karşı akciğere yayılma riski taşıdığından ve ampiyem tedavisinin ancak fistül kapatıldıktan sonra yapılabilmesi nedeniyle enerjik bir tedavi gerektirmektedir. Özellikle aktif tüberküloz, rezeksiyonlardan sonra fistül oluşmasını etkileyen önemli bir faktördür [1]. Yurdumuzda hastalığın yaygınlığına bağlı olarak bu olgularda yapılan girişim sayısı da fazladır. Bu nedenle brokoplevral fistül gelişen olguların tedavisi, yurdumuzda batı literatüründe gördüğümüzden daha büyük önem taşımaktadır. Bu yazıda Yedikule Göğüs Cerrahi Merkezi’nde tüberküloz nedeniyle 2 aşamada pnömonektomi yapılmış, gelişen fistülü son yıllarda yaygın olarak kullanılan transsternal transperikardial girişimle (Şekil 1) kapatılmış bir olgu takdim edildi ve bu olgularda uygulanabilecek tedavi yöntemleri tartışıldı.

Kaviter akciğer tüberkülozu tanısı konulan 34 yaşındaki erkek hastaya, antitüberküloz tedaviye rağmen radyolojik iyileşme görülmemesi ve balgamda aside dirençli bakteri görülmeye devam etmesi nedeniyle 1989 yılında sağ üst lobektomi yapıldı. Patolojik inceleme sonucu kaviter akciğer tüberklozu olarak bildirildi. Postoperatif rutin kontrollar sırasında balgamda yeniden aside dirençli bakteri görülmesi üzerine hasta tekrar internete edildi. Bu dönemde massif hemoptizisi olan hastaya acilen retorakotomi yapıldı ve rezeksiyon pnomonektomiye tamamlandı.

Postoperatif erken dönem sorunsuz geçti. 14. gün bol ve pürülan balgam çıkarma yakınması başladı. Ponksiyon materyalinde direk boyamada bakteri görülünce postpnomonektomik ampiyem ve bronkoplevral fistül tanısı koyuldu. Toraks drenajı yapıldı ve uygun antibioterapiye başlandı. Drenajın yeterli olmaması üzerine 3. ayda torakostomi yapıldı. Aynı dönemde yapılan bronkoskopi de bronş güdüğünün sağ ana broş distalinde oluşturduğu, sutur hattı boyunca çok sayıda minor fistüllerin olduğu saptandı. Postoperatif 5. ayda tekrar torakotomi yapıldı. İleri derecede fibröz doku gelişmesi nedeniyle bronş güdüğü tam olarak prepare edilemedi. Buna rağmen M. Latissimus Dorsi’den alınan vaskülarize bir kas demeti güdük üzerine suture edildi. Ancak fistülün kapanmadığı görüldü.

Pnomonektominin 9. ayında hasataya median stenotomi yapıldı. Mediastindeki ileri derecede sağ deviasyona ve yapışıklıklara rağmen V. Cava Superior ve Aort arasından sağ A. Pulmonalis proksimaline ulaşıldı. Proksimal uç vasküler stapler (TA 30V, Auto Suture ) ile kapatıldı, distal uç bağlandı (Resim 1) (Şekil2).Böylelikle sağ ana bronş proksimaline ulaşmak için yeterli alan sağlandı. Sağ ana broş proksimal ve distalinden broş stapleri (TA 55, 4.8 mm. Auto Suture) ile kapatıldı ve kesildi( Resim 2).

Tartışma

Pnomonektomiden sonra gelişen bronkoplevral fistül tüm çabalara rağmen monbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır.Cerrahi tekniklerdeki ilerlemeye, kullanılan sutur materyallerindeki gelişmelere rağmen bu oran % 5 olarak bildirilmektedir [2]. Özellikle aktif tüberkülozu olan olgularda bu oran daha da yüksektir [1]. Yurdumuzda da tüberküloz cerrahisi yaygın olarak yapılmaktadır ve gelişen fistüllerin tedavisi önemli bir sorundur.

Bu olguların tedavisinde Clagett, torakostomi ve lokal infeksiyon mücadelesi ile özellikle küçük fistüllerin kapanabildiğini bildirmiştir [3]. 80’li yıllarda bronkoskopik girişim ile fistülün direk olarak koterize edilmesi veya fibrin yapıştırıcılar uygulaması ile iyi sonuçlar alınmıştır [4,5]. Bu girişimler daha önce major bir operasyon geçirmiş olgular için uygun olmakla birlikte geniş veya birden fazla fistül olan olgularda yetersiz kalmaktadır.

Uygulanan direk cerrahi girişimlerin en eskisi total torakoplastidir [6]. Ancak torakoplasti uzun dönemde karşı akciğer kapasitesini % 25 azalttığı ve daha önemlisi bedensel bir deformite oluşturduğu için günümüzde çok seçilmiş olgularda uygulanmalıdır [6,7]. Perelman bu olgularda özellikle sol pnomonektomiden sonra gelişen fistüllerde sağ torakotomi ile sol ana broş proksimaline ulaşarak fistülün kapatılabildiğini iddia etmiştir [8]. Bu girişimde gelişecek bir komplikasyon mortal olabileceği gibi sağ akciğerin sürekli ekspanse durumda olması gerektiği için girişim, olağan bir girişimden daha zor olacaktır. Günümüzde pnomonektomiden sonra gelişen bronkoplevral fistüllerin tedavisinde en çok kullanılan tekniklerden biri Pairolero’nun önerdiği güdüğün retorakotomi ile tekrar prepare edilerek daha kısaltılması ve ekstratorasik kaslardan alınan vasülarize bir demetle kuvvetlendirilmesidir [9]. Bu tekniğin en büyük avantajı transpoze edilen kas demetinin büyüklüğüne bağlı olarak kavite küçültülebilir ve hatta tamamen kapatılabilir. Ancak daha önce girişimde bulunulmuş, kronik infeksiyonu olan bir bölgede güdüğü opere etmek teknik açıdan çok zordur. Olgumuzda bronş güdüğü ile pulmoner arter ilişkisi tam olarak saptanmadığı için girişim yazarın önerdiği yönteme uygun olarak yapılamadı.

1960 yılında Padhi ve Lynn ilk olarak transperikardial girişimle fistül kapadıklarını bildirdiler[10]. Sonraki yıllarda Sovyetler Birliği’nde bu yöntem yaygın olarak kullanıldı. Bogush ve arkadaşları 63 olguluk bir seride 8 başarısız sonuç bildirdiler [11].Teknik 80’li yıllarda batıda popüler oldu. Ginsberg 1989 yılında 13 olguluk bir seri bildirdi ve bu seride 3 başarısız olgu vardı [12]. Bu olguların birinde ana bronş stapler ile kapatılmış kesilmeden bırakılmıştı. Bu nedenle olgumuzda distal ve proksimal uç stapler ile kapatıldıktan sonra kesildi.

Transsternal transperikardial girişim en büyük dezavantajı infekte kaviteye bir girişim yapılma-masıdır. Olgumuzda fistül operasyonun yaklaşık 2. yılında ve kapalı durumdadır. Ancak distal bronş mukozası sekresyon devam ettiği için stoma kapatılamadı. Bu komplikasyonu önlemek için Ginsberg mukozanın preoperatif veya peroperatif olarak laser veya koter ile devitalize edilmesini önermektidir [12].

Daha önceki pnomonektomiye bağlı gelişen mediastinal kayma transsternal tarnsperikardial girişimi rutin uygulamalara oranla daha zorlaştırmakla birlikte, seçilmiş olgularda seçenek bir girişim olarak uygulanabilecek, özellikle fistül kapatılmasında oldukça etkili bir cerrahi yöntemdir.

Kaynaklar

1) Hankis JR, Miller JE, Satterfield JR, Mc Laughlin JS: Bronchopleural fistula. Thirteen-year experience with 77 cases. J thorac Cardiovasc Surg 76:55,1978.

2) Hakim M, Milstein BB: Role of automatic staplers in the etiology broncpleural fistula. Thorax 40:27,1985.

3) Clagett OT, Geraci JE: A procedure for the management of post-pneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 45:141,1963.

4) Hier-Madsen K, Schulz ES, Miller-Pedersen V, Halkier E: Management of bronchopleural fistula following pneumonectomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 18:263,1984.

5) Torre M, Chiesa G, Ravini M, Vercelloni M, Belloni PA: Endoscopic gluing of bronchopleural fistula. Ann Thorac Surg 43:295,1987.

6) Gaenser EA, Strider JW: Progressive changes in pulmonary function after pneumonectomy: The influence of thoracoplasty, pnemumotharax, oleothorax, plastic sponge plombage on the side of pneumonectomy. Shields TW, General Thoracic Surgery, Philadelphia/London, Lea and Febriger p 402, 1989.

7) Langston UT, Thoracoplasty: The how and the why. Ann Thorac Surg 52:1351,1991.

8) Perelman MI, Rymko LP, Ambatiello GP: Bronchopleural fistula: Surgery after pneumonectomy. Grillo H, Eschapasse H, eds. International Trends in Thoracic Surgery, Vol 2. Philadelphia, WB Saunders p 407,1987.

9) Pairolero P, Arnold PG: Bronchopleural fistula. Treatment by transposition of pectoralis major muscle. J Thorac Cardiovasc Surg 79:142,1980.

10) Padhi RK, Lynn RB: The management of bronchopleural fistulas. J Thorac Cardiovasc Surg 39:385,1960.

11) Bogush RK, Travin AA, Semenendo JL: Transpericardial operationen und den hauptbronchian und langengefussen. Stuttgart: Hoppokrates-Verlag, 1971.

12) Ginsberg RJ, Griffith P, Cooper JD, Spratt E, Deslauriers J, Goldberg M, Henderson RD, Jones D: Closure of chronic postpneumonectomy bronchopleural fistula using the transsternal transpericardial approch. Ann Thorac Surg 47:231, 1989.